胆囊结石兼并胆囊息肉 LC术前及术后ERCP+EST医治胆囊结石兼并胆总管结石的作用比较

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蒋东磊++++++闫军+++++董路++++++宋浪

[摘要] 意图评论和比较腹腔镜胆囊切除术（LC）术前行为内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和内镜下括约肌切开术（EST）与LC术后走ERCP和EST医治胆囊结石兼并胆总管结石的作用。办法选取2009年9月～2012年12月在山西医科大学榜首隶属医院及太钢总医院入院的胆囊结石兼并胆总管结石行LC及ERCP+EST的患者69例，其间LC术前行ERCP+EST 39例，LC术后走ERCP+EST 30例，比较两组的住院时刻、并发症发作率、相关目标改变状况。成果术前组的住院时刻短于术后组，差异有计算学含义（P<0.05）。术前组的发热、急性胰腺炎发作率均低于术后组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组的出血、穿孔发作率比较差异无计算学含义（P>0.05）。术前组的白细胞升高、高淀粉酶血症发作率均低于术后组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组的总胆红素值下降、ALT值下降发作率比较差异无计算学含义（P>0.05）。定论 LC术前行ERCP+EST具有并发症少、住院时刻短等长处，对医治胆囊结石兼并胆总管结石具有宽广的使用远景，值得临床推广使用。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；经内镜逆行性胰胆管造影术；内镜下括约肌切开术；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号] R575.6+2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0052-04

Efficacy comparison of ERCP plus EST before and after laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis

JIANG Dong-lei YAN Jun▲ DONG Lu SONG Lang

Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China

[Abstract] Objective To explore and compare the efficacy of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP)plus endoscopic sphincterotomy(EST)before and after laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis. Methods 69 cases of patients with cholelithiasis complicated with choledocholithiasis in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University and the General Hospital of TISCO from September 2009 to December 2012 were selected and received LC and ERCP plus EST.39 patients received ERCP plus EST before LC and 30 patients received ERCP plus EST after LC.Hospitalization time,incidence rate of complication and the relevant index change in two groups was compared respectively. Results Hospitalization time in preoperative group was shorter than that in postoperative group,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of fever and acute pancreatitis in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of bleeding and perforation in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).The incidence rate of increase leukocytes and hyperamylasemia in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of total bilirubin value falls and ALT value decline in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05). Conclusion ERCP plus EST carried out before LC has advantages of less complication and shorter hospitalization time,and has a wide prospect of application in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis,which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy;Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Cholelithiasis;Choledocholithiasis

胆石症是我国的常见病，多发病。近年来国内计算显现，胆石症的发病率占我国成人发病率的7%～10%[1]，并呈上升趋势，严峻威胁人们的健康。跟着腹腔镜胆囊切除术、内镜下逆行胰胆管造影术及由其开展来的内镜下乳头括约肌切开术等微创技能的快速开展，“双镜联合手术”[2-4]，即腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）+内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）被越来越广泛地使用。本研讨对山西医科大学榜首隶属医院及太钢总医院实施LC术前ERCP+EST及LC术后ERCP+EST医治胆囊结石兼并胆总管结石的临床材料进行回忆性剖析，评论胆囊结石兼并胆总管结石微创医治办法的挑选。

1 材料与办法

1.1 一般材料

选取2009年9月～2012年12月在山西医科大学榜首隶属医院及太钢总医院入院的胆囊结石兼并胆总管结石行LC及ERCP+EST的患者69例，其间LC术前行ERCP+EST的患者39例，LC术后走ERCP+EST的患者30例。术前组中男性16例，女人23例，术后组中男性8例，女人22例；术前组平均年纪（51.7±11.73）岁，术后组平均年纪（53.04±9.60）岁；术前组最大结石直径（0.54±0.36） mm，术后组最大结石直径（0.65±0.35） mm；术前组术前总胆红素（27.76±11.73） μmol/L，术后组术前总胆红素（29.99±9.00） μmol/L；术前组术前丙氨酸氨基转移酶（ALT）（151.62±22.91） U/L，术后组术前ALT（161.73±18.91） U/L；术前组术前血淀粉酶（110.67±22.64） U/L，术后组术前血淀粉酶（118.05±19.41） U/L；术前组术前白细胞计数（6.59±1.51）×109/L，术后组术前白细胞计数（7.11±1.29）×109/L。两组的性别、年纪、最大结石直径、总胆红素、ALT、血淀粉酶等比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 归入规范

