溶血性贫血好治吗 2003年英国血液学会血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南
血栓性血小板削减性紫癜（TTP）最早由Moschowitz 在1924年描绘，多年来经典的五联征一向作为其确诊特征。但是，其他几个综合征如溶血性尿毒症综合征（HUS）、子痫（eclampsia）、HELLP综合征（溶血、肝功用目标升高、血小板削减）也有相似临床特征。因而以为尽管这些疾病的病理生理特征有所不同，但在临床体现上有必定的彼此堆叠性。最近跟着对新的von Willebrand 因子（VWF）-金属蛋白酶活性特征的知道（Furlan et al, 1996; Tsai, 1996），以及该因子在某些微血管性溶血疾病中缺少或有按捺因子存在（Furlan et al, 1997, 1998; Tsai & Lian, 1998），使不同患者的发病机制愈加简单清晰，并或许更迅速地得到适宜的医治。但是，还存在相当多的问题，如缺少合理规划的随机临床实验，临床材料未分类和办理。其间部分原因在于患者就诊较涣散，首诊医生包含血液学、产科、神经科医生和感染性疾病医生。这个攻略的意图在于拟定出该疾病的不同临床分型、公认的确诊规范和可供挑选的严厉的医治计划。众所周知，现在还缺少很好的研究成果来支撑拟定一些规范的计划。
血栓性血小板削减性紫癜（TTP）
TTP的发病稀有，发病率3.7/百万人（Torok et al, 1995）。TTP的及时确诊和处理至关重要，前期阶段医治的延误对疾病预后存在负面影响（Pereira et al, 1995）。
确诊和临床特征
TTP是一种临床确诊。其特征为经典的五联征，即血小板削减、微血管性溶血性贫血（MAHA）、复杂多变的神经系统症状、肾脏危害和发热。常常起病阴险。神经系统症状体现多样，包含头痛、举动反常、一过性脑缺血发作（TIAs）、癫痫和昏倒。昏倒的呈现提示预后不良（Pereira et al, 1995; Sarode et al, 1997）。其他症状还有胃肠缺血（体现为腹痛），浆液性视网膜剥离也以为与TTP有关。但是约有35% TTP患者不呈现神经症状或体征（Rock et al, 1991）。而HUS的三联征也包含急性肾功用不全、MAHA和血小板削减，因而会构成确诊不清晰。别的，发热和肾功用危害只存在于小部分患者中（Rock et al, 1991, 1998），因而临床上呈现不明原因的MAHA和血小板削减时也可确诊为TTP。
临床分型
TTP能够有许多不同的临床体现，临床亚型的不同或许会对疾病处理发生影响。
发病机制
TTP发病机制中最首要的安排学反常是血小板微血管血栓的构成，且首要影响肾脏和脑血液循环，这决议了其临床体现。领先天分TTP患者的富血小板血浆（PRP）遭到剪切压力时，就会发作过度的血小板凝聚（Moake et al, 1994），这一进程由超大VWF多聚体（ULVWF）所介导（Moake et al, 1994; Karpman et al, 1997）， ULVWF并不是循环血浆中的正常成分，相反，ULVWF经蛋白水解后以较小的VWF聚合物方式参加循环。在正常血浆中，VWF除了首要的225 kDa亚单位，还能检测到189, 176和140 kDa的片断（Zimmermanet al, 1986; Tsai et al, 1991）。这是因为老练亚基Tyr-842 和 Met-843残基间的单肽键劈裂所造成的（Dent et al, 1991）。相同的片断可通过活体内存在的一种新的金属蛋白酶的效果下发生（Furlan et al, 1996; Tsai, 1996）。最近现已证明这一蛋白酶归于ADAMTS宗族（含Ⅰ型血小板结合蛋白模体的解聚蛋白和金属蛋白酶）中的新成员即 ADAMTS13 （Fujikawa et al, 2001; Gerritsen et al, 2001; Levy et al, 2001）。这种VWF剪切蛋白酶（VWF－CP）活性的缺少与获得性和先天分TTP有关。到现在为止，一切的原发性TTP都有严峻的蛋白酶缺少，而继发性TTP蛋白酶活性有或许正常（Veyradier et al, 2001）。在一组111例的血栓性微血管病患者中，有66例被确诊为TTP（25例为原发性，41例为继发性），别的有45例确诊为HUS，TTP的蛋白酶缺少实验灵敏性为89%，特异性为91%。以往的报导以为先天分TTP是因为IgG 亚型的按捺性本身抗体所造成的（Furlan et al, 1998; Tsai & Lian, 1998）, 但是在上述病例中，只要14例患者（56%）有蛋白酶按捺剂。而因为某种物质的缺少所造成的的先天分TTP （Furlan et al, 1997, 1998），可延迟到成人发病（Lammle et al, 2001）。一起，硬化病（Mannucci et al, 2001）、尿毒症（Mannucci et al, 2001）、急性感染（Mannucciet al, 2001）、弥漫性血管内凝血（DIC）（Loof et al, 2001） 和恶性肿瘤（Oleksowicz et al, 1999）也都有VWF-CP活性的下降。因而，尽管TTP对VWF-CP检测很灵敏，但VWF-CP活性下降对TTP并无特异性。并且，这种形式不能解说血栓病的解剖学改变。内皮安排是一种异质性安排，受多种因子的调理，包含细胞因子（Drake et al, 1993）、微环境（Aird et al, 1997）和剪切力（White & Fujiwara, 1986）。这些参数任何一种的改变都会影响VWF-CP本身活性或影响VWF对蛋白酶的灵敏性。
