髌骨关节病 髌股关节病的研究进展
何友武 许超 范秋平
[摘要] 髌股关节疾病（patellofemoral disorder，PFD）以膝前苦楚为首要症状，是临床常见的膝关节疾患之一。即时了解髌股关节病在医治范畴的研讨发展，有助于进一步加深对髌股关节病的知道，对临床医治作业含义严峻。一起，也让咱们能够从多方面下手医治髌股关节病，为免除或缓解髌股关节病患者的苦楚供给新的思路和测验。本文就髌骨关节病的确诊、医治等方面的研讨发展做一总述。
[要害词] 髌股关节；髌股；膝关节；软骨疾病
[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）23-0160-05
[Abstract] Patellofemoral disease（PFD）， with anterior knee pain as the main symptom， is one of the common clinical knee disorders. Immediate understanding of the research progress of patellofemoral joint disease in the field of diagnosis and treatment helps to further deepen the understanding of patellofemoral disease， which has a great significant in the clinical diagnosis and treatment. At the same time， we are able to make the diagnosis and treatment of PFD from various aspects， so as to provide new ideas and efforts to relieve or alleviate the pain of patients with PFD. This article aims to review the research progress of the diagnosis and treatment of PFD.
[Key words] Patellofemoral joint； Patellofemoral； Knee joint； Cartilage disease
髌股关节病（patellofemoral disorder，PFD）是关节外科的常见病种，表现为活动时的膝关节苦楚，曾经膝为主，爬楼梯、下蹲及跨步时加剧，歇息时缓解，对患者的日子构成影响。病因包含以髌股关节磨损（劳作，运动引起）为主的后天性要素和以髌骨发育妨碍、方位反常为主的先天性要素[1]。关于前期髌股关节病患者，常采纳对症医治的办法，关于中重度的髌股关节病患者或对症医治无效者，因为其症状体征较重，严峻影响日子，采纳手术医治。手术办法首要为关节镜下微创医治，人工关节假体置换等。
1 髌骨关节病的病史
各个年纪段均有关于膝前苦楚的报导，往往从青少年开端，一般膝痛都在膝关节负重时（如上楼梯、跨步、下蹲）呈现。最新研讨以为这与髌股关节病的发展有关。在曩昔，青少年的膝关节痛常被以为是自限性的，跟着依据的增多，标明在大部分人中（约50%～90%）膝关节苦楚是一个缓慢病变进程[2-3]。Collins NJ等[4]在一个多中心研讨报告（膝关节苦楚患者310例，女59%，平均年纪27岁）中显现跟着时刻推移缓慢膝关节苦楚会发展为髌股关节炎。Thorstensson CA等[5]报导了125例缓慢膝关节苦楚的患者，其间33%的患者（年纪在34～54岁）呈现了髌股关节的反常印象学改动，且在7年时刻内，有31%的患者发展成髌股关节病。这个发现也支撑了两个回忆性研讨：（1）Schiphof等[6]查询了888位年纪大于45岁的女人，发现前膝苦楚史和膝关节冲突感都是引起髌股关节病MRI印象学改动的高危要素。（2）Utting MR等[7]报导了150例因髌股关节病行膝关节手术的患者，其间22%的患者标明在青少年或青年时都有过膝关节苦楚病史。虽从现在的研讨中看来，有膝关节苦楚病史的患者或许发展为髌股关节病，但仍短少直接的生物力学方面的依据，两者的生物力学的相似性暗示他们是同一种病的不同阶段。将来的研讨需进一步清晰膝前苦楚与髌股关节病发作的生物力学方面的联络，有助于咱们发现引起髌股关节的高危要素，进而有意图地进行防备和医治[8]。
2 髌股关节病的医治
导致髌股关节病的病因具有多样性，依据其病因不同，其医治办法也不盡相同，国外的一些研讨标明，大大都的髌股关节病经过非手术医治即可缓解，只要少部分患者需求手术干涉[9]。关于髌股关节炎经保存医治无效或已处于中、晚期的患者，症状和体征较严峻，均考虑手术医治，现在针对髌股关节炎展开的手术办法较多。
2.1 髌股关节病的非手术医治计划
2.1.1 生物力学疗法 股四头肌对保持髌股关节的正常力线至关重要，研讨中已证明髌股关节苦楚的病因之一就是髌股关节力线的改动[10]，相反的力线正常者患髌股关节炎的几率更低[7]。患者经过训练股四头肌，能够和谐膝关节表里侧的肌力，改动反常的力线，然后到达医治的意图。关于髌骨轨道反常的髌股关节病患者，也可选用髌骨内推联合股四头肌训练的办法，到达较满足的作用[11]。
2.1.2 口服药物医治 现在临床上常用的口服药物为氨基葡萄糖和非甾体类药物。NSAIDS是临床上医治髌股关节病的最常见药物，经过作用于外周安排和中枢神经系统中的COX，削弱神经的敏感性，减轻炎症，到达短时刻内缓解苦楚的意图。NSAIDS可分为两种，一种为非挑选性NSAIDS如芬必得、扶他林等，因为服用后会对胃及肠道发作影响，按捺血小板的凝血功用，较少运用。另一种为挑选性NSAIDS如依托考昔、塞来昔布等，特异性作用于COX-2，副作用较少，但研讨标明其或许添加心血管事情（首要为血栓性不良事情）发作的危险，所以应操控用药，避免长时刻运用[12]。氨基葡萄糖作为天然的氨基单糖，一方面可按捺能损害软骨细胞的超氧化自由基的发作，另一方面可促进软骨细胞发作蛋白多糖，然后到达缓解患者苦楚，按捺病程发展的作用。王昆等[13]对86例髌股关节病患者的研讨中发现：氨基葡萄糖和通明质酸钠均可有用缓解髌股关节病的症状，且前者的具有不良反响较轻，运用方便，安全等长处。独自运用氨基葡萄糖或非甾体类抗炎药物，可缓解轻度髌股关节病患者的临床症状，两者联合运用，能够较好的操控中度髌股关节病的临床症状，而关于重度膝骨关节炎，一般采纳手术医治，药物医治作用欠安[14]。endprint
2.1.3 关节腔打针药物医治 糖皮质激素是常用的抗炎药物。打针后削减毛细血管的通透性，按捺炎性细胞的滋润，减轻部分的炎症反响，到达快速消炎镇痛的意图。在口服药物作用不显着时，常作为快速缓解髌股关节炎患者苦楚的首要办法。其副作用首要为加快关节软骨的损坏，影响关节正常的成骨及溶骨进程，构成骨质疏松。因此，一般以为1年运用不得超越3次[15]。
玻璃酸钠是一种黏多糖类物质，由关节腔内滑膜细胞排泄，具有减震，光滑，保护关节，避免软骨损坏，促进软骨细胞修正，保持滑膜细胞膜的安稳性等作用。还可保护滑膜，削减炎症对滑膜下感觉神经末梢的影响，然后减轻患者的苦楚[16]。关于早中期髌股关节病患者，收效显着，作用切当。