有临床症状（腹痛、吐逆等）、体征（右上腹压痛、黄疸等）、转氨酶及总胆红素升高；术前行腹部B超或MRCP查看，清晰胆囊结石兼并胆总管结石，有清晰手术指征，无显着禁忌证，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，手术均成功。

1.3 扫除规范

肝内胆管结石、胆总管及十二指肠肿瘤、伴有严峻并发症的急性胆囊炎及胆管炎，如胆囊坏疽、穿孔、急性化脓性胆管炎伴休克或神经系统症状等，置疑胆囊恶性肿瘤，有严峻的腹膜炎体征，兼并肝硬化门静脉高压者。

1.4 手术办法

ERCP和EST术：患者取俯卧位，全麻后经口刺进十二指肠镜，当十二指肠镜刺进十二指肠降部后，找到十二指肠乳头，导丝挑选性刺进胆总管，注入造影剂证明胆管结石；先行十二指肠乳头切开，再用取石网篮和（或）取石球囊取出结石；直径较大的结石，先碎石后再用网篮取出；取石完成后再次注入造影剂调查有无结石残留，惯例放置鼻胆管引流，退出十二指肠镜，完毕手术。LC术：患者取仰卧位，头高脚低歪斜30°，按惯例用碘酒、酒精消毒腹部皮肤，铺无菌巾、单；装置单孔或三孔腹腔镜器械，树立气腹；术中调查胆囊形状、与附近组织联系，清楚解剖胆囊三角结构，钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉后别离予以堵截；别离胆囊床，将胆囊自浆膜下剥离，胆囊床电凝止血，切除胆囊。

1.5 点评目标

①住院时刻；②发热（温度计丈量腋窝温度>37.3℃）；③急性胰腺炎（EST术后呈现继续性上腹痛并继续至术后>24 h，且血清淀粉酶>正常上限的3倍）；④出血（术中见活动性出血或术后黑便、鼻胆管继续性引流血性液，Hb进行性下降）；⑤穿孔（术中即发现穿孔或术后上腹部CT发现后腹膜积气）；⑥白细胞升高（术后白细胞计数>10×109/L）；⑦高淀粉酶血症（血淀粉酶>正常上限的3倍，但无腹痛、厌恶、吐逆者）；⑧ALT值下降；⑨总胆红素值下降。

1.6 计算学处理

选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析和处理，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验或Fisher切当概率法，以P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 两组住院时刻的比较

术前组的住院时刻为（16.26±8.48） d，短于术后组的（21.64±6.71） d，差异有计算学含义（t=2.942，P<0.05）。

2.2 两组并发症发作率的比较

术前组的发热、急性胰腺炎发作率均低于术后组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组的出血、穿孔发作率比较差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。

2.3 两组相关目标改变的比较

术前组的白细胞升高、高淀粉酶血症发作率均低于术后组（P<0.05）；两组的总胆红素值下降、ALT值下降发作率比较差异无计算学含义（P>0.05）（表2）。

3 评论

3.1 ERCP+EST与传统手术办法的比较

胆囊结石兼并胆总管结石的前期手术办法为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，此种办法的创伤大，术后容易发作创伤感染，康复较慢，创伤瘢痕较显着，影响漂亮。长时刻留置T管，患者一般难以承受，并且T管引流使很多胆汁损失，易呈现水、电解质紊乱及酸碱失衡，严峻影响胃口，加剧病况及营养不良，影响病况的康复，且T管对胆总管较长时刻的影响，胆管壁常会呈现增生、肥厚，胆总管周围粘连、瘢痕，术后常发作一些胆道症状，如T管放置不妥致胆道梗阻、T管滑脱、胆漏、并发胆管感染、拨管困难等[5]。LC+胆总管切开胆道镜取石+T管引流术尽管较传统手术办法微创，但需长时刻留置T管[6-7]。跟着人们生活水平和经济承受能力的增加及微创技能的快速开展，胆囊结石兼并胆总管结石的医治越来越趋向于“双镜联合手术”。

