远端缺血预适应 远端缺血预处理对血清miRNA表达水平的影响及对心肌维护效果的研讨

郑浩　陈菲菲　王珏

[摘要] 意图 调查远端缺血预处理对血清miRNA的表达水平的影响及对心肌的维护效果。 办法 挑选2012年7月～2013年12月本院收治的兼并心力衰竭的瓣膜病患者60例，随机分为对照组和调查组，各30例。两组患者入院后走相关点评，麻醉诱导后，调查组患者行远端缺血预处理，对照组相同放置压力带，但不进行充气，后树立体外循环并行手术。检测患者手术前、手术24 h后患者血清肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠素（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的改动；选用实时定量荧光PCR（qRT-PCR）来测定miRNA的表达；调查两组患者术后呼吸机运用时刻、ICU停留时刻，并选用超声心动图监测手术后7 d左心室射血分数（LVEF）；记载两组患者术后心律失常评分及主动复跳率。 成果 手术24 h后，两组患者生化目标较手术前均有所升高，但调查组升高程度不及对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；手术24 h后，两组患者miRNA表达水平较手术前均有所升高，调查组miRNA-1升高程度不及对照组，miRNA-21、miRNA133a升高程度大于对照组，差异均有统计学含义（P<0.05）；调查组患者心律失常评分均小于对照组，手术中心脏复跳后LVEF及主动复跳率均高于对照组，差异均有统计学含义（P<0.05）。定论 远端缺血处理可削减再灌注后心肌损害，发作必定的心肌维护效果，并有或许经过按捺miRNA-1的表达、促进miRNA-133、miRNA-21的表达来发挥效果。

[关键词] 远端缺血处理；miRNA；心肌损害；再灌注；心律失常

[中图分类号] R363 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）30-0005-04

体外循环技能使心脏手术成为或许，但其一起会构成心肌细胞的缺血、缺血及再灌注损害，进而引起心肌细胞凋亡，损害心功用[1]。为改进体外循环进程中对心肌维护，部分药物被用来削减心肌细胞的缺血再灌注损害，但迄今为止尚无清晰的办法来改进体外循环的心肌保護进程[2]。缺血预处理（ischemic preconditioning，IPC）是一项内源性的习惯性反响维护战略，它是经过简略替换实施缺血/再灌注，以进步随后缺血损害的反抗才能[3]。“处理”后的患者心脏能够更长时刻的耐受缺血再灌注所发作的损害，已在临床证实为一种有用的内源性心肌维护战略。随后发现在远离心脏的安排及器官进行缺血预处理亦能发作相同的心肌维护效果，将其称为远端预处理（remote ischemic preconditioning，RIPC）[4]，而microRNA[5]是一类长度在20～23个核苷酸片段的非编码小RNA分子，具有负性调理基因的效果，本研讨旨在调查远端缺血预处理对瓣膜性心脏病患者血清中miRNA表达水平及心肌维护效果的影响，为临床医治供给根据，现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

本研讨经医院医学道德委员会赞同。挑选2012年7月～2013年12月本院收治的兼并心力衰竭的瓣膜病患者60例，患者均完善术前查看及预备，进行心功用及运动耐量点评。心功用点评依托MRI和超声心动图检测，固定MRI操作医师和超声心动图操作医师；运动耐量运用6 min步行试验。患者知晓本试验研讨，签署知情赞同。归入规范[6]：患者为瓣膜性心脏病，契合美国2006年瓣膜性心脏病攻略的Ⅰ类和Ⅱa类习惯证；严峻左室功用低下，MRI显现左室EF≤30%，超声心动图显现左室EF≤40%；既往无频发室性心律失常，或存在恶性室性心律失常病史；患者无认知障碍，依从性佳，可合作医治以及参加系列功用查看，情愿参加术后随访。扫除规范：3个月内呈现急性心梗；兼并恶性肿瘤，兼并血液系统疾病，血液查看反常：白细胞计数≤4 000/μL或≥10 000/μL，血红蛋白≤10 g/dL，血小板计数≤100 000/μL；或凝血功用反常；不能进行MRI查看；1年内参加其他药物的临床试验；严峻肝肾疾病[AST（GOT）>100 IU/L，或ALT（GPT）>100 IU/L]，不能耐受试验；孕妈妈或处于哺乳期；即往有严峻的过敏反响病史；具有其他不适合临床试验的状况。将60例患者分为对照组和调查组，每组30例。两组患者年纪、性别、病程、瓣膜病变类型等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 办法

1.2.1 麻醉办法 选用维库溴铵、咪达唑仑诱导，行气管插管，中心静脉及桡动脉别离置管，接连监测患者生命指征及动脉血压，一起监测体温。手术时给予异丙酚，速度保持在（4～6）μg/（kg·h），连续给予芬太尼，速度保持在（8～10）μg/（kg·h），一起吸入七氟醚。

1.2.2 远端缺血预处理办法[7] 麻醉诱导后，将患者左边上臂进行远端缺血预处理，用特用压力袖带包绕左上臂，每次5 min，共重复3次，压力200 mmHg。检测指尖氧饱和度下降到80%以下为阳性。5 min间期进行再灌注。对照组相同放置压力带，但不进行充气，共30 min。患者及手术医师进行双盲操作。