2.1.4 医用三氧 髌股关节病患者关节腔内打针医用三氧，可有用按捺炎症，减轻苦楚研讨标明自由基在膝骨关节炎的发病进程中至关重要，医用三氧经过下降NO，MDA，前进SOD的办法，加快自由基的铲除，削减炎症和苦楚相关物质如前列腺素、缓激肽等的组成与开释，然后按捺炎症，保持关节腔内环境的安稳，加快软骨基质的修正，减轻患者的病痛[17-18]。
2.1.5 按摩理疗 中医以为髌股关节炎的呈现与机体劳损时风寒湿气侵略，血流不畅，风邪经络，血脉淤积，导致筋脉关节失养有关。中医按摩可促进部分血液循环，舒筋活络，益气补血，去除风邪，促进炎症的吸收和关节囊及滑膜的关节液的排泄，还可松解部分粘连的软安排，增强股四头肌强度，进而缓解髌股关节病患者的病痛。临床上为获得满足的作用，一般行中西医结合的办法，两种办法相得益彰，如在打针玻璃酸钠基础上选用中医按摩辅佐医治[19]。
2.2 髌骨关节病的手术医治计划
关于髌股关节炎经保存医治无效，或许已处于中、晚期的患者，症状和体征较严峻，均考虑手术医治，现在针对髌股关节炎展开的手术办法较多。
2.2.1 小针刀微创疗法 小针刀疗法归于微创疗法，是现在医治髌股关节病的办法之一，是把西医解剖学与中医的针灸学及经络学相结合的手术疗法。可直达病灶，常见办法有纵切、横剥、铲剥等，能完全松解软安排，免除患者髌股关节周围粘连或挛缩的肌肉、韧带等安排，改进患者的临床症状，阻挠疾病的发展。肖玉莲[20]运用小针刀合作办法恢复医治髌股关节炎120例，镇痛有用率为84.2%，作用显著。
2.2.2 自体软骨移植术（autologous cartilage implantation，ACI） ACI是以通明软骨安排修正髌股关节的残缺区域，能够与周围正常软骨、软骨下骨整合较好，一起术后发作的软骨安排的硬度与正常关节软骨硬度适当[21]。关于髌股关节炎患者，选用 ACI，有必要严厉把握 ACI的习惯证：软骨残缺较轻、面积较小，髌骨轨道无反常，关节对位杰出。因为长时刻的髌股关节过度负重，关节外表因自体软骨缺失骨密度增大，使得骨膜移植后难以存活，怎么前进移植后构成的软骨与关节面正常软骨的整合程度还需进一步研讨。
另一种新式的软骨移植术为鼻软骨移植术：惯例的自体或异体软骨来历及修正残缺面积往往受限；鼻中隔来历的软骨，较关节软骨具有更佳的成软骨才能，更好的耐磨度。Mumme M等[22]招募10名股骨髁或滑车具有伤口后软骨全厚残缺（2～6 cm2，世界软骨修正学会分级Ⅲ或Ⅳ级）的患者参加这项研讨，于局麻下取患者鼻中隔软骨（直径6 mm），并收集72 mL静脉血以备自体血清，体外培育软骨细胞。经过小切断切开关节，露出软骨残缺处，整理残缺处软骨至软骨下骨，将体外培育的鼻中隔软骨置入残缺处并固定。终究9例患者完结为期24个月的随访，一切患者皆可扩增足量软骨细胞且无不良反响，苦楚、膝关节功用和日子质量较术前改进显着。MRI评价：残缺得以不同程度填充，修正安排挨近天然软骨的构成。该办法尽管还在临床研讨傍边，仍需很多的临床试验来清晰作用，但关于髌股关节病的医治拓荒了新的路途。
2.2.3 关节镜微创手术 （1）膝关节整理术 作为在临床上使用广泛的一种微创手术，膝关节整理术结合患者苦楚的方位，挑选适宜的入路（一般为髌下前内侧和前外侧入路），再顺次探查膝关节生理结构，关于病变部位予以处理，如髌股关节面不平者，进行关节面打磨，关于髌股轨道反常者，可进行软安排重建、外侧副韧带松解及内侧支撑带紧缩等。膝关节整理术具有用果切当，并发症少，患者术后恢复快等长处。（2）微骨折术 髌股关节病患者常伴有关节面软骨钙化或残缺，构成活动受限，微骨折术即在关节镜下把钙化的软骨铲除，并在该区域进行钻孔，使骨髓干细胞和血液从钻孔中流出、凝结在关节外表构成一层保护层，起到替代软骨的作用。李帅垒等[23]运用关节镜下微骨折术医治髌股关节炎患者38例（42膝），作用显著，2例（3膝）患者有细微苦楚，其他患者苦楚消失或许显着减轻。关节镜下微骨折术作用清晰，安全性高。尽管越来越多的先进的技能运用到医治软骨缺失方面来，但微骨折术依然是一种常用的医治关节面软骨残缺的办法。（3）关节镜下髌周去神经化医治 苦楚是一种自我保护机制，缓慢苦楚损害较大，关于髌骨关节病而言，苦楚的发作由化学源性及机械源性影响一起作用所形成的，关于髌股关节炎患者苦楚的首要原因是髌周皮神经，隐神经上支、伸膝肌支及关节支受影响引起，关节镜下髌周去神经化医治即在关节镜下射频炙烤髌骨周围神经，包含股骨表里髁前方、侧方、后方及关节囊附着处的神经，规模约为 5～10 cm。经过铲除部分髌骨周围神经，削减损害性感受神经元数量及其开释的神经肽类物质，削减苦楚的传导，然后增强患者自主活动才能，前进患肢运动量，加快膝盖处血液循环，削减炎症，进而削减临床症状[24]。神经去极化能更抱负的操控苦楚作用，改进久远预后，不会严峻影响髌骨以及周围皮肤感觉。但单纯的髌周去神经化医治的缺陷也很显着，无法对病因起到作用，不能有用操控疾病的发展，需与其他医治办法相結合。（4）胫骨结节内移术 髌股关节反常磨损被以为与胫骨结节方位有关，经过胫骨结节内移术，使胫骨结节向内侧移动15 mm，然后纠正Q角，恢复正常的生物力学结构，削减髌股关节外侧触摸面的压力，消除反常应力线，然后改进患者症状[25]。Valenzuela L等[26]报导28例髌股关节炎患者，内行胫骨结节截骨术后，术后5年，有用率为85.7%，术后10年，有用率降为 75%，一方面说明晰该手术作用较显着，另一方面也说明晰跟着时刻的推移，该手术作用下降较显着。胫骨结节内移时会一起向后移动，增大髌股关节的内侧触摸压力，使其更简略磨损。术后并发症还包含骨折，部分苦楚等。因此还需进一步的临床研讨。endprint
2.2.4 髌骨切除术 髌骨作为全身最大的籽骨，参加保护膝关节的安稳性，也作为支点，削减股四头肌生物力学做功，前进肌肉运作功率。严峻髌股关节病患者，膝前苦楚不适、活动妨碍等临床症状显着，髌股关节磨损严峻，可行髌骨切除术改进症状。髌骨切除后，患者需防备伤口性骨关节炎引起的苦楚，再合作术后功用位的石膏固定和股四头肌力气训练及膝关节伸屈训练，削减股四头肌的萎缩和活动受限。该手术现仍存在争议，争议的焦点为髌骨的缺失可致股四头肌力臂显着短缩，而导致活动受限。
2.2.5 髌股关节置换术（PFA） 髌股关节置换术指置换区域局限于髌股关节的人工假体置换术（PFA假体分为两代，一代假体以置换病变关节面为主，二代假体置换原有关节面），常作为重度单纯性髌股关节病的外科医治办法之一，规模较人工全膝关节假体置换小，保存了绝大部分膝关节解剖结构，如胫股关节、半月板、穿插韧带等，使得膝关节的正常生理功用得以保存。其对患者伤口小，并发症少，术后恢复快。黄群等[27]对髌股关节病患者行髌骨关节置换术（PFA）和全膝关节置换术（TKA）进行了比照研讨，成果显现：PFA失利率为13.6%（一代假体失利率为19%，二代假体为8.3%），TKA失利率为1.8%。可见PFA的缺乏在于失利率较高。从一二代假体的比照中得出跟着科学的前进，髌股关节假体也会日趋老练，结合计算机辅佐技能，能够制造出更契合每个个别的人工假体，使得髌骨关节置换的临床作用不断增强，逐步替代TKA成为重度髌股关节病的首要外科医治办法[28]。
