本身免疫性多内分泌腺病综合征 本身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型1例陈述

谢小超　杨爱红　刘敏　白春英　徐筱玮

【摘要】 本身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）是指以2个及以上的内分泌腺体因本身免疫功用缺点而发作功用受损为首要体现的一系列综合征。本文陈述了1例先后呈现1型糖尿病（T1DM）、白癜风、本身免疫性甲状腺疾病（AITD）、枯燥综合征（SS）、掉发的APSⅢ型病例。因为APS各个疾病组分并不总是一起呈现， 因而应定时查看患者激素及抗体改变， 以及时发现有无新发的本身免疫病的发作。

【关键词】 本身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型；1型糖尿病；本身免疫性甲状腺疾病；枯燥综合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.160

本身免疫性多内分泌腺病综合征， 是指由本身免疫疾病而引起的2个及以上的内分泌腺体的功用反常， 亦可累及其他非内分泌系统[1]， 是内分泌科的罕见病。现将本院收治的1例以T1DM、白癜风、AITD、SS、掉发为首要体现的APS-Ⅲ型陈述如下。

1 临床材料

患者， 男性， 41岁， 因口干乏力21年， 加剧伴眼干6个月入住本科， 患者近半年来口干加剧， 一起呈现眼睛干涩， 有异物感， 无泪， 既往“白癜风”病史5年， 进行性掉发病史1年。素常予“诺和灵30R”迟早各14 U降糖， 血糖操控差， 屡次酮症酸中毒发作。查体：血压160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 身高170 cm， 体重70 kg， 体质量指数指数24.22 kg/m2， 面部口角周围及双前臂、双手、手背有片状皮肤脱色， 双眼睑轻度水肿， 睑结膜苍白。口唇无发绀， 龋齿多， 牙釉质发黑。甲状腺Ⅰ°肿大， 外表凸凹不平， 质韧， 无压痛， 未闻及缩短期动脉杂音， 双下肢轻度水肿。入院后查血红蛋白90 g/L， 红细胞计数3.07×1012/L， 红细胞压积26.4%；尿蛋白2+；糖化血红蛋白12%；肌酐158 μmol/L；甲状腺功用：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 2.15 pmmol/L（3.1～6.8 pmmol/L）、血清游离甲状腺素（FT4） 10.66 pmmol/L（12～22 pmmol/L）、促甲状腺激素（TSH） 15.18 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 359.2 IU/ml（0～115 IU/ml）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 593.1 IU/ml（0～34 IU/ml）；C-肽开释实验： 0 h： 0.06 μg/L

（0.48～3.83 μg/L）；1 h： 0.1 μg /L；2 h： 0.13 μg/L；3 h： 0.09 μg/L。

谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性， 胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）阴性。抗核抗体（1：1000）阳性， 抗SSA 抗体310 U/ml（强阳性）， Schirmer实验为4 mm/5 min， 泪膜决裂时刻左右眼均为6 s， 存在干眼症， 唾液腺活检病理陈述契合SSⅠ级。泌乳素：450 μIU/ml（86～324 μIU/ml）；皮质醇昼夜节律：促肾上腺皮质激素8：00am 75.43 pg/ml（6～40 pg/ml）、

4：00 pm 25.22 pg/ml（3～30 pg/ml）、12：00 pm 21.27 pg/ml（0～20 pg/ml）；皮质醇8：00am 179.85 ng/ml（72.6～322.8 ng/ml）、4：00 pm 92.81 ng/ml

（32.4～150.0 ng/ml）、0：00am 57.25 ng/ml。性激素6项示：雌二醇37.11 pg/ml（0～39.78 pg/ml）， 卵泡刺激素2.33 mIU/ml （0～12.4 mIU/ml）， 促黄体生成素8.21 mIU/ml（0～8.6 mIU/ml）， 孕酮1.3 ng/ml（0～1.4 ng/ml）， 睾酮3.77 ng/ml（2.8～8.0 ng/ml）；生长激素1.06 ng/ml（0.06～5.00 ng/ml）。血管严重素、醛固酮、甲状旁腺激素、类风湿因子、抗链球菌溶血素均正常。甲状腺彩超示：甲状腺回声不均、血流较丰厚。垂体核磁共振提示：垂体信号未见显着反常。诊为“APSⅢ型、桥本氏甲状腺炎甲状腺功用减退症、T1DM、白癜风、SS、高血压、缓慢肾功用不全3期、肾性贫血、掉发”。医治上予胰岛素泵继续皮下注射， 根底率为14 U， 三餐前4 U医治1周后撤胰岛素泵， 予甘精胰岛素14 U联合诺和锐4 U三餐前皮下注射降血糖医治， 患者为脆性糖尿病， 血糖动摇大， 嘱其固定每餐量及运动量后血糖操控平稳， 空腹血糖尚抱负， 一起予左甲状腺素钠25 μg/次， 1次/d， 口服弥补甲状腺激素医治甲状腺功用减退症。

2 评论

根据劳累的内分泌器官， APS可大致分为4种类型[2， 3]。APSI型：包含原发性肾上腺皮质功用减退（AI）、甲状旁腺功用减退（HP）和缓慢黏膜皮肤念珠菌病（MC）， 三者中至少存在2个， 患病率最高在伊朗犹太人（1：600～1：9000）和芬兰（1：25000）[4]。发病机制较为清晰， 为常染色体隐性遗传， 由本身免疫调节基因（AIRE）的本身免疫调节骤变引起[5]。APSⅡ型， 体现为AI兼并AITD和（或） T1DM， 不伴有HP或MC。与HLA DR3和DR4抗原相关[6]。APSⅢ型， 为AITD伴有1个或多个本身免疫性疾病， 是T细胞滋润的靶细胞功用反常， 不累及肾上腺皮质。该型可分为3个亚型[4]， ⅢA型指AITD兼并免疫介导本身免疫性糖尿病；ⅢB型指AITD兼并恶性贫血；ⅢC型指AITD兼并其他器官特异性本身免疫性疾病。有研讨指出APSⅢ型与HLADR3有易感相关性[5]。APSⅣ型， 即两种或以上器官特异性本身免疫性疾病， 不包含Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病变。

APS通常是一种内分泌腺本身免疫疾病为首发， 其他疾病逐步发作。本患者以T1DM首发， 多年后呈现白癜风， 本次住院查出AITD及SS， 皮质醇昼夜节律正常， 不考虑原发性肾上腺皮质功用减退， 可在外APSⅠ、Ⅱ型， 确诊为Ⅲ型， 依照Ⅲ型的进一步分型契合APSⅢ（A或C）型。夏珺[1]及伊海贵子[7]曾报导过AITD兼并T1DM、SS的病例。APS患者各腺体之间存在彼此影响和约束， AITD能添加T1DM患者胰岛素反抗以及低血糖发作的危险， 一起T1DM患者易患AITD， 尤其是GADA阳性的患者[8]。别的， 本患者血泌乳素及ACTH偏高， 自述无溢乳症状， 垂体MRI无垂体瘤体现， 考虑甲减所诱发的高泌乳素血症， 给予甲状腺素代替医治后复查应泌乳素。因为APS各个疾病常逐步发作， 因而当患者发作一种内分泌腺本身免疫疾病时， 应及时检测其他内分泌腺本身抗体， 这有助于医师采纳恰当办法防备疾病的全面爆发。一起， APS发病与基因相关， 因而应加强对患者一级家族的临床查验及基因的筛查， 包含疾病相关激素及抗体的检测、HLA易感基因、AIRE骤变位点。医治上不管分型， 首要以激素代替医治、免疫抑制医治及对症医治为主。免疫抑制剂如抗CD4、CD8抗体、硫唑嘌呤， 环孢素（环孢霉素A）等， 但不良反应较大， 临床使用受必定约束[9]。因为各内分泌腺彼此相关， 且各病变能够相隔较久， 故医治时应顾全大局、及时调整， 一起定时随访、前期确诊仍是现在首要的诊治办法。

参考文献

[1] 夏珺， 刘国萍， 卜瑞芳. 本身免疫性多内分泌腺病综合征一例. 我国全科医学， 2012， 15（29）：3436-3437.

[2] 李新杰， 周玉森， 张允. 本身免疫性多内分泌腺病综合征4型一例报导并文献温习. 我国全科医学， 2015， 18（33）：4141-4143.

[3] 崔明. 浅谈本身免疫性多内分泌腺病综合征的临床特征. 我国保健养分月刊， 2012， 22（4）：878-879.

[4] 王玉， 林汉华. 本身免疫性多腺体综合征的确诊和医治. 中华有用儿科临床杂志， 2006， 21（8）：457-459.

[5] De Marchi SU， Cecchin E， De Marchi S. Autoimmune spontaneous chronic urticaria and generralized myasthenia gravis in a patient with polyglandular autoimmune syndromes TYPE 3. Muscle Nerve. 2015， 52（3）：440-444.

[6] Robles DT， Fain PR， Gottlieb PA， et a1. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type Ⅱ. Endocrinol Metab Clin North Am， 2002， 31（2）：353-368.

[7] 伊海贵子. 3型本身免疫性多内分泌腺病综合征1例. 糖尿病六合， 2008， 2（8）：382-385.

[8] 郭雯， 徐向阳， 茅国芳， 等. 多发性内分泌本身免疫综合征Ⅲ型一例. 江苏医药， 2013， 39（6）：737-738.

[9] 贾佳， 余江毅. 本身免疫性多内分泌腺病综合征研讨进展. 我国有用内科杂志. 2013， 33（1）：70-72.

[收稿日期：2016-03-23]