胆总管结石手术后会引起胆道狭隘腹腔镜胆道探查术对胆囊结石兼并胆总管结石的效果及安全性点评

点击：0时间：2022-05-30 10:34:04

李敏献+邢人伟+鲁葆春

[摘要] 意图评论腹腔镜胆道探查术在胆囊结石兼并胆总管结石医治中的临床作用及安全性。办法 148例胆囊结石兼并胆总管结石患者别离行胆囊管胆道探查术（胆囊管组，26例）、胆管切开胆道探查并胆总管一期缝合（一期缝合组，65例）和胆管切开胆道探查并胆总管T管引流术（T管引流组，57例），比较三组患者的手术状况、术后康复状况及并发症发作状况。成果三组患者的手术时刻（F=36.789，P<0.01）、术中出血量（F=13.467，P<0.01）、胃肠功用康复时刻（F=29.615，P<0.01）、住院天数（F=39.610，P<0.01）有显着差异；一期缝合组的手术时刻（t=5.76，P<0.01）、术中出血量（t=4.71，P<0.01）、胃肠功用康复时刻（t=6.78，P<0.01）、住院天数（t=9.94，P<0.01）均小于T管引流组；住院费用高于T管引流组（t=15.78，P<0.01）。定论经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术的临床作用优于腹腔镜下胆管切开后一期缝合和T管引流术。

[关键词] 腹腔镜胆道探查术；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0139-03

The efficacy and safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis

LI Minxian1 XING Renwei1 LU Baochun2

1.Department of General Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Taizhou 318000，China；2.Department of General Surgery，Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy and operation safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 148 patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis were respectively performed the transcytic common bile duct exploration with choledochoscope （TCBDE）（TCBDE group， 26 cases）， primary duct closure group （65 cases） and T-tube drainage （T-tube group， 57 cases）， the operation situation， postoperative recovery and complications were observed among three groups. Results The operative time （F=36.789， P<0.01）， blood loss （F=13.467， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （F=29.615， P<0.01）， hospital stay （F=39.610， P<0.01） of three group had significant difference； the operative time （t=5.76， P<0.01）， blood loss （t=4.71， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （t=6.78， P<0.01）， hospital stay （t=9.94， P<0.01） of the primary duct closure group were less than the T-tube group； hospitalization costs were higher than T-tube drainage group （t=15.78， P<0.01）. Conclusion The clinical efficacy of transcytic common bile duct exploration with choledochoscope in patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis is superior to the primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy.

[Key words] Laparoscopic bileduct exploration； Cholecystolithiasis； Choledocholithiasis

胆囊结石兼并胆总管结石为常见的肝胆外科疾病，胆总管结石患者常因胆结石堵塞继发胆道感染而呈现严峻的临床成果，一起胆总管结石会跟着数量的增多和胆总管扩张、结石呈现堆积或上下移动而累及肝总管。传统的胆管结石的医治办法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术，此术式患者伤口较大，且术后长时刻T管留置给患者日子带来极大的不方便[1]。跟着微创技能开展的逐渐老练和临床运用的遍及，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已替代了传统术式医治胆囊结石[2]，而外科医生也已倾向于将LC联合胆总管探查取石术（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration，LC+LCBDE）拓宽到肝表里胆管结石的医治中。本文将经过对148例胆总管结石患者的临床材料及术后随访材料进行剖析，点评腹腔镜下胆道探查术对胆囊结石兼并胆总管结石的临床作用及安全性。endprint

1 目标与办法

1.1 研讨目标

选取2010年1月～2012年12月148例胆囊结石兼并胆总管结石患者为研讨目标，一切患者术前均惯例B超、CT及磁共振胰胆管造影（MRCP）或内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）清晰确诊。扫除术前确诊为胆源性胰腺炎或化脓性胆管炎患者，扫除腹腔镜手术期间转开腹患者。一切患者均施行了腹腔镜胆囊切除和胆道探查术。其间26例行胆囊管胆道探查术（胆囊管组），65例行胆管切开胆道探查并胆总管一期缝合（一期缝合组），57例行胆管切开胆道探查并胆总管T管引流术（T管引流组）。三组患者一般状况见表1。

1.2 办法

1.2.1 器械设备选用Storz全自动气腹机及腹腔镜体系，西门子移动C臂X线机，Olympus CHF-P20，XP20纤维胆道镜。

1.2.2 手术办法惯例树立气腹，腹内压控制在12～14 mmHg。四孔法树立腹腔镜手术途径并行胆囊切除术。胆囊管组患者用气囊扩张胆囊管残端后刺进胆道镜进行胆道探查，探查结束后用生物夹夹闭或可吸收缝线缝闭胆囊管残端；对胆道镜无法经胆囊管残端刺进或结石坐落胆囊管开口以上或经胆囊管途径无法取尽结石的病例，在接近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁，胆道镜探查及取石结束后走胆管一期缝合；T管引流组置入T管后用可吸收缝线连续缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出[3]。