2.2.6 人工全膝關节置换术（TKA） 全膝关节置换术现在为临床上医治重度髌股关节病的首要外科医治办法。具有手术作用好，术后患者膝关节苦楚显着减轻，活动度及关节功用改进显着等特色。术后并发症包含髌股的脱位及半脱位，髌股假体磨损、假体翻修、假体周围骨折等。现在把全膝关节置换术运用于医治髌股关节病依然存在争议，一部分人以为，为单纯髌股关节病患者施行TKA，会加剧患者和社会的经济担负，构成医疗资源的过度糟蹋[29]。
3小结与展望
全面了解髌股关节病的相关研讨发展，对临床医治作业具有重要含义。临床作业中，精确确诊是合理医治的条件，医治的重点是恢复髌骨周围软安排的平衡。科学的医治办法能够削减患者的病痛，缩短医治周期。关于前期的髌股关节病，一般简略的肢体的训练即可有用的缓解症状，当其失利时，能够经过药物辅佐削减苦楚，氨基葡萄糖的副作用较非甾体类少，不会引起凝血反常及心血管事情，还能促进关节软骨恢复，可做为药物医治的首选。关节腔内打针药物时需求留意的是因为药物是直接打针入关节，存在感染等危险。因此，相关操作需严厉依照无菌要求，严厉把握禁忌证和习惯证。而按摩办法等中医疗法的作用有待进一步研讨，怎么将祖国医学与西医充沛结合医治髌股关节炎将是未来研讨的方向。
大都髌股关节病患者都能够经过保存医治缓解症状。若病况需求挑选手术医治，应依据详细的病况特色、病理机制、软骨损害的详细部位及程度等要素，归纳考虑拟定手术计划。关于前期髌股关节软骨残缺（残缺面积小于2 cm2）的患者能够选用自体软骨细胞移植术，添补缺失的软骨面，恢复关节功用，但何种安排来历的的软骨细胞能更好的发挥作用，仍需进一步研讨，如鼻中隔来历的软骨细胞，尽管临床实验作用好，但技能还未老练。关于中度髌股关节病患者，关节镜微创手术及微骨折术常常作为外科医治的首选办法，需求留意的是跟着关节镜的遍及，临床上关节镜术后并发症例数也越来越多，就膝关节而言，术后并发症发作率大约为1.6%，其间关节积血占60.1%，细菌感染占12.1%，血栓占6.9%，麻醉相关的并发症占6.4%，韧带、神经等安排损害占4.1%，其他占10.4%[30]。特别关于髌股关节病患者，其发病机制杂乱，常伴有Q角及髌股轨道反常等，要较好的处理好各种问题，对术者有较高的技能要求。若处理不妥，则前进关节镜术后并发症的发作率[31]。加大对髌股关节病的知道，有利于削减术后并发症的发作，前进髌股关节病的医治作用。且术后为到达满足的作用，常需求一段时刻膝关节无负重的歇息期，然后再逐步开端负重操练，对术后患者的办理常常是现在关节镜及微骨折术后患者恢复的要害。
胫骨结节内移术因为术后并发症的原因，很少被选用，结合其可改动反常髌股运动轨道的特色，可联合PFA或TKA，削减术后翻修的概率。关于晚年重度髌股关节病患者，能够直接考虑 PKA或TKA，因此选用哪种手术办法，应首要断定髌股关节病是单纯仍是兼并膝骨关节炎，再结合患者年纪、经济承受才能及对手术后的膝关节活动要求挑选不同的手术计划，如为单纯性髌股关节炎且年纪较小，可选用PFA，该手术具有伤口小，针对病变的髌股关节，保存了正常的膝关节结构且不影响后期TKA的长处，但仍需改进髌股关节假体的质量，优化患者的挑选，下降失利率，跟着PKA技能的老练，将来可替代TKA成为髌股关节病的首选医治办法。TKA的长处在于成功率高，手术作用显著，常作为医治重度髌股关节病的金规范，但存在二次翻修困难，切除大部分正常的膝关节生理结构等问题，常用于年纪大于60岁或累及胫股关节的患者，也可用于PKA失利的患者，若能延伸膝关节假体的寿数，削减翻修次数，可显着削减患者的担负；现在关于髌股关节病的手术医治还未到达一致，还待进一步研讨。希望能引起更多专家学者的注重，对本病的医治作出更多研讨，为临床疾病医治供给更多新的视界。
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（收稿日期：2017-05-23）endprint