视神经炎恢复需要多久 神经科的那些病例：MOG 抗体性相关视神经炎
男性，25 岁。 头痛 3 周，发热伴双眼视力进行性下降 1 周。患者 3 周前无显着诱因下呈现继续性头痛，厌恶吐逆不显着。头痛 3 天后呈现发热，体温最高达 39.4℃。头痛 5 地利行头颅 CT 未见显着反常，予阿莫西林医治无效。
发病 10 地利在当地行腰穿检查示腰穿压力 260 mmH2O，脑脊液 WBC360/uL，淋巴份额 67%，脑脊液生化「糖 2.5 mmol/L，氯 117 mmol/L，蛋白 939 mg/L」。
发病 14 地利当地医院按「结核性脑膜炎」予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨医治，一起予以地塞米松 5 mg 静脉滴注。2 天（即发病 16 天）后患者呈现双眼视力进行性下降，右眼更显着，但体温也康复正常，遂停用抗痨药物。否定肺结核史，疫水疫地触摸史，否定酗酒史。
神经科查体：神清，言语明晰，左眼视力眼前数指，右眼视力光感，双瞳孔 5 mm，对光愚钝，右眼 RAPD（+），眼底检查见双侧视乳头水肿（图 1）。眼球各向活动均到边。其他颅神经查体正常。颈软，无反抗，脑膜影响征阴性。四肢肌力 5 级，腱反射正常，病理征未引出，深浅感觉正常。
图 1 眼底检查见双侧视乳头水肿
图 2 定位确诊思路的开始构成
图 3 定性的估测和首要辨别确诊
患者入院后未再有发热，行头颅 MRI 检查未见显着反常，视神经 MR 检查发现双侧视神经长节段显着强化（图 4）。OCT 检测见双侧 RNFL 变厚（图 5）。行水通道蛋白-4（AQP-4）抗体检测呈阴性，风湿全套：ANA、ENA、dsDNA、ANCA 检测阴性。TPPA、RPR 检测呈阴性。寄生虫抗体包含钩体、莱姆病抗体检测呈阴性。
送检少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体检测发现：血 MOG 抗体 1：32 呈阳性反应，脑脊液 MOG 抗体呈阴性反应。经甲强龙 500 mg 静脉冲击医治 3 天后视力即显着改进。
图 4 视神经 MR 检查成果
图 5 OCT 检测见双侧 RNFL 变厚
终究确诊：MOG 抗体性相关视神经炎（MOG-ON）
依据本病例的问题：
1. 视神经炎到底有哪些类型？
视神经炎（optic neuritis，ON）是指累及视神经的各种炎性病变，是青中年最易罹患的致盲性视神经病变。依据 2014 我国视神经炎确诊和医治专家一致提出的分类，最常见的是特发性视神经炎。
特发性视神经炎又分为（1）特发性脱髓鞘性视神经炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），亦称经典多发性硬化相关视神经炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON）；
（2）视神经脊髓炎相关视神经炎（neuromyelitis optica related optic neuritis，NMO-ON）；
（3）其它中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎。其间，经典的 NMO 相关性视神经炎首要体现为双眼一起或相继呈现敏捷而严峻的视力下降，视功用康复差，大都患者会留传双眼或至少一只眼严峻的视力妨碍（低于 0.1）。
比较于大多单眼发生、康复杰出的 IDON，NMO-ON 具有更高的致残性。血清 AQP4 抗体阳性在 NMO/NMOSD 的确诊中起到了决定性的效果。可是临床中依然发现有 10%-20% 的 NMO/NMOSD 患者在血清中检测不到 AQP4 抗体。
2016 年从头修订了 NMOSD 的确诊，提出了血清阴性 NMOSD 的确诊规范，并活跃寻觅 AQP-4 抗体阴性 NMOSD 患者的潜在生物学标志。近来发现髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein MOG）抗体在 AQP-4 抗体阴性 NMOSD 患者血清中呈阳性反应，故而猜想 MOG 抗体参加了这些血清 AQP4 抗体阴性 NMOSD 患者的发病。
