结缔组织病肺炎与肝损 结缔组织病并发重症肺炎39例临床病原学剖析
吴小脉 林玲 陈秋英 崔可
[摘要] 意图 研讨入住ICU的結缔安排病（CTDs）并发重症肺炎患者的病原学特色，评论其与临床表征和预后转归的联系，深化CTDs并发重症肺炎的临床知道。 办法 回忆2011年1月～2016年12月我院ICU收治的CTDs并发重症肺炎病例。搜集患者病历材料，比照剖析医治成功与医治失利患者的临床及微生物学特色。 成果 归入39例CTDs并发重症肺炎患者，获取阳性病原学成果58份。医治成功24例（61.5%），医治失利15例（38.5%），其间逝世10例（25.6%）。肠道革兰阴性杆菌26例（44.8%）、非发酵革兰阴性杆菌12例（20.7%）、革兰阳性球菌7例（12.1%）、真菌感染9例（15.5%）、病毒感染4例（6.9%）。与医治成功患者比较，医治失利者APACHEⅡ评分更高（23分vs 19分，P=0.041）；罹患间质性肺病（73.3% vs 37.5%，P=0.048）、运用糖皮质激素（100.0% vs 70.8%，P=0.031）、有创机械通气（60.0% vs 20.8%，P=0.019）及耐药微生物感染份额更高；混合感染（≥2种病原微生物）更多见（66.7% vs 25.0%，P=0.018）。 定论 入住ICU的CTDs并发重症肺炎患者医治失利危险高，兼并间质性肺病、长期运用糖皮质激素、有创机械通气、耐药病原菌感染与不良预后有关。
[关键词] 结缔安排病；肺炎；重症；病原学
[中图分类号] R563.1；R593.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）01-0004-04
Clinicopathological analysis of 39 cases of connective tissue diseases complicated with severe pneumonia
WU Xiaomai1 LIN Ling1 CHEN Qiuying2 CUI Ke3
1.Department of Respiratory Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 3.Department of Intensive Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China
[Abstract] Objective To study the etiological characteristics of patients with connective tissue diseases （CTDs） complicated with severe pneumonia in ICU， to explore its relationship with clinical features and prognosis， and to deepen the clinical understanding of CTDs complicated with severe pneumonia. Methods Cases with CTDs complicated with severe pneumonia who were admitted to ICU in our hospital from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. Patients' medical records were collected， and the clinical and microbiological characteristics of patients with successful treatment and failed treatment were compared and analyzed. Results 39 cases of CTDs complicated with severe pneumonia were included， and 58 pieces of results of positive pathogens were obtained. Successful treatment was in 24 cases （61.5%）， treatment failure was in 15 cases （38.5%）， and death was in 10 cases （25.6%）. Intestinal gram-negative bacilli were in 26 cases （44.8%）， non-fermented gram-negative bacilli were in 12 cases （20.7%）， gram-positive cocci were in 7 cases （12.1%）， fungal infection was in 9 cases （15.5%）， and virus infection was in 4 cases （6.9%）. Compared with the patients with successful treatment， the APACHE Ⅱ score was higher in the patients with failed treatment （23 points vs 19 points， P=0.041）， the proportions of interstitial lung disease（73.3% vs 37.5%， P=0.048）， administration of glucocorticoids （100.0% vs 70.8%， P=0.031）， invasive mechanical ventilation （60.0% vs 20.8%， P=0.019）， drug-resistant microbial infection were higher. Mixed infection（≥2 kinds of pathogenic microorganisms） was more common （66.7% vs 25.0%， P=0.018）. Conclusion The patients with CTDs complicated with severe pneumonia who are admitted to ICU has a higher risk of treatment failure， which are correlated with the complications of interstitial lung disease， long-term use of glucocorticoids， invasive mechanical ventilation， drug-resistant pathogen infection and poor prognosis.
