心房颤动患者服用华法林药理遗传学的办法辅导心房颤动患者华法林运用剂量研讨

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傅永平+张子彦

[摘要] 意图研讨药理遗传学的办法辅导华法林运用剂量是否优于依据临床目标断定的华法林剂量用药办法。办法选取来自门诊或病房需求运用华法林抗凝心房颤动的患者220例，将其分为两组，一组依照药理遗传学办法断定的华法林剂量用药，采纳聚合酶链反响-限制性内切核酸酶片段长度的多态性（PCR-RFLP）对患者进行CYP2C9和VKORC1基因型剖析，依据核算模型断定的华法林剂量用药，并进行调整。另一组依据临床目标断定的华法林剂量用药。调查患者合格安稳时刻、药物调整的次数、结尾剂量与初始剂量的肯定差值、抗凝过量的份额，并调查随访过程中出血事情的严峻程度和发作率。随访时刻约半年。成果药理遗传学办法辅导的华法林运用剂量与依据临床目标断定的华法林剂量用药办法比较，合格安稳时刻、药物调整的次数、结尾剂量与初始剂量的肯定差值、抗凝过量的份额（1.8%：16.4%）、严峻出血事情发作率均体现出优势，差异具有统计学含义（P<0.05）。定论药理遗传学办法辅导的华法林运用剂量比依据临床目标断定的华法林剂量用药办法运用的剂量愈加准确，剂量调整小而少，并且严峻出血发作率低，对患者更安全，值得推广运用。

[要害词] 华法林；心房颤动；CYP2C9；VKORC1

[中图分类号] R541.7+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0151-04

Dose study on atrial fibrillation patients warfarin use based on pharmacogenetics

FU Yongping1 ZHANG Ziyan2

1.Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Shaoxing University， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Hematology， Heze Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Heze 274035， China

[Abstract] Objective To compare the strengths of warfarin based on pharmacogenetics or defined by clinical indicators. Methods Either from outpatient or inpatient department， 220 patients who needed anticoagulative treatment by warfarin were recruited. These cases were divided into two groups. Warfarin use method of one group was determined by pharmacogenetics， specifically， CYP2C9 and VKORC1 genotyping were carried out to ascertain and adjust use dosage by Polymerase chain reaction-restriction nuclease fragment length polymorphism（PCR-RFLP）. As for the other group， therapeutic regimen was defined by the stable and qualifying time， the frequency of drug adjustment， absolute difference between initial and eventual dose and the proportion of anticoagulant overdose. Additionally， the severity and incidence of hemorrhagic events were closely observed during half years following up. Results Compared with traditional warfarin use regimen defined by clinical indicators， the results obtained by pharmacogenetics， including the stable and qualifying time， the frequency of drug adjustment， absolute difference between initial and eventual dose， the proportion of anticoagulant overdose（1.8% compared to 16.4%）， and the incidence of severe hemorrhagic events were unanimously better and statistically difference （P<0.05）. Conclusion In terms of safety， dose accuracy， the frequency and scale of drug adjustment and the incidence of severe hemorrhagic events， warfarin use method determined by pharmacogenetics is superior to that defined by clinical indicators. Accordingly， it is worth promotion and application.endprint

[Key words] Warfarin； Atrial fibrillation； CYP2C9； VKORC1

我国心房颤动患者数挨近1000万，心房颤动的首要损害是脑梗死，而脑梗死的致残率高，使患者日子质量严峻下降，给患者及其家族带来巨大的精神负担和经济损失。抗凝医治可以削减心房颤动的栓塞发作率，但由于医患两边对其出血副作用的忧虑，运用华法林抗凝人数很少。虽然有新式抗凝药物的呈现，但新式抗凝药物价格昂贵，尚无针对性拮抗剂，在肾功能不全患者运用的局限性以及在瓣膜性心脏病运用的局限性，大规模运用新式抗凝药物并不合适我国国情。比较之下，华法林价格便宜，每日服药一次，肾功能不全患者无需调整剂量，所以华法林在抗凝医治中的位置尚无可代替。为更好地探究我国心房颤动患者的华法林运用剂量的个别化差异，本研讨以门诊或病房房颤患者为研讨目标，对CHA2DS2-VASC评分≥2分以上需求华法林医治的患者进行研讨。

1目标与办法

1.1研讨目标

挑选2012年10月～2013年12月心内科门诊或病房需求运用华法林抗凝的心房颤动患者220例。其间男123例，女97例，年纪35～97岁，均匀（57.5±12.5）岁。当选规范：（1）汉族；（2）≥18岁；（3）心房颤动患者；（4）CHA2DS2-VASC评分≥2；（5）签知情同意书并可以合作临床随访调查。扫除规范：（1）严峻的肝、肾功能不全或甲状腺疾病；（2）近期手术史；（3）急性心肌梗死1个月内；（4）活动性消化性溃疡；（5）感染性心内膜炎；（6）有必要长时刻服用非甾体类抗炎药；（7）有必要运用实验药物以外的抗血小板、抗凝药物及溶栓药物；（8）恶性肿瘤；（9）处于妊娠期；（10）有血液系统疾病，血小板缺乏症；（11）不能定时门诊复诊条件或医治过程中不能规则服药；（12）回绝随访。

1.2办法

由专人搜集临床材料和随访挂号，与患者签署书面知情同意书，病例随机分为两组，一组为药理遗传学组（110例）：抽取外周静脉血2 mL，提取基因组DNA，运用聚合酶链反响-限制性内切核酸酶片段长度的多态性（PCR-RFLP）给患者进行CYP2C9和VKORC1基因型剖析，依据核算模型（http：//www.WarfarinDosing.org）断定的华法林剂量用药，并进行调整。另一组为临床目标组（110例）：依据临床目标断定的华法林剂量用药。华法林片由齐鲁制药有限公司出产，批准文号：国药准字：H37021314，每片2.5 mg。两组患者在性别、年纪、兼并疾病病史及兼并用药等一般材料方面差异无统计学含义，具有可比性，见表1。

1.3 CYP2C9和VKORC1基因型剖析材料与办法

1.3.1 试剂基因组DNA抽提试剂盒、Taq DNA聚合酶、10×PCR缓冲液、10 mmol/L dNTPs、25 mmol/L氯化镁、DNA 符号物（采购自加拿大Bio Basic Inc.）；引物由上海生工生物工程有限公司组成供给；限制性内切酶AvaⅡ、Nsi I、Msp I及琼脂糖（均购自美国Promega）。

1.3.2 仪器 HH-W21.420型电热恒温水箱（天津泰斯特仪器有限公司）；DYY-6C型稳压稳流电泳仪（北京六一仪器厂）；多功能暗箱式紫外线剖析设备（北京赛百奥公司）；FerroTec基因扩增仪（杭州大和公司）；LX-100手掌型离心机（江苏海门）。

1.3.3 基因组DNA提取及PCR扩增取外周抗凝血液2 mL，运用基因组DNA抽提试剂盒提取基因组DNA，-20℃保存。PCR反响的引物规划参阅有关文献[1-3]，VKORC1基因检测的正向引物为5-GCCAGCA-GGAGAGGGAAATA-3，反向引物为5-AGTTTGGACTACAGGTGCCT-3；CYP2C9 *3基因检测的正向引物为5-AATAATAATATGCACGAGGTCCAGAGATGC-3，反向引物为5-GATACTATGAATTTGG-GACTTC-3；CYP2C9 *2基因检测的正向引物为5TACAAATACAATGAAAATATCATG-3，反向引物为5-CTAACAACCAGACTCATAATG-3。PCR反响系统包含基因组DNA 0.2 μg，2.5 mmol/L，dNTPs 4 mL，10×PCR缓冲液5 μL，25 mmol/L的MgCl2 4 μL，10 μmol/L的引物各3 mL，5 u/L Taq聚合酶0.5 μL，加超纯水至50 μL。CYP2C9*2反响条件为：先94℃预变性5 min，然后94℃处理45 s，再50℃处理45 s，最终72℃处理1 min，共35个循环，接下来72℃延伸5 min；CYP2C9*3的反响条件为：先94℃ 预变性5 min，然后94℃处理45 s，再56℃处理45 s，最终72℃处理30 s，共35个循环，接下来72℃延伸5 min；VKORC1-1639G>A的反响条件为：先94℃ 预变性5 min，然后94℃处理45 s，再59℃处理30 s，之后72℃处理30 s，共35个循环，最终72℃延伸5 min。

1.3.4 限制性内切酶片段长度多态性（RFLP）剖析取用VKORCl、 CYP2C9 *2、CYP2C9 *3PCR产品各10 μL，然后别离参加限制性内切酶AvaⅡ、Msp I、 Nsi I各0.5 μL以及牛血清白蛋白0.2 μL和缓冲液2 μL，再参加超纯水至20 μL，37℃水浴4 h。酶切产品在2.5%琼脂糖凝胶电泳，最终紫外灯下调查条带。

1.4 调查目标

调查两组患者合格安稳时刻（从给予首剂华法林开端到INR值在抵达医治规模（2～3）且INR值安稳所需求的时刻）、药物调整的次数、结尾剂量与初始剂量的肯定差值、抗凝过量的份额（INR初度超越4的份额），并调查随访过程中出血事情的严峻程度和发作率。随访时刻约半年。endprint

