前期股骨头坏死医治 股骨头坏死非手术医治的研究进展
满达+赵建民+刘瑞+李强+王雪梅
[摘要]股骨头坏死是骨科领域的研讨热门，其切当的发病机制、疾病特色仍无结论，一经发现患者大部已进入股骨头坏死中、晚期，此刻股骨头常呈现出骨陷落或许变性坏死，病理进程不再可逆，这时患者往往需求承受手术带来的伤口。临床上关于其前期确诊的办法也不尽相同，总体上的医治作用并不十分满足，跟着生物工程研讨的深化，非手术医治遭到越来越多的重视，为股骨头坏死的临床医治供给了新思路。现对股骨头坏死非手术医治办法作一总述。
[关键词]股骨头坏死；药物医治；体外冲击波；传统医学
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0013-04
股骨头坏死作为骨科领域的研讨热门，其病理生理学机制到现在为止依然没有被断定，然而其根本机制是必定的，即股骨头特定区域的循环受损，终究导致骨坏死[1]。临床上最常用的股骨头坏死分类是将其分为伤口性股骨头坏死和非伤口性股骨头坏死。髋部骨折、髋关节脱位时易损害旋股内侧动脉，而旋股内侧动脉宣布的上支撑带上干骺血管和外侧骨骺血管被以为是股骨头最重要的血供来历，其损害可引起股骨头发作缺血性坏死；非創伤性股骨头坏死的常见危险要素为类固醇激素以及化疗和免疫按捺药物的运用、长时刻酗酒和高脂血症等[2-3]，其间激素性股骨头坏死和酒精性股骨头坏死为最常见的病因。陈玉等[4]对非伤口性股骨头坏死进行的流行病学查询标明，2002～2013年比较于1991～2001年，激素性致病要素构成比已远远超过酒精性。
现在国内外关于股骨头坏死的医治办法首要有手术医治和非手术医治。其间手术医治首要针关于股骨头坏死晚期现已呈现关节退变、骨关节炎乃至功用受限或损失的患者，常用的医治办法首要有髓芯减压术以及人工关节置换术等；关于早、中期患者，非手术医治尤为重要。非手术医治首要针对原发病进行活跃医治，如运用降脂药、抗凝剂，以及体外冲击波、传统医学办法等。现对现在非手术医治研讨开展作一总结。
1约束负重
约束负重是前期股骨头坏死患者的首要医治办法，患者通过拄拐杖、步行器等东西，以到达削减负重的意图。首要适用于髋关节骨坏死面积<15%，以及坏死坐落非负重区域的患者[5]。许多学者以为，这一办法能够防备股骨头陷落，但大都患者作用不显着。Mont等[6]进行了一项回忆研讨，对约束负重医治34个月的临床作用查询发现，22%的患者到达满足临床成果（无进一步手术医治），74%的患者可在印象学上查询到病况开展，部分负重和彻底不负重患者预后差异无统计学含义。Okazaki等[7]以大鼠为模型，研讨了负重在股骨头坏死开展中的作用，成果显现脂多糖联合甲强龙造模3周后，非负重组和负重组在股骨头坏死开展中无差异，作者以为负重可能不促进大鼠股骨头坏死的开展。Castro等[8]的一项体系剖析显现，对约束负重患者进行40个月的随访，股骨头坏死Ⅰ期63%承受了手术医治，Ⅱ期59%，Ⅲ期25%。因而约束负重不被以为是首要的医治办法，仅可作为药物医治或手术医治的弥补医治办法。
2药物医治
股骨头坏死的药物医治是近几年的研讨热门，医治股骨头坏死的药物首要包括他汀类药物、低分子肝素、二磷酸盐等。
2.1他汀类药物
股骨头坏死患者常随同脂代谢反常，尤其是激素引起的股骨头坏死中，脂质代谢紊乱学说得到遍及认可。