[Key words] Connective tissue diseases （CTDs）； Pneumonia； Severe； Etiology
肺部感染是结缔安排病（connective tissue diseases，CTDs）患者住院的常见原因之一。本身免疫功用紊乱、肺本质结构损坏（如间质性肺危害、牵拉性支气管扩张等）、糖皮质激素和（或）其他免疫调节药物的运用等明显添加CTDs患者并发肺部感染的危险，也添加了临床诊治的难度[1]。
CTDs并发重症肺炎病原学杂乱多样、预后差，临床诊治极具应战。初始经验性抗感染的失利往往导致患者住院时刻延伸、住院费用添加、逝世危险增大。本研讨回忆性剖析收住ICU的CTDs并发重症肺炎患者的病原学特色，评论其与临床表征及疾病转归的联系，以深化CTDs并发重症肺炎的临床知道，进步抗感染医治的成功率。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆2011年1月～2016年12月我院三個重症监护病房（包含归纳ICU、呼吸ICU和急诊ICU）收治的一切CTDs并发重症肺炎病例。CTDs包含系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化病（SSc）、原发性枯燥归纳征（pSS）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、混合性结缔安排病（MCTD）以及未分解结缔安排病（UCTD）。SLE、RA、SSc、pSS、PM/DM、MCTD确诊根据中华医学会风湿病学分会相关攻略[2-7]，UCTD确诊参阅Mosca M等[8]提出的确诊条件。重症肺炎确诊根据中华医学会呼吸病学分会拟定的相关攻略[9]。契合以下规范的病例归入本研讨：（1）年纪≥18岁；（2）病原学确诊清晰；（3）临床及实验室材料完整。
搜集患者病历材料，包含人口学信息、根底疾病、兼并疾病、临床表现、实验室查看、微生物学材料、机械通气状况、ICU住院时刻、疾病转归等。比照剖析医治成功与医治失利患者的临床及微生物学特色。
1.2 微生物学确诊
契合以下微生物学确诊规范之一视为病原学确诊清晰[9，10]：（1）血或其他无菌标本（胸水、肺安排活检）培育阳性，血培育曲霉阳性在外；（2）下呼吸道标本[气管导管吸引物和（或）支气管肺泡灌洗液]半定量培育同一病原菌2次≥3+；（3）呼吸道病毒核酸检测阳性，或呼吸道病毒特异性IgM阳性；（4）合格下呼吸道标本涂片隐球菌或肺孢子菌镜检阳性；（5）血清隐球菌荚膜多糖抗原阳性。
Vitek 2 Compact 全主动微生物判定仪（法国生物梅里埃公司）行菌株判定和药敏实验。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。药敏成果参照美国临床实验室规范化研讨所（CLSI）规范判别[11]。
1.3 效果判别规范
临床医治成功界说为经医治后感染相关的临床表现和实验室目标康复正常（伴或不伴有印象学好转），顺畅转出ICU或出院。若感染相关临床表现继续存在或恶化，因感染导致逝世，或主动出院，则视为医治失利。
1.4 统计学办法
选用SPSS 16.0统计学软件进行数据剖析。数据正态性查验选用Shapiro-Wilk查验。计量材料的正态分布连续变量以均数±规范差（x±s）标明，运用Students t查验进行比较；非正态分布数据以中位数和四分位数距离（IQR）标明，运用Mann-Whitney U查验进行比较。计数材料分类变量以百分比标明，运用Fisher准确查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 临床材料
2011年1月～2016年12月，三个ICU共收治契合上述归入规范的CTDs并发重症肺炎患者39例，男11例（28.2%），女28例（71.8%），年纪25～81岁，均匀（56.6±9.2）岁。其间，SLE 12例（30.8%）、RA 7例（17.9%）、PM/DM 7例（17.9%）、SSc 5例（12.8%）、pSS 4例（10.3%）、MCTD和UCTD各2例（5.1%）。39例患者中并发间质性肺病20例（51.3%）。此次发病前运用糖皮质激素32例（82.1%），运用免疫抑制剂23例（60.0%），包含环磷酰胺9例、硫唑嘌呤8例，甲氨喋呤5例，环孢素1例，运用抗疟药羟氯喹8例（20.5%）。超越2/3患者（71.8%）医治期间曾承受正压通气医治，其间有创机械通气14例（35.9%）。见表1。
2.2 病原学剖析
悉数39例患者获取阳性病原学成果58份。下呼吸道标本33份（56.7%），其间，气管导管吸引物培育13份（22.4%），肺泡灌洗液培育18份（31.0%），肺泡灌洗液涂片检出耶氏肺孢子菌2份（3.4%）；血培育9份（15.5%）；胸水培育9份（15.5%）；肺穿刺安排培育2份（3.4%）；血清新式隐球菌荚膜多糖抗原阳性1份（1.7%）；血清巨细胞病毒IgM抗体阳性2份（3.4%）；咽拭子甲型流感病毒核酸检测阳性2份（3.4%）。
肠道革兰阴性杆菌为最多见致病菌（26例，44.8%），其次为非发酵革兰阴性杆菌（12例，20.7%）及革兰阳性球菌（7例，12.1%）。9例真菌感染中以曲霉菌多见（4例，6.9%），耶氏肺孢子菌2例（3.4%），白色念珠菌、马尔尼菲青霉、新式隐球菌各1例。病毒感染4例（6.9%，巨细胞病毒和甲型流感病毒各2例）均为混合感染。见表2。