1.2.3 体外循环的树立及手术[8] 选用正中胸骨切断，于升主动脉远端刺进灌注管，上下腔静脉别离插腔静脉引流管，单纯主动脉瓣置换插房腔管，右上肺静脉置管行左心引流，树立体外循环。两组患者均在惯例浅低温、中度稀释体外循环下行心内直视瓣膜置换手术，选用冷晶心肌维护液顺灌维护心肌。体外循环：选用惯例预充复方氯化钠500 mL，羟乙基淀粉或號拍酷明胶1000 mL，甘露醇200 mL，肝素30 mg，硫酸镁1 g。可选用速尿保持晶胶比范围在0.6～0.7，必要时运用浓缩红细胞或血浆保持术中红细胞比容为0.20～0.25。术中抗凝运用肝素。心脏停跳期间保持体温31℃。灌注流量保持（2.2～2.6）L/（min·m2）体表面积。阻断升主动脉后，选用1∶4冷晶-血液20 mL/kg，以250 mL/min的速度从主动脉根部灌注，每隔半个小时用1∶8冷晶-血液10 mL/kg复灌。悉数手术均由相同的手术医师完结。

1.3点评目标[9，10]

（1）选用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者手术前、手术24 h后的血清肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠素（BNP）、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）的改动。（2）前期研讨已选用miRNA芯片检测RIPC后患者血清miRNA表达谱改动，取得改动倍数大于2倍或许参加远端缺血预处理的miRNA（miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a），选用实时定量荧光PCR（qRT-PCR）来测定上述miRNA的表达，检测进程依照上海康成公司供给试剂盒说明来进行。（3）选用超声心动图仪器监测两组患者手术中心脏复跳后左心室射血分数（LVEF）。（4）记载两组患者术后心律失常评分及主动复跳例数，参照 Curtis-Walker规范[4]点评术后患者心律失常评分，规范如下：未呈现心律失常计0分；房性心律失常，偶发室早计1分；室早二联律、三联律、频发室早、二度房室传导阻滞计2分；短阵室速，多源室早计3分；室速，三度房室传导阻滞计4分；室颤计5分。主动复跳率=主动复跳例数/总人数×100%。

1.4 统计学办法

选用SPSS 17.0版统计学软件包进行数据处理。计量材料以均数±规范差（x±s）表明，比较进行t查验。计数材料以百分比表明，比较进行χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 两组患者手术前及手术后24 h心肌坏死标志物的比较

手术前，两组患者cTnI、BNP、CK-MB比较无显着差异（P>0.05），手术24 h后，两组患者上述目标较手术前均有所升高，但调查组升高程度不及对照组，差异有统计学含义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者手术前后miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a的检测表达比较

手术前，两组患者miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a比较差异无统计学含义（P>0.05），手术24 h后，两组患者上述目标较手术前均有所升高，调查组miRNA-1升高程度不及对照组，miRNA-21、miRNA133a升高程度大于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者手术中心脏复跳后LVEF、心律失常评分及主动复跳率比较

调查组患者心律失常评分均小于对照组，手术中心脏复跳后LVEF及主动复跳率均高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），见表4。

3 评论

远端缺血预处理（RIPC）是一种无创性[11，12]的由机体本身发动内源性的维护机制，能对机体器官的缺血再灌注损害进行维护。对该进程的机制研讨有助于心肌缺血再灌注损害及其他器官如脑、肝脏等器官的缺血再灌注损害的维护，而且关于器官移植进程中构成的缺血再灌注损害也有必定的效果。近年来，越来越多研讨显现[13，14]长途预处理不管运用在心脏或心脏外其他器官均能削减再灌注损害，且经过非心脏的其他器官（如肾、肝或肠）或安排（上下肢骨骼肌）的缺血预处理来维护远处的心肌缺血损害。长途心脏维护效果也能够不经过缺血影响，而是经过远膈器官如肢体的缺血影响、部分运用辣椒素和非伤口外周伤害性切断来完成心脏维护效果。RIPC的机制[15，16]：主要由三部分组成。远端安排激活或发作促动子、远端安排和心脏之间的沟通、心肌内维护现象的诱导[17]。当时研讨多将其机制与缺血预处理的研讨机制联络在一起。比如，包含腺苷、缓激肽、鸦片体被认为是或许的远端发动子。可是，至今没有找到清晰的效果机制。近期，研讨人员在一些模型试验中发现RIPC或许包含某种未清晰的“小的疏水分子”的血源性体液因子参加反响[18]。

如今发现miRNAs简直能够调控一切心脏病理生理进程，包含心脏重塑，发育，纤维化进程，以及细胞凋亡，血管重生，心肌缩短力和心脏电生理[19]，相关心肌梗死后的miRNA调控也有较多报导，多集中于调控心梗后心肌凋亡，缺血再灌注损害。同一个miRNA一般能够效果于成百个不同的靶点mRNAs，这些靶点在必定程度上部分相关，然后使miRNA能够在调控网络上游全体调控比较复杂的病理进程或疾病状况。miRNA-1[16]具有心肌和骨骼肌的表达特异性，可负性调控靶基因HSP70蛋白的表达，而许多研讨发现HSP70蛋白能够减轻缺血-再灌注损害，然后对心肌发作维护效果，而miRNA-133相同在心脏和骨骼肌的肌细胞中特异性表达，在心脏中的miRNA-133其表达可遭到心脏转录因子SRF的调控，并对SRF具有负反馈效果。与miRNA-1相反的是miRNA-133可促进心肌原细胞的增殖，并按捺细胞分解，然后起到维护心肌的效果。而miRNA-21能够调控PDCD4基因的转录，并借此削减心肌梗死的发作率，按捺心肌细胞凋亡[20]。

本研讨成果显现，RIPC处理后患者较对照组患者心脏损害更小，且发作心律失常或许性更低，自主复跳率更高，而术后miRNA-1、miRNA133a、miRNA-21均升高，但較对照组miRNA-1有所减低，miRNA133a、miRNA-21有所升高，与前期研讨成果符合。

综上所述，远端缺血处理可削减再灌注后心肌损害，发作必定的心肌维护效果，并有或许是经过按捺miRNA-1的表达，促进miRNA-133、miRNA-21的表达来发挥效果。

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（收稿日期：2016-06-12）