Nishida等[9]在一项研讨中陈述他汀类药物能够下降激素诱导的股骨头坏死30%的发作率，其首要原因是因为低密度脂蛋白效应以及他汀类药物的非脂质效应能够削减血栓的构成以及骨髓血管中的脂肪栓塞，然后防备股骨头坏死。有学者[10]进行了一项长时刻随访查询，研讨发现对需求承受大剂量类固醇医治的患者，联合运用他汀类药物医治相关于单纯类固醇医治，股骨头坏死发病率从3%～20%降至1%。Cui等[11]指出他汀类药物能够下降激素导致的脂肪构成和脂肪特异性基因的表达，一起下降激素对成骨细胞基因表达的按捺作用以及脂肪构成和骨坏死，然后对激素诱导的股骨头坏死起到防治作用。
2.2低分子肝素
低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）用作抗凝血剂和抗血栓构成药物，对静脉和动脉血栓构成比一般肝素更有用。比较之下，LMWH对血浆蛋白和内皮细胞具有较低的亲和力，对Xa因子具有更高的亲和力。
Chotanaphuti等[12]以为超可凝聚状况可能是引起特发性股骨头坏死的首要危险要素，其回忆性研讨了36例在骨陷落前（Ficat分类法Ⅰ～Ⅱ期）至少有一个髋关节发作股骨头坏死患者。成果显现在承受LMWH医治的患者中，股骨头从陷落前阶段到陷落阶段的坏死开展率显着下降。Glueck等[13]运用依诺肝素医治FicatⅠ期和Ⅱ期股骨头坏死患者，随访2年时刻，原发性坏死组76%患者未开展为FicatⅢ～Ⅳ期，激素所造成的坏死组20%患者股骨头未进一步坏死。Peled等[14]研讨发现了股骨头坏死动物模型中乙酰肝素酶（heparanase，Hpa）升高现象，Hpa可引起体内凝血因子Xa浓度的升高，导致机体的高凝状况，肝素能够激烈按捺Hpa的表达，然后有用防备和医治股骨头坏死。现在，有关LMWH的高依据等级研讨依然较少，且缺少大数据下的临床研讨支撑。
2.3二磷酸盐
1969年关于二磷酸盐的第一份完好刊物出书，后改名为双磷酸盐。双磷酸盐（bisphosphonates，BPs）是无机焦磷酸盐（inorganic pyrophosphate，PPi）的化学安稳类似物，PPi和BPs不只能够推迟成长，羟磷灰石晶体的溶解还可促进其按捺骨吸收的才能。BPs被证明是骨吸收的十分有用的按捺剂。双磷酸盐被破骨细胞内化并搅扰特定的生物化学进程，添加破骨细胞凋亡，一起通过挑选性地吸收和吸附骨中的矿藏外表而削减成骨细胞和骨细胞凋亡，按捺骨吸收，然后防备股骨头坏死后骨质吸收和股骨头陷落[15]。
Ohe等[16]研讨了二磷酸盐对骨髓基质干细胞的作用，发现二磷酸盐能够按捺骨髓基质干细胞排泄巨噬细胞集落影响因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF），然后影响骨维护素（osteoprotegerin，OPG）的排泄。M-CSF和OPG信号通路被以为是破骨细胞分解和发挥骨吸收作用的重要影响因子，M-CSF与OPG的比值下降能够按捺破骨细胞的骨吸收。Jin等[17]研讨发现，二磷酸盐不只能够按捺骨髓基质细胞成脂分解，还能按捺骨细胞的凋亡，维护骨细胞的力学传导结构。Cho等[18]研讨了二磷酸盐联合髓心减压术医治股骨头坏死的作用，随访2年发现，二磷酸盐联合髓心减压术组在缓解痛苦和推迟全髋置换时刻上优于单纯髓心减压组，以为二磷酸盐可能在联合其他保髋手术医治中获得更好的成果。但现在二磷酸盐的作用机制研讨还不行深化，还需求高质量的临床随机对照实验及临床研讨来证明。
3体外冲击波医治