实验室指征
TTP的常见特征是严峻的血小板削减，这或许有助于区别TTP与HUS。在一组病例中，TTP患者的血小板计数较HUS患者为低 （18 ×109 / L : 36×109 / L），但是，因为数值规模较宽，两者存在相当程度的堆叠（Veselyet al, 2000）。尽管调查并不共同（Sarode et al, 1997），但严峻的血小板削减症（血小板计数< 20 ×109 / L）一般提示预后不良，死亡率增高（Rocket al, 1998）。血小板削减一般伴有显着的微血管溶血，因而血片查看可见红细胞碎片和多染色性。但在临床症状呈现后的首个24～48小时内外周血血片可见不到破碎细胞。尽管D二聚体、纤维蛋白降解产品略有添加、并可见到凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）（Monteagudo et al, 1991; Sagripanti et al, 1996; Wadaet al, 1998），但惯例凝聚物外观一般正常 （Monteagudo et al, 1991; Sagripanti et al, 1996; Rock et al, 1998）。继发性的DIC或许因为安排长时间缺血所引起，是预后不良的指征。血浆中纤溶酶原激活物的按捺剂（PAI-1）和血栓调理素（Thrombomodulin）水平的增高（Anthony et al, 1998）提示了内皮功用的紊乱。后者也被以为是预后不良的一个指征（Wada et al, 1998）。血浆中VWF 水平一般急速添加（Rock et al, 1998）。反常的VWF多聚体也常见，在86%TTP患者的发病初期或急性期可发现其清晰存在（Moake & McPherson, 1989）。ULVWF多聚体份额为31%，血浆中最大的VWF份额为36%。VWF多聚体散布的急剧改变与临床预后没有显着联络。但在缓解期中，ULVWF多聚体的存在与TTP的间歇性有关（Moake & McPherson, 1989） 。大部分患者肾功用正常，在加拿大单采医治组（Canadian Apheresis Group）中，只要18%的患者呈现肾危害（Shumak et al, 1995）。肝功用查看常常提示不只有胆红素升高并且有转氨酶升高。这是肝缺血的体现。直接抗球蛋白实验成果阴性可扫除Evans综合征。
以显着肾功用危害为特征的TTP患者，不能清晰扫除HUS。存在疑问时，应作出假定性的TTP确诊，并进行血浆单采医治。有时在血小板计数康复后，肾活检有助于疾病的清晰确诊。TTP中，小动脉和毛细血管的血栓症显着。血栓首要由血小板组成，VWF严密上色。与DIC中构成的血栓比较（Asada et al, 1985），纤维蛋白和纤维蛋白原只可见到弱上色。细动脉的动脉瘤或许导致 与肾小球有亲缘保存联络的血管球样结构的构成 （Katoh & Shigematsu, 1999）。当电子显微镜下调查到根本的安排学改变为血管小球和小动脉的纤维蛋白血栓和毛细血管壁内皮基层增厚时，应使用这些特征与HUS进行比较 （Remuzzi &Ruggenenti, 1995）。一旦作出TTP的确诊，就需要考虑发病原因，包含药物、本身免疫性疾病、恶性肿瘤和感染，尤其是埃希氏大肠杆菌（E. coli）0157:H7和人类免疫缺点病毒（HIV）。尽管埃希氏大肠杆菌0157:H7与HUS的联络更为亲近，但仍是有几个病例有TTP的特征（Morrison et al, 1986; Kovacs et al, 1990），值得一提的是，在29例流行性HUS患儿中，有1例被检测出VWF-CP缺少，25例志贺样毒素（verotoxin, VT）为阳性（Hunt et al, 2001）。美国供给的1988～1991年间的数据提示TTP的死亡率为4.4%（Torok et al, 1995），但在几组病例中，有14%的患者与HIV感染有关 （Ucar et al, 1994）。当CD4数小于250×109 / L时，风险系数最大（de Man et al, 1997）。因而，对一切的患者都应该进行HIV的血清检测。因为医治中会涉及到很多的供者，因而引荐对每个患者进行乙肝和丙肝的血清学检测。
主张
当患者如呈现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板削减，但缺少TTP确诊性实验时，应先确诊为TTP并开端医治。惯例查看应包含血细胞计数、血片、凝血筛检、乳酸脱氢酶（LDH）、直接抗球蛋白实验（DIT）、尿素、电解质、肝功用和尿液试纸的蛋白检测等内容。并考虑潜在促变剂的效果。在进行确诊时主张一起进行HIV和肝炎病毒的血清学检测（Grade C, level IV）。