1.5统计学处理

运用SPSS 15.0统计学软件，对一切计量材料均先进行单样本正态散布查验，正态散布或近似正态散布材料的组间比较选用t查验。计量材料数据选用（x±s）表明。计数材料的组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 CYP2C9和VKORC1基因型剖析

药理遗传学的办法组共对110例患者选用聚合酶链反响-限制性内切核酸酶片段长度多态性（PCR-RFLP）进行CYP2C9和VKORC1基因型剖析，CYP2C9基因具有高度多态性，在基因编码区和非编码存在许多单碱基骤变，最首要的有3种： CYP2C9*1、CYP2C9*2和CYP2C9*3， CYP2C9：*1型102例占92.7%；CYP2C9：*2型0例占0%；CYP2C9：*3型8例占7.3%。VKORC1发现有AA、AG、GG三种基因型，VKORC1：AA型81例占73.6%；VKORC1：AG型26例占23.7%；VKORC1：GG型3例占2.7%.

2.2 两组临床调查目标的差异

患者随访时刻半年，半年后对两组患者在合格安稳时刻、药物调整的次数、结尾剂量与初始剂量的肯定差值、抗凝过量的份额、严峻出血发作率进行调查和比较，药理遗传学的办法与临床目标组比较，各项目标均具有优势，具有统计学差异（P<0.05）。两组临床调查目标的差异见表2。

表2 两组临床调查目标的差异（x±s）

注：药理遗传学组与临床目标组比较，各调查目标差异有统计学含义（P<0.05）

2.3 CYP2C9和VKORC1基因型剖析成果

对一切抗凝过量和严峻出血患者都进行CYP2C9和VKORC1基因型剖析。呈现抗凝过量共20例：基因类型为CYP2C9*1，VKORC1：AA共10例，有4例呈现严峻出血，基因类型为CYP2C9*3、VKORC1：AA共6例，有3例呈现严峻出血；基因类型为CYP2C9*1、VKORC1：AG共1例，基因类型为CYP2C9*3、VKORC1：AG共2例，基因类型为CYP2C9*3；VKORC1：GG共1例。10例严峻出血患者的VKORC1基因型均是AA。

3 评论

华法林在抗凝医治中的位置尚无可代替。但华法林医治窗很窄，并且用药的个别性差异和种族差异也很大，要抵达相同作用作用，最大剂量与最小剂量相差可以抵达10倍以上。现在发现影响华法林药效学的基因首要有2个，细胞色素氧化酶P450 2C9（cytochrome P-450 2C9，CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体1（VKORC1）。华法林悉数由肝脏代谢，CYP2C9是人类肝脏中一种重要药物代谢酶系统，是华法林代谢最要害的酶，CYP2C9基因具有高度多态性，在基因编码区和非编码存在许多单碱基骤变，其间研讨最多也是最首要的有3种，即野生型CYP2C9*1、骤变体CYP2C9*2和骤变体CYP2C9*3，这几个等位基因的多态性可以影响华法林药效，导致个别对华法林的灵敏性不同以及华法林在抗凝医治过程中出血的危险性，对华法林的运用剂量密切相关的两个等位基因别离为CYP2C9*2和CYP2C9*3。基因型CYP2C9*2和CYP2C9*3的患者所需的华法林医治剂量小[4，5]。VKORC1是人体内维生素K依赖性凝血因子生成的限速酶和要害酶，华法林经过竞争性抑制此酶的作用而抵达抗凝作用。VKORC1发现有AA、AG、GG三种基因型，AA基因型为华法林剂量灵敏型，所需的华法林医治剂量小。AG、GG两种基因型为华法林剂量反抗型，所需的华法林医治剂量大[4，5]。归入药理遗传学的办法组的患者CYP2C9和VKORC1基因型发布见2.1。本研讨中发现：CYP2C9基因型散布CYP2C9*1占92.7%，CYP2C9*2占0%，CYP2C9*3占7.3%。CYP2C9基因型散布以CYP2C9*1为主，与西方人类似[6-10]，可见CYP2C9基因型散布无显着种族差异。本研讨中：VKORC1基因型散布AA占73.6%，AG占23.7%，GG占2.7%。与文献报导我国汉族人VKORC1基因型以AA型为主，GG、GA型罕见相符[6-9]，而西方人以GG、GA型为主，AA型罕见，提示VKORC1基因型存在人种差异[6-9]。已知CYP2C9*1、VKORC1-AA型基因的患者，所需华法林剂量削减，这可部分解说我国汉族人所需华法林剂量低于西方人群的原因。

