连续性血液净化 1例连续性血液净化联合血液灌流医治急性肝衰患者的护理

庄青丽

【要害词】 急性肝功用衰竭 血液灌流 连续性血液净化 护理

1 病历简介

患者，男性，54岁，中学学历，因“重复右上腹痛2年余，再发伴加剧1天”入院，30年前行胆囊切除术，9年前行开腹胆管切开取石术。患者因右上腹痛苦于4月1日20：20来我院急诊就诊，急诊腹部CT提示：肝表里胆管扩张、积气伴肝门部炎性渗出，左边肝内胆管结石。23：40患者呈现血压低NBP：87/59mmHg、心率快HR：134次/分、氧合欠佳SPO2：88%，考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，急诊行ERCP+ENBD术，术后转入ICU。入科时：神志清，精力软，T37.3℃，去甲肾上腺素运用下NBP：100/68mmHg，HR；143次/分，皮肤巩膜黄染，全身皮肤湿冷，双眼球结膜水肿显着，双侧瞳孔不等大，光反应愚钝，鼻导管吸氧，SPO2：86%，双肺呼吸音粗，腹平软，右上腹压痛，无显着反跳痛，双下肢无浮肿，病理征未引出，带入ENBD管一根引流出胆汁，留置导尿，无尿。测CRP：204.1mg/L，白细胞计数：29.0 xl09/L，嗜中性粒细胞：89.6%，血小板：4xl09/L，总胆红素：240mmol/L，肌酐：243mmol/L，APTT：73.1S，床边胸片提示：两肺炎性改动。入科确诊：急性肝衰竭、感染性休克、ARDS、MODS。入科后予紧迫床边气管插管，呼吸机支撑通气，丙泊酚、芬太尼针联合运用冷静阵痛，输注血浆和血小板纠正凝血功用及低血小板，活跃输液抗休克等归纳内科医治的基础上，对患者施行CVVH联合HP无肝素医治吸附胆红素及铲除炎症介质，患者未发作并发症，14天后病况好转，转至外科病房行外科手术医治。

2 护理

2.1 抗休克医治护理

患者入科时HR：143次/分，在去甲肾上腺素保持下NBP：100/68mmHg，全身皮肤湿冷、无尿，这是因为胆道炎症使毒素进入血液循环，心肌缩短力削弱，外周血管扩张、血液从头散布所造成的。予经液体复苏，依据血压调理去甲肾上腺素，运用比阿培南、万古霉素联合抗感染医治。本例患者经活跃地抗休克抗感染医治于4.10撤消去甲肾上腺素，测HR：90-100次/分，NBP：122/68mmHg，测体温最高为37.9℃，HP+CVVH医治顺畅进行，未呈现任何并发症及原发病加剧状况。赵增凯[3]等以为：急性肝衰竭当患者发作多器官功用衰竭或血流动力学不稳守时，血液透析滤过体系将很难施行，施行后症状有或许加剧。因而施行活跃地抗休克医治来安稳血流动力学是急性肝衰竭患者顺畅开展HP+CVVH医治的条件。

2.2 高PEEP通气的护理

患者ARDS确诊清晰，气道内吸出很多粉红色稀痰，这是因为缺氧和炎症导致肺毛细血管通透性添加，很多安排间液在肺泡内积累致急性肺水肿所造成的。该患者机械通气采纳高PEEP：10-12cmH2O正压通气，气切断衔接密闭式吸痰管进行气道护理，使整个胸腔一直处于正压状况，有利于改进心力衰竭，一起削减肺水肿的液体外渗[4-5]，一起运用芬太尼、丙泊酚冷静镇痛医治，下降机体耗氧量。该患者HP+CVVH医治顺畅，入科第11天成功脱机拔管。因而，运用密闭式吸痰管防止频频翻开呼吸通路吸痰，恰当的冷静镇痛是顺畅开展HP+CVVH医治的要害。

2.3 鼻胆管护理

胆汁引流不畅是该患者呈现黄疸和急性肝衰竭最底子的原因，保证胆汁引流晓畅至关重要。入科第1-2天，胆汁引流量为56-58ml，胆红素进行性升高，最高为394.7mmol/L。在保证鼻胆管未滑出的状况下予0.2～0.4%替硝唑低压冲刷，每日2次，每1h挤捏引流管，胆汁引流显着增多至140-380ml/d，一起鼻饲生大黄液利胆祛黄医治，至转科当日，该患者胆红素下降至267.2mmol/L。

2.4 CVVH+HP医治中参数监测及办理

患者感染性休克存在，在去甲肾上腺素运用下保持血压，上机前设置血流速为100ml/min，设置脱水量为150ml/h，患者呈现细微血压下降NBP：96/58mmHg，予上调去甲肾上腺素，调查30min待生命体征平稳后，上调血流速为200ml/min，并结合患者尿量，设置脱水量为300ml/h，未呈现血压下降。及时处理报警，科室一致制造《常见血滤报警原因及处理办法》本，悬挂于血滤机上，削减了因处理血滤报警不熟练而导致的滤器和管路凝血。本例患者医治进程顺畅，CVVH均匀医治时刻为72h。

2.5 相关实验室查看

患者急性肝功用衰竭APTT：73.1S，HP+CVVH选用无肝素医治，每4h监测凝血功用与电解质，每日一次肝肾功用监测。该患者在HP+CVVH医治期间经过间歇输注血浆、白蛋白，APTT保持在35.1-54.5S，在方针范围内。血钾监测：3.24-4.1mmol/L，置换液内KCL最高加至10ml，一起予间歇CVVH+HP补钾。尿量进行性添加，肌酐的监测：214-80mmol/L，医治期间直接胆红素最高为394.7mmol/L，至患者转科当日肌酐：88mmol/L，测总胆红素：267.2mmol/L，APTT：37.1S，24hCVVH+HPCVVH+HP总尿量为4410ml。

2.6 CVVH+HP并发症的调查及护理

2.6.1 低血压 低血压是CVVH最常见的并发症之一，该患者在医治开始时也呈现了低血压NBP：96/58mmHg，这与CVVH体外循环的初始引血、脱水超滤、以及医治时血浆丢掉、血液中白细胞和血小板被吸附与损害释放出儿茶酚胺等有关。依据血压上调去甲肾上腺素0.2mg/kg×min，以及液体复苏至血压上升后逐步上调血流速和脱水量，并记载每1h尿量、每2h超滤量，完成液体办理一级水平。该患者后期医治顺畅，未呈现血压下降。

2.6.2 出血倾向 因为急性肝功用衰竭导致的凝血功用障碍，血小板削减，患者自身就存在消化道、泌尿道、皮肤黏膜出血：胃液OB：2+，尿液隐血1+，尿液镜检红细胞：2-3/HP。在CVVH+HP医治期间，测患者APTT：35.1-54.5S，血小板：（32-88） xl09/L，红细胞计数：（2.34-2.98） xl012/L，经对症处理后，本例患者未呈现严峻的内脏出血，至转科当日患者血小板：371 xl09/L，APTT：37.1S。

2.6.3 低体温 该患者在CVVH+HP医治期间体温最低为35.8°C，这是因为很多低于体温的置换液进入体内，一起很多血液引出体外循环所造成的，此外感染性休克很多补液医治也是引起低体温的原因。予加被盖保暖，上调百特血滤机置换液加热温度为39℃，运用加温输液设备进行加温液体复苏，2h后复测体温：37.2℃。黄国亮、吴耀建等[6]在使用加温输液救治伤口失血性休克患者的研讨中也获得杰出的成效。

2.6.4 防备下肢深静脉血栓 该患者病况危重，局限于卧床医治，右下肢血滤置管，相对制动行HP+CVVH医治更是添加了双下肢深静脉血栓构成的危险。在医治进程中，双下肢穿弹力袜，举高下肢20-30cm， 右下肢肢体相对制动，守时按摩，左下肢肢体守时被迫运动，每班丈量双下肢肢体周径并记载。本例患者未呈现肢体肿胀，部分红肿，双下肢肢体周径无显着差异。

3 结语

CVVH+HP在效果基理上扬长避短，既能及时有效地铲除胆红素，铲除细胞因子、炎症介质，调理水电解质及酸碱平衡，铲除剩余水分，又能改进安排氧代谢，维护重要脏器，改进患者预后。充沛评价患者，拟定一套体系的医治护理计划，针对性地对患者打开护理是安全进行CVVH+HP医治的要害。

参考文献

[1]展秀美.急性肝功用衰竭的研讨进展[M].临床合理用药，2013，6（9）：177.

[2]刘大为.有用重症医学[M].北京：公民卫生出版社，2010：135-154.

[3]赵增凯，胡森. 持续性血浆透析滤过体系对急性肝衰竭患者的医治效果[J].中华危重病急救医学，2013，25（12）：759.

[4]张心中.有用肺科诊疗学[M].济南：山东科技科学出版社，2001：223.

[5]张丽娜，艾宇航.急性呼吸困顿征患者侧卧位通气与俯卧位通气临床效果调查[J].我国急救医学，2006，26（12）：908-910.

[6]黄国亮，昊耀建，元智昊，范海鹏，赵国平.使用加温输液救治伤口失血性休克的效果调查[J].临床军医杂志，2013，41（3）：318-319.