药敏成果显现，耐药菌株感染份额高。产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科10株（10/26，38.5%），其间肺炎克雷伯杆菌5株（5/26，19.2%）、大肠埃希菌3株（3/26，11.5%）、暗沟肠杆菌2株（2/26，7.7%）；碳青霉烯类耐药肠杆菌科3株（3/26，11.5%），均为肺炎克雷伯杆菌；碳青霉烯类耐药非发酵菌6株（6/12，50.0%），其间鲍曼不动杆菌4株均为碳青霉烯类耐药菌株（4/12，33.3%），铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌各1株；甲氧西林耐药葡萄球菌5株（5/7，71.4%）。
2.3 临床转归和剖析
39例患者中，医治成功24例（61.5%），医治失利15例（38.5%），包含逝世10例（25.6%）、病情恶化主动出院5例（12.8%）。医治成功与医治失利患者在年纪、性别、CTDs类型、SOFA评分及严峻脓毒症/脓毒症休克份额方面差异无统计学含义。与医治成功患者比较，医治失利者APACHEⅡ评分更高，罹患间质性肺病、运用糖皮质激素、有创机械通气的份额更高，见表1。医治失利患者耐药微生物感染更为多见：70.0%产ESBL肠道革兰阴性杆菌（7株/10株）、悉数（3株）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌及4株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染患者均医治失利。医治失利患者中，混合感染（≥2种病原微生物）的份额（10/15， 66.7%）明显高于医治成功患者（6/24，25.0%），P=0.018。
3 评论
急性肺部感染是CTDs最常见和最具破坏性的急性呼吸道事情，也是最常见的导致CTDs患者住院和入住ICU的原因，更是導致CTDs患者逝世的主要原因之一[12，13]。本研讨回忆性剖析6年间收住本单位ICU的39例CTDs并发重症肺炎患者的临床和微生物学材料。成果标明，并发间质性肺疾病、长期运用糖皮质激素的CTDs患者罹患重症肺炎的医治失利危险明显添加。多重耐药病原菌感染和≥2种病原微生物混合感染也是CTDs患者重症肺炎不良转归的危险要素。
相较于一般健康人群，CTDs患者感染危险明显添加。主要与三方面要素有关：内源性免疫失衡、缓慢特异性CTDs相关肺劳累（比方支气管扩张、纤维化性间质性肺危害）导致肺部微生物环境改变及糖皮质激素等免疫调节药物运用导致患者免疫功用危害[1]。研讨报导，一切CTDs中，以SLE对免疫功用的影响最为典型，RA和SSc患者也相同存在内源性的对感染微生物的反响缺点[14-16]。本研讨归入的39例CTDs中，以SLE、RA、PM/DM为主，提示不同CTDs兼并重症肺炎的危险或许有所不同。但医治成功和医治失利两组患者比较，并未发现CTDs类型与重症肺炎的临床转归存在明显性差异。这或许与本研讨样本量较小、各种CTDs病例数过少有关。
免疫调节药物的运用是CTDs患者感染危险添加的另一主要要素。大于20 mg/d的泼尼松剂量时，感染危险添加2～4倍[16，17]。本研讨中医治失利的15例患者发作肺炎之前均有长期运用糖皮质激素，提示激素运用后发作重症肺炎医治失利的危险更高，与文献报导共同[17，18]。其他生物性制剂也会添加一般细菌、分枝杆菌及时机性感染危险。这些生物制剂和大剂量糖皮质激素联合运用更会扩大感染危险[17]。本研讨中的患者大都承受糖皮质激素联合免疫抑制剂和（或）羟氯喹医治CTDs。本文未发现不同免疫调节药物对CTDs并发重症肺炎的临床表型和转归的影响存在差异，这或许因为回忆性剖析的内涵缺乏和行列样本过少。
肠道革兰阴性杆菌和非发酵革兰阴性杆菌是本研讨中CTDs并发重症肺炎最常见的病原微生物。此外，时机性真菌感染和病毒感染也有适当份额，与相关文献[18，19]报导共同。值得注意的是，多重耐药和泛耐药病原菌感染、多种病原菌混合感染是导致CTDs并发重症肺炎医治失利的重要危险要素。研讨标明，初始经验性抗感染医治往往难以掩盖高耐药病原菌[20]；并且当发作肺部感染后，即便停用免疫抑制药物并不能快速重建宿主免疫系统[21]。提示关于CTDs患者，一旦呈现重症肺部感染，尽早及时清晰病原学确诊以辅导正确抗感染计划的拟定尤为重要。
本研讨显现，罹患间质性肺病、承受有创机械通气是CTDs并发重症肺炎患者医治失利的危险要素。间质性肺危害根底上的肺部感染极易发作呼吸衰竭，常需求呼吸支撑医治[22]。但有创正压机械通气是间质性肺病预后不良的独立危险要素，提示关于存在间质性肺病的CTDs并发重症肺炎患者在呼吸支撑医治计划的挑选上需求慎重，气管插管和（或）气管切开等有创人工气道尤需慎重考虑。
综上，本研讨标明，入住ICU的CTDs并发重症肺炎患者救治难度大，兼并间质性肺病、长期运用糖皮质激素与不良预后有关，耐药病原菌感染危险高，要审慎挑选呼吸支撑医治方法。
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（收稿日期：2017-09-11）