3.2 ERCP+EST术后走LC的优缺点

先行ERCP+EST仍是先行LC，仍存在争议。大都外国文献[8-10]报导先行ERCP+EST，即便手术失利，也有机会在腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石；其次，先行ERCP能够了解胆囊管的长度，与胆总管的解剖联系。胆囊显影作用与胆囊和周围脏器粘连程度、胆囊三角的粘连程度状况有密切联系，胆囊显影作用好，胆囊与周围脏器、胆囊三角一般无粘连或有轻度粘连，提示手术一般比较顺利；胆囊显影作用欠好或不显影，多为胆囊本身的疾病所造成的，如胆囊颈部较大结石嵌钝、胆囊管水肿严峻等，胆囊与周围脏器、胆囊三角粘连严峻，提示手术不易别离，操作困难，从而为采纳正确的术式供给根据，防止肝管、胆总管及周围脏器的损害[11-12]。ERCP术中留置鼻胆管，LC术中可依此为参照，防止将胆总管误认为胆囊管而结扎、断离。LC术后可行鼻胆管造影，清晰胆总管内是否残留结石，以断定是否需求再次行ERCP术。此外，LC术后前期，鼻胆管可下降胆总管内压力，防止胆囊管残端因为压力过高，生物夹坠落[13-14]。先行ERCP+EST，再行LC术，LC术中对胆囊及胆总管的拉扯会使胆囊结石坠落胆总管内，尽管先行乳头肌切开，但有部分病例发作嵌钝，有必要二次行ERCP，一旦ERCP手术失利，仍需行腹腔镜下或开腹行胆总管探查、取石术。本文计算术前组病例39例，术后组病例30例，术前组住院时刻显着短于术后组，术前组发热、急性胰腺炎发作率显着低于术后组，白细胞升高、高淀粉酶血症发作率显着低于术后组，肝功能康复目标（ALT、总胆红素）差异无计算学含义。别的，在材料计算过程中，发现术前组中3例LC术后走鼻胆管造影（ENBD）可疑或确诊胆总管结石残留，再次行ERCP，而这3例均为多发性胆囊结石或充溢型胆囊结石兼并胆总管结石。LC术前行ERCP+EST在并发症、住院时刻等方面仍优于LC术后走ERCP+EST，但关于多发性胆囊结石或充溢型胆囊结石兼并胆总管结石，能够酌情考虑先行LC再行ERCP+EST。

综上所述，LC术前行ERCP+EST具有并发症少、住院时刻短等长处，对医治胆囊结石兼并胆总管结石具有宽广的使用远景，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1]巴明臣.我国胆道外科的现状和未来[J].我国普外根底与临床杂志，2005，12（6）：628.

[2]赵淑坤，张超，王旺河.两镜联合医治胆囊结石兼并胆总管结石的临床研讨[J].中华消化内镜杂志，2010，27（9）：493-494.

[3]应福明，冯雪峰，范天逸，等.十二指肠镜、腹腔镜贯序医治胆石症2248例剖析[J].我国微创外科杂志，2005，5（7）：551-553.

[4]张成，安东均，马富平，等.十二指肠镜、腹腔镜联合医治胆囊结石兼并胆总管结石[J].我国微创外科杂志，2008， 8（2）：151-152.

[5]蔡珍福，千坚，周秉坤，等.胆总管切开纤维胆道镜探查一期缝合695例剖析[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（2）：110-111.

[6]于江涛，黄强，王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术医治胆囊结石兼并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报，2012，47（5）：615-617.

[7]徐海，李鸿，杨康，等.腹腔镜胆囊切除及胆总管探查一期缝合医治胆囊结石兼并胆总管结石（附46例陈述）[J].临床和试验医学杂志，2010，9（20）：1538-1539.

[8]Hamy A，Hennekinne S，Pessaux P，et al.Endoscopic sphinetemtomy prior to laparoseopie eholecystectomy for the treatment ofeholelithiasis[J].Surg Endose，2003，17（6）：872.

[9]Sarli L，Iusco DR，Roncoroni L.Preoperative endoscopic sphineterotomy and laparoscopie eholeeystectomy for the management of eholecystocholedocholithiasis:10 years experience[J].World J Surg，2003，27（2）：180.

[10]Sarli L，Iusco D，Sgobba G，et al.Gallstone cholangitis:a 10 years experience of combined endoscopic and laparoseopie treatment[J].Surg Endose，2002，16（6）：975.

[11]季春勇，周晖，王忠振，等.ERCP/EST联合LC医治胆囊结石兼并胆总管结石[J].华夏医药，2006，33（20）：63-64.

[12]董水兵.LC术前与LC术中EST医治胆囊结石兼并胆总管结石的比较剖析[D].杭州：浙江大学，2011.

[13]龚连生，张阳德，刘恕，等.预置鼻胆管联合腹腔镜医治胆囊结石兼并胆总管结石[J].我国内镜杂志，2004，10（2）：13-14.

[14]曾庆智.腹腔镜胆囊切除术137例临床剖析[J].我国当代医药，2013，20（14）：50-51.

（收稿日期：2014-03-12本文修改：李亚聪）