此外，在一些青少年急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、多发性硬化患者血清中相同发现 MOG 抗体，这些患者病程中除了颅内病变以外相同会有视神经炎发生。因而关于病因不明的视神经炎应活跃寻觅 MOG 抗体。
2.MOG 抗体与 AQP-4 抗体效果机制有何不同？
AQP4 很多密布于星形胶质细胞足突中，这些星形细胞常散布于导水管周围，AQP4 抗体与足突中的 AQP4 特异性结合，在补体参加下，导致严峻的星形细胞危害，胞质内 AQP4 和胶质纤维酸蛋白 (glial fibrillary acidicprotein， GFAP) 很多丢掉，构成 NMO 的根本性病理改动，因而 AQP-4 阳性的 NMO 是一种星形细胞病。
与 AQP-4 不同的是，MOG 很多密布于少突胶质细胞外表，MOG 抗体与细胞外表的 MOG 特异性结合，构成 MOG 构型发生改动，使少突胶质细胞丧失了其保持髓鞘构成、支撑神经元的功用，构成 MOG 介导的病理改动。
在这种改动中没有像 AQO-4 那样有很多补体的参加介入，炎性反应没有较 AQP-4 介导的激烈，在动物试验中乃至发现 MOG 介导的炎症改动乃至有必定自我缓解的趋势。因而 MOG 阳性的相似 NMO 改动是一种少突细胞病。（如图）
图 6 MOG 介导的病理改动
3. MOG-ON 的确诊思路怎么？
在 MOG-ON 的确诊中，第一步有必要在外其它类型的视神经病变，如非动脉炎性缺血性视神经病变、压榨性、浸润性、外伤性、中毒性及养分代谢性、遗传性视神经病变等。
其间有必要留意：1）常见累及视神经的中毒性疾病如甲醇中毒；2）易引起视神经危害的药物如乙胺丁醇等；3）线粒体病引起的急性视神经危害。第二步要扫除感染性视神经炎，结合患者的脑脊液及试验室检查要点扫除梅毒、结核、螺旋体、HIV 等易累及视神经的感染。
第三步有必要在外本身免疫病引起的视神经炎，要点重视 ANA、ENA、dsDNA、ANCA 等目标以在外系统性红斑狼疮、枯燥综合征、白塞病、结节病等引起的视神经炎。第四步要依据患者 ON 的临床特色、视神经 MR 特色、光相干断层扫描（OCT）特色并结合 AQP-4、MOG 等抗体检测判别是何种类型的视神经炎（IDON、NMO-ON、MOG-ON）。
4. 与 NMO-ON 比较，MOG-ON 的临床特色怎么？
在许多国外 MOG 抗体相关 CNS 脱髓鞘病变临床研讨中发现 ON、尤其是双侧一起劳累的 ON 是最常见的临床发生方式，这些 ON 患者均呈现不同于 IDON 的发生方式，即双眼替换、单眼重复、双眼一起发生，且往往有严峻的视力妨碍。因而这些 MOG-ON 急性发生时的临床发生特色更相似于 NMO-ON。
文献报导 MOG-ON 患者经大剂量糖皮质激素冲击医治后视力能够显着改进，康复预后要显着好于 NMO-ON。此外 MOG-ON 男性患者份额高达 50%，远远高于在 NMO-ON 中的份额。
MS-ON
NMO-ON
MOG-ON
男女份额
女人多
女人多
男女适当
双侧一起或相继发生
罕见
常见
常见
严峻视力危害危害
罕见
常见
常见
视神经 MR 特色
短节段、前段强化显着
长节段、后段强化显着
长节段、前段后段均显着强化
糖皮质激素医治
可不必，或大剂量冲击敏捷递减
大剂量激素缓慢递减联用免疫球蛋白或血浆置换
大剂量激素缓慢递减
康复与预后
康复敏捷，预后杰出
康复缓慢，预后欠安
康复敏捷，预后杰出
5. 与 NMO-ON 比较，MOG-ON 视神经 MR 的特色怎么？
视神经 MR 是急性期确诊 NMO-ON 最有价值的辅佐检查，视神经强化在视神经炎的急性期常见，尤其是发病 1 月内，强化可继续 3 个月。NMO-ON 视神经在 MR 上的强化较 MS-ON 具有显着的长节段特色，当视神经强化超越 40 mm 时，关于 NMO 的确诊具有必定特异性，而且这种长节段的强化在 NMO-ON 初发与复发中并无统计学差异。