本研讨经过对两组间临床调查目标（表2）的比较，药理遗传学的办法组与临床目标组比较，安稳合格时刻更短，药物调整的次数更少，结尾剂量与初始剂量的肯定差值更小，抗凝过量的份额更低，严峻出血事情发作率更低。药理遗传学的办法组各项目标均具有优势，具有统计学差异（P<0.05）。药理遗传学的办法组经过对影响华法林的药代动力学的最重要的两个基因CYP2C9和VKORC1的检测，还充分考虑了患者的年纪、体重因从来断定华法林的初始剂量。结尾剂量与初始剂量的肯定差值小，提示药理遗传学的办法的引荐剂量愈加准确。安稳合格时刻缩短，药物调整次数的削减，也必然削减了重复抽血带来的费事，还可以进步患者的依从性。服用华法林药物前让医师知晓影响华法林的药代动力学的最重要的两个基因CYP2C9和VKORC1的状况，也可以添加医师医治中的决心，进步华法林的运用率。药理遗传学的办法组严峻出血事情发作率要显着低于临床目标组，这提示其削减了华法林的不良反响，进步了安全性。所以运用药理遗传学的办法辅导华法林运用剂量愈加高效安全。

本研讨中调查目标共发作抗凝过量例数20例，抗凝过量患者中基因型表现以CYP2C9*3或VKORC1：AA为多见，抗凝过量患者均匀年纪（72.4±9.4）岁，也较大。调查目标共发作9例严峻出血，其间严峻出血患者中7例抗凝过量，别的2例并未呈现抗凝过量，但年纪较大，提示抗凝过量和年纪是出血的重要要素[4，11-14]。严峻出血患者的VKORC1基因型均是AA，VKORC1基因型表现为AG、GG的严峻出血病例没有调查到。CYP2C9*3且VKORC1：AA的患者严峻出血发作率较高，应要点重视此类患者。严峻出血患者均匀年纪为71.5岁，高于本研讨调查目标的均匀年纪。药理遗传学的办法可以及早发现这些出血高危患者，防止严峻出血的发作。这也是药理遗传学的办法辅导华法林运用剂量组严峻出血发作率低的首要原因。endprint

依据药理遗传学的办法辅导华法林运用剂量比依据临床目标断定的华法林剂量用药办法运用剂量引荐剂量愈加准确，剂量调整小而少，能更快抵达INR医治规模，并且严峻出血发作率低，对患者更安全，值得推广运用。

[参阅文献]

[1] 赵磊，贾玫. CYP2C9 1075 A>C和VKORC1-1639 G>A基因多态性与华法林用药剂量差异的相关性及检测办法研讨[J]. 中华查验医学杂志，2012，35（11）：1010-1015.

[2] YASAR U，ELIASSON E，DAHL M L，et al. Validation of methods for CYP2C9 genotyping：frequencies of mutant alleles in a Swedish population[J]. Biochem Biophys Res Commun，1999，254（3）：628-631.

[3] SC0NCE E A，KHAN T I，WYNNE H A，et al. The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose requirements：Proposal for a new dosing regimen[J]. Blood，2005，106（7）：2329-2333.

[4] Home BD，Lenzini PA，Wadelius M，et al. Phannaeogenetie warfarin dose refinements remain significantly influenced by genetic factors after one week of therapy[J]. Thromb Haemost，2012，107：232-240.

[5] Obayashi K，Aomori T，Fujita Y，et al. Influence of CYC2C9 and vitamin K oxide reductase complex（VK0RC）1 polymorphisms on time to determine the warfarin maintenance dose[J]. Pharmazie，2011，66（3）：222-225.

[6] dbSNP Short Genetic Variations. [2012-10-12]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov.

[7] Maurice CB，Barua PK，Simses D，et al. Comparison of assay systems for warfarin-related CYP2C9 and VKORC1 genotyping[J]. Clin Chim Acta，2010，411（13-14）：947-954.

[8] Choi JR，Kim JO，Kang DR，et al. Proposal of pharmacogenetics-based warfarin dosing algorithm in Korean patients[J]. J Hum Genet，2011，56：290-295.

[9] Zeng WT，Zheng QS，Huang M，et al. Genetic polymorphisms of VKORC1，CYP2C9，CYP4F2 in Bai ibetan Chinese[J]. Pharmazie，2012，67（1）：69-73.

[10] Limdi NA，Wadelius M，Cavallari L，et al. International warfarin pharmacogenetics consortium. warfarin pharmacogenetics：A single VKORC1 polymorphism is predictive of dose across 3 racial groups[J]. Blood，2010，115（18）：3827-3834.

[11] 何水波，郁水华，孟锐，等. 华法林防备晚年非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中及出血危险的临床对照研讨[J]. 我国心血管杂志，2013，18（4）：268-271.

[12] 李小鹰. 晚年心房颤动患者运用华法林的出血危险、影响要素与防备[J]. 中华心血管病杂志，2011，39：285-288.

[13] Zineh I，Pacanowski M，Woodcock J，et al. Pharmacogenetics and coumarin dosing-recalