肺功用外科手术要求 26例毁损肺外科手术医治领会
周银杰 沈海波 胡天军 杨振华 杨明磊
[摘要] 意图 总结26例毁损肺患者的外科手术医治经历，评论全胸腔镜下毁损肺切除术在毁损肺外科手术医治中的可行性。 办法 回忆剖析我院近5年来，对收治的26例毁损肺患者进行外科手术医治，计算全胸腔镜下完结手术患者的份额、术中出血量、术后住院时刻、术后并发症及术后康复状况。 成果 26例毁损肺患者中17例（65.4%）在全胸腔镜下完结肺叶切除或全肺切除，9例（34.6%）术中中转开胸完结肺叶切除或全肺切除。術后患者住院时刻（12.3±4.6）d，与既往研讨开胸手术比较，存在计算学差异。别的，全胸腔镜下手术的出血量及手术时刻均优于传统开胸术。 定论 全胸腔镜下毁损肺切除术现在仍处于探究阶段，部分患者需求中转开胸完结；全胸腔镜下毁损肺切除术具有损害小、出血少、缩短住院时刻及康复快等长处，在毁损肺的外科手术医治中值得推行应用。
[关键词] 毁损肺；全胸腔镜；肺叶切除术；术后康复
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0047-04
[Abstract] Objective To summarize the surgical treatment experience of 26 patients with impaired lungs， and to explore the feasibility of total thoracoscopic lung resection in the surgical treatment of impaired lungs. Methods 26 patients with impaired lungs who were admitted to our hospital and were given surgical treatment were retrospectively analyzed in the recent 5 years. The proportion of patients who completed the surgery， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative recovery under total thoracoscopic surgery were statistically analyzed. Results Of the 26 patients with impaired lungs， 17 cases（65.4%） were given lobectomy or total pneumonectomy under total thoracoscopy. 9 patients（34.6%） were given lobectomy or total pneumonectomy by being transferred to thoracotomy during the surgery. The postoperative hospital stay was（12.3±4.6） days. Compared with the previous study of thoracotomy， there were statistical differences. In addition， the volume of bleeding and surgery time in the surgery under total thoracoscopic surgery were better than the traditional thoracotomy. Conclusion Resection of impaired lungs under total thoracoscopy is still in the exploratory stage， and some patients need to be referred to thoracotomy； in the patients undergoing complete total thoracoscopy， it has the advantages of minor injury， less bleeding， shorter length of stay and fast recovery， which is worthy of popularization and application in the surgical treatment of impaired lungs.
[Key words] Impaired lungs； Total thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Postoperative recovery
毁损肺是指肺叶或一侧全肺悉数毁损，病因往往为肺结核，有广泛性的干酪病变、空泛、纤维化和支气管狭隘或扩张；其他病因还包含重复肺脓肿或真菌感染、矽肺、广泛支气管扩张、先天性肺发育反常等，其间以支气管扩张最为常见。毁损肺是指因为肺结核或肺部严峻重复感染等引起的肺安排的缓慢纤维性病变，跟着疾病的开展逐步向纤维化和瘢痕化演化，构成肺安排的广泛性损坏，使该肺功用不可逆性损失，因而治好后肺的结构和功用处于永久性严峻损坏状况。患侧肺功用已根本损失，药物医治难以见效，且成为感染源，重复发作细菌性或霉菌性感染；更因为支气管扩张的存在，患者常有咯血，甚至大咯血。因而，一般关于无症状的毁损肺，因为手术医治操作困难且并发症多，往往不挑选手术医治；一旦患者有重复感染、咯血甚至大咯血的症状存在，则需行毁损肺切除术（肺叶切除术、全肺切除术）。既往毁损肺的外科手术切除根本挑选开胸手术医治，但其手术伤口大、术后康复慢。胸腔镜下肺毁损术在从前的一些研讨中已有报导[1-3]，可是胸膜增厚及胸腔粘连是胸腔镜下肺毁损术的禁忌证[1-4]。且因为气管、支气管及肺动静脉旁肿大、钙化淋巴结的存在，导致手术中别离困难，有时会中转开胸医治[5，6]。因而其手术难度大，术后并发症多，关于有显着症状毁损肺患者的处理一直是外科医治的难题，本研讨回忆性剖析近5年我院收治的26例有显着症状毁损肺患者的外科手术医治，其间17例在全胸腔镜下完结手术，9例患者经胸腔镜探查或部分操作后改中转开胸手术，对毁损肺全胸腔镜下手术医治的优势进行剖析。
1资料与办法
1.1一般资料
本研讨目标疾病包含结核性毁损肺、支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育反常，共入组26例患者，其间男14例，女12例，均匀年纪（46.7±7.6）岁。关于结核性毁损肺（tuberculous destroyed lung，TDL）确诊规范：既往清晰的肺结核病史，经CT证明肺叶或一侧全肺悉数毁损，有广泛性的干酪病变、空泛、纤维化和支气管狭隘或擴张[4]。当选规范：（1）入组患者术前均经抗结核（依据抗结核医治攻略制定方案）医治，术前纤支镜证明无支气管结核状况；患者TDL病变触及一个以上肺叶；（2）患者肺结核之前无哮喘或缓慢阻塞性肺病史；（3）无活动性结核病；（4）患者年纪≥18岁；（5）抗结核医治失利，而持续呈现咳嗽、咳痰及咳血[5]；（6）术前点评心肺功用可耐受手术。别的，关于支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育反常患者，均经典型的临床症状及胸部CT证明该确诊。扫除规范：（1）临床信息不充足；（2）既往有胸部手术或腹部手术史；（3）脊柱后侧凸或胸壁变形/反常等；（4）兼并其他系统疾病：如缺血性心脏病、哮喘、缓慢阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、恶性肿瘤[6]。
1.2外科手术
胸腔镜术前惯例预备，患者健侧卧位，双腔气管插管或单腔封堵患侧支气管，全身静脉麻醉，在腋中线水平，第七或第八肋间作调查孔放入胸腔镜，依据术中有无胸膜粘连和病变状况挑选主操作孔及副操作孔。首要别离粘连，肺叶切除过程中先挑选简单处理的血管或支气管进行游离、封闭堵截，最终对不易处理的部分游离、封闭堵截，如肺门存在肿大且钙化淋巴结，动脉与静脉或动脉与支气管不易别离，强行别离存在大出血或许，则挑选将动脉与静脉或动脉与支气管一并处理。手术过程中需求留意出血状况，肺叶切除术后用温盐水重复冲刷胸腔，术后放置引流管，留意支气管残端瘘状况。
1.3 调查目标
计算患者年纪、手术时刻、手术中出血量及术后住院时刻。计算患者术后并发症的发作状况。
1.4 计算学剖析
选用SPSS19.0计算学软件进行处理，计量资料以均数±规范差标明，组间比较选用ANOVA查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 全胸腔镜下毁损肺切除成功率
26例患者均进行胸腔镜探查测验，其间17例（65.4%）患者在全胸腔镜下完结毁损肺切除术，其间肺叶切除术15例、一侧全肺切除术2例，其他9例（34.6%）患者在胸腔镜探查后因广泛细密胸膜粘连或术中呈现不可控出血状况而挑选中转开胸行毁损肺切除术，术后病理确诊为肺结核、支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育反常，手术过程中无逝世病例陈述。全胸腔镜下完结手术的患者中，发作术后并发症4例（15.4%），其间肺不张伴肺部感染2例，支气管胸膜瘘1例，心衰1例。一切并发症经过活跃处理后均好转。
2.2 两组手术时刻、术中出血量、术后住院时刻及并发症发作率比较
胸腔镜手术患者手术时刻（201±45）min，术中出血量（625±334）mL，术后患者住院时刻（12.3±4.6）d，与既往研讨[7]惯例开胸手术医治毁损肺手术时刻（316±78）min比较，差异具有计算学含义（P<0.05）；与传统开胸术中均匀出血量（1240±430）mL比较，差异具有计算学含义（P<0.05）；与开胸手术术后均匀住院时刻（14.7±4.9）d比较，差异具有计算学含义（P<0.05）。开胸手术术后并发症的发作率为18.6%，胸腔镜术后并发症的发作率为15.4%（4/26），差异具有计算学含义（P<0.05）。见表1。
3 评论
胸腔镜下肺叶切除术现在已是老练的胸外科手术技能[1-3]，其在肺癌的外科手术医治上已广泛应用，但其在毁损肺医治中的作用鲜有报导，首要因为广泛的胸膜腔粘连，且气管、支气管、肺动静脉旁肿大、钙化淋巴结的存在，导致手术中别离困难，其手术难度大，术中出血或许性高，术后并发症多[5-8]。研讨证明[9-11]，大部分毁损肺患者挑选开胸手术，因为其有用性及安全性是牢靠的，术中出血危险相对可控，可是其手术伤口大、术后痛苦重、康复时刻长，而胸腔镜下手术则具有痛苦轻、伤口小、对肺功用影响小等长处[12-17]。因而，本研讨经过实施胸腔镜下毁损肺切除术，对其可行性及效果进行开始剖析，以期进步对此类患者的医治水平。
本研讨成果标明，26例毁损肺患者中17例患者在全胸腔镜下完结毁损肺切除术，而其他9例（34.6%）患者在胸腔镜探查后因广泛细密胸膜粘连或术中呈现不可控出血状况而挑选中转开胸行毁损肺切除术。在全胸腔镜下完结手术患者的手术时刻、出血量、术后并发症发作率、术后均匀住院时刻作为点评微创手术规范。既往研讨[7]标明，惯例开胸手术医治毁损肺手术时刻（316±78）min，术中均匀出血量（1240±430）mL，术后并发症的发作率为18.6%。本试验研讨中，一切患者手术持续时刻为（201±45）min，术中出血量为（625±334）mL，术后患者住院时刻均匀（12.3±4.6）d，术后并发症的发作率为15.4%（4/26）。成果标明全胸腔镜下毁损肺切除术在以上各方面较开胸手术存在优势，但因为现在在全胸腔镜下行毁损肺切除术仍处于探究阶段，本研讨中依然有适当一部分患者因胸腔镜下手术操作困难而只能挑选中转开胸，其首要原因为广泛细密的胸膜粘连及气管、支气管、肺动静脉间因为重复炎症反响构成的肿大、钙化淋巴结，导致手术操作空间的损失及肺门结构的游离困难。纵使Pischik VG[16]研讨毁损肺胸腔镜切除术的扩展习惯证，以为全胸腔粘连不是胸腔镜的肯定禁忌证；而关于肺门结构的游离困难，可挑选先难后易、一并处理的办法。
此外，研讨标明[18-21]，在痰菌阳性、结核耐药及肺真菌病患者中术后支气管胸膜瘘的发作率显着升高。因而，关于此类患者，操作过程中要留意防备瘘的发作。许多学者以为[22，23]，关于构成的瘘可予嵌入资料，如肋间肌、胸膜片或心包的脂肪垫，或许研讨提出用同种异体或人工资料。但仍有部分学者以为[24]，没有必要嵌入资料，因其可引起其他并发症。但本研讨中咱们将支气管胸膜瘘高危人群扫除，无进一步研讨。一起，研讨发现[18]，术前有用的抗结核医治（至少医治2～3个月）是防备支气管胸膜瘘的关键因素。而关于支气管扩张及肺曲菌球患者，在堵截支气管时留意切缘尽量远离或许存在病变的支气管，术后留意有用的胸腔引流，削减支气管残段炎症的或许。
綜上所述，全胸腔镜下毁损肺切除术在毁损肺患者的外科手术医治中有重要含义，全胸腔镜下完结毁损肺切除术的患者较开胸手术比较，可削减术中出血、缩短术后住院时刻、下降术后相关并发症，值得临床进一步测验推行，是毁损肺手术切除的一种重要办法。但鉴于本研讨是回忆性研讨而非大规模前瞻性随机对照试验，因而理论依据方面尚存在必定局限性，需求在今后的临床工作中进一步总结剖析。
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（收稿日期：2017-01-24）