当视神经强化超越 35 mm 时对 NMO-ON 的确诊特异性简直为 100%。依据视神经 MR 三段分类法，MS-ON 简直不累及后段，首要累及眶内段和管内段；而 NMO-ON 三段均可累及，在后段（即视穿插）累及率显着高于 MS-ON，全段强化更为常见。
因而 2016 年修订的 NMOSD 新确诊规范中引入了视神经 MR 这一检查手法，明确指出 NMOSD 的视神经病灶 ≥ 视神经长度的 1/2，并易累及视穿插（即后段）的特色。MOG-ON 视神经的强化方式相较于 MS-ON 更相似于 NMO-ON，体现为视神经长节段的强化，这种长节段强化可累及整个视神经全段，前段、眶内段累及的份额较 NMO-ON 多。
图 7 NMO-ON 与 MS-ON 视神经 MR 的比较
6. MOG 相关 CNS 脱髓鞘疾病的脑脊液改动怎么？
MOG 相关 CNS 脱髓鞘疾病脑脊液呈非特异炎性反应，这种炎性改动的程度介于 MS 与 NMO 之间，细胞数可>50/ul（升高数值的详细区间有待进一步探究）， 蛋白可增高，但很少>1000 mg/L。部分患者急性期蛋白增高显着者可呈现一过性头痛体现。
比较而言，NMO 患者脑脊液有时可呈现剧烈的炎性反应，蛋白乃至能够超越 2000 mg/L。因而，MO-ONG 与 NMO-ON 这两类脱髓鞘性炎症往往在急性期会有一些脑膜炎性反应，确诊时有必要留意，不要以此误诊为感染性病变。
7. MOG-ON 急性期医治上与 NMO-ON、MS-ON 的不同？
区别不同类别的视神经炎关于医治及预后的判别至关重要，尤其是急性期医治，MS-ON 与 NMO-ON 在糖皮质激素的使用上有很大的不同。很多关于 MS-ON 的急性期医治的 RCT 临床试验及荟萃剖析现已证明：单次视神经炎发生后，即便未行医治，视力也会有所康复。
静脉注射甲泼尼龙计划（1000 mg/d，共 3 天，继以每天口服泼尼松 1 mg/kg，共 11 天，随后 3 天内泼尼松逐步减量）可使视力康复提早两周呈现；但不会改动终究的视力康复程度；在 2 年内可推迟 MS 的神经疾病症状和体征呈现，但上述推迟效果在两年后消失。别的静脉注射有助于缓解眼周痛苦。
NMO-ON 的急性期医治尽管缺少高等级 RCT 的依据，但 2012EFNS 和 2014NIH 的医治攻略均引荐静脉注射甲泼尼龙 1000 mg 共 3-5 天，尤其是视神经恶化者，并主张缓慢减量以等候防备复发药物起效，联合使用血浆置换和免疫球蛋白能明显改进患者症状。
现在关于 MOG-ON 的急性期医治暂无大样本研讨资料，但鉴于其临床发生特色相似 NMO-ON，仍主张按 NMO-ON 医治引荐医治。
参考文献：
1. Douglas K.S et al Distinction between MOG antibody-positive and AQP4 antibody-positive NMO spectrum disorders Neurology 2014;82:474-481
2. Anne-Katrin P et al. Anti-MOG antibodies
are present in a subgroup of patients with a neuromyelitis optica phenotype Journal
of Neuroinflammation(2015)12:46
3. Patrick W et al. MOG cell-based assay detects non-MS patients with inflammatory neurologic disease Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2015; 2:e89
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