体外冲击波技能（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）开始运用于医治泌尿系结石，1988年Graff等发现了ESWT的成骨效应，由此运用于骨科领域。通过近30年的开展，ESWT已用于医治多种骨骼肌肉体系疾病。Chen等[19]研讨了17例双侧股骨头坏死的患者，一侧髋部用ESWT，另一侧行髋关节置换术，成果显现以上两种医治办法均能使患者症状得到缓解，功用得到改进。Wang等[20]比较了29例承受ESWT医治的患者和28例承受髓芯减压医治的患者，研讨显现ESWT在短期内比髓心减压更有用。Ludwig等[21]报导了ESWT用于医治股骨头坏死的前期阶段，在ESWT医治1年后视觉模仿痛苦评分从8.5分下降到1.2分，而Harris髋关节评分从43.3分添加到92.0分，还有其他很多数据标明ESWT医治的有用性。
现在，ESWT医治股骨头坏死的机制没有彻底了解，但ESWT很有可能在分子水平影响疾病进程，如其可显着上调细胞增殖、血管内皮成长因子、碱性磷酸酶、骨形态发作蛋白-2、Runt相关转录因子2和骨钙素mRNA的表达，一起促进血管生成和骨重塑，并通过诱导NO发挥再生作用等[22]。因而，ESWT作为一种新的医治技能，它具有代替股骨頭AVN患者手术的巨大潜力，且没有任何手术危险。
4传统医学
我国传统医学把该病归于“骨痹”“骨痿”“骨蚀”等领域，医治以温阳补肾、益气化瘀、健脾化痰等为首要手法。很多研讨标明，关于前期激素性股骨头缺血性坏死中医中药医治能够获得较好的作用。袁普卫等[23]对正常家兔及激素性股骨头缺血性坏死家兔骨髓基质干细胞（bone marrow stromal cells，BMSCs）进行研讨时发现，将不同体积分数补肾活血方含药血清对上述第3代家兔BMSCs进行干涉，补肾活血方含药血清组490 nm处吸光度值均高于同体积分数正常血清组。阐明补肾活血生骨法对激素性股骨头坏死家兔BMSCs的增殖有显着促进作用，而且其作用强度随浓度、时刻而改动。赵宝祥[24]以补阳还五汤加减治法医治成年股骨头坏死患者共64例（96髋），以生计质量评分、Harris评分及FPS-R痛苦评分（faces pain scale-relieved）三方面进行点评，成果示Harris评分及FPS-R痛苦评分都有显着改进，并对生计质量评分运用于中医治法的思路进行了讨论。陈雷雷等[25]对中医药医治股骨头坏死的文献进行体系剖析，通过归入扫除规范的筛查，供归入10篇文献的552例患者，因研讨者选用不同的干涉办法，无法进行同质性体系剖析，故只选用了描述性剖析，成果显现，因为中医药医治缺少遍及高质量的随机对照实验，所以中医医治股骨头坏死的作用点评尚无充沛依据，亟待研讨者规划愈加紧密的随机对照实验。
综上所述，现在关于股骨头坏死的非手术医治办法很多，而且依然在不断探究和开展之中，但仍是无法找到一种清晰的计划医治前期股骨头坏死。股骨头坏死的病理生理改动机制尚不清楚，还需进一步的研讨讨论，所以关于股骨头坏死的医治也会跟着研讨的深化涌现出更多的思路。股骨头坏死的医治需求依据患者的病况、分期、坏死类型及经济条件等多方面要素，挑选归纳的医治计划，争夺做到前期发现、前期干涉，其医治的意图首要在于减轻症状，康复功用，防备股骨头陷落，推迟病程开展，延伸髋关节生计时刻，防止开展为股骨头坏死陷落，而使患者不得不挑选手术医治。信任跟着医学技能的开展，非手术医治在股骨头坏死的医治中将扮演更重要的人物，让更多患者免于手术伤口。
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（收稿日期：2016-11-30 本文修改：方菊花）