1.3 调查目标

调查三组患者的手术时刻、术中出血、术后止痛针剂运用次数、肠蠕动康复时刻、术后住院天数、住院费用、并发症发作状况。

1.4 计算学剖析

一切数据均运用SPSS17.0计算学软件计算处理，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，对满意正态性和方差齐性的数据选用方差剖析后的Dunnett-t查验比较组间差异，计数材料以相对数表明，运用χ2查验比较组间差异，三组并发症比较选用Fisher切当概率法。P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 一般状况

胆囊管组26例患者中男14例，女12例，平均年纪（48.77±12.49）岁；一期缝合组65例患者中男29例，女36例，平均年纪（46.53±15.21）岁；T管引流组57例患者中男28例，女29例，平均年纪（44.32±12.34）岁。三组患者的性别、年纪等无显着差异（P>0.05）。三组患者术前血清总胆红素水平缓胆总管结石直径、数量、胆总管直径及术前兼并症状况间均未表现出计算学差异（P>0.05），见表1。

2.2 手术状况比较

三组患者手术时刻、术中出血量、胃肠功用康复时刻、住院天数和住院费用均有显着差异（P<0.05），术后镇痛次数三组间无显着差异（P>0.05）。两两比较发现，胆囊管组的手术时刻显着小于一期缝合组和T管引流组（P<0.05）；胆囊管组术中出血量显着低于T管引流组（P<0.05），但与一期缝合组比较无显着差异（P>0.05）；胆囊管组胃肠功用康复时刻显着短于T管引流组（P<0.05），胆囊管组住院天数显着低于一期缝合组和T管引流组（P<0.05）；胆囊管组住院费用低于一期缝合组，高于T管引流组（P<0.05）。一期缝合组与T管引流组比较，手术时刻、术中出血量、胃肠功用康复时刻、住院天数均小于T管引流组，住院费用高于T管引流组（P<0.05）。见表2。

2.3 手术并发症

术后随访3～12个月，胆囊管组、一期缝合组和T管引流组并发症发作率别离为3.85%、7.69%和15.79%，三组间并发症发作率经Fisher切当概率法查验，差异无计算学含义（P>0.05），三种手术办法均未发现胆总管残留结石。

3 评论

跟着医学科技的开展，单纯的伤口愈合与功用康复已不能满意患者需求，人体安排搅扰的微创化和手术心思冲击的微创化使腹腔镜手术应运而生。胆总管结石多继发于胆囊结石，传统上常在开腹状况下行胆囊切除、胆道探查和T管引流术，跟着LC在医学手术的运用规模扩大和手术技能的老练，临床医生常在ERCP下取出胆管结石后再进行LC手术来医治胆管结石；胆道镜技能的开展为胆总管结石的医治带来了新的关键，联合运用腹腔镜和胆道镜弥补了传统手术伤口大、康复慢的缺点[2，4]。与现在其他微创手术办法比较，腹腔镜胆道探查术防止了内镜下乳头括约肌切开术（EST）带来的潜在手术危险[5，6]，又无ERCP中操作失利、并发胰腺炎、胆管炎、出血乃至逝世的危险，因而腹腔镜胆道探查术成为现在医治胆总管结石最为抱负的术式[7]。

腹腔镜胆道探查术有两种手术入路：一是经胆囊管行胆总管探查，二是胆总管切开后探查，胆总管切开取石后需行一期缝合或置入T管引流[8-9]。胆道内放置T管引流是胆管切开取石的惯例手术办法，但留置T管引流对患者术后康复影响较大，有研讨报导，在掌握手术习惯证的状况下，一期缝合术因为不放置T管，可坚持胆管的完整性和正常生理功用，术后患者康复快，并可防止因放置T管引流所导致的很多胆汁丢掉、胆道高压引起胆漏、胆道狭隘等并发症的发作[10-11]。本组材料比较了两种手术入路三种手术办法的临床作用和并发症发作状况。成果显现，胆囊管组的手术时刻、住院天数低于一期缝合组和T管引流组，术中出血量、胃肠功用康复时刻与一期缝合组无显着差异，但显着低于T管引流组，胆囊管组住院费用低于一期缝合组但高于T管引流组，而一期缝合组与T管引流组比较，手术时刻、术中出血量、胃肠功用康复时刻、住院天数（t=9.94，P<0.01）均优于T管引流组。术后随访3～12个月，胆囊管组、一期缝合组和T管引流组均未发现胆总管残留结石，但并发症发作率别离为3.85%、7.69%和15.79%。成果提示，在腹腔镜胆道探查术中经胆囊管的胆道探查术操作简洁且并发症少，但因为胆囊管与肝总管为锐角解剖联系，胆道镜进入肝总管困难，因而对兼并肝总管结石的患者不宜经胆囊管取石；对胆囊管汇入变异者和胆囊管先天性狭隘者也不适宜，因而胆囊管胆道探查术具有严厉的习惯证。本组148例患者中仅有26例可运用胆囊管胆道探查术，运用率较低，无法运用胆囊管胆道探查术的患者应切开胆总管探查取石，而切开后的一期缝合作用显着优于T管引流。研讨成果与既往成果共同[12，13]。endprint

综上所述，在手术习惯证掌握的前提下，经胆囊管途径的腹腔镜胆道关于具有其临床习惯证的胆囊结石继发胆总管结石患者作用显着，而关于需行胆管切开术的患者，一期缝合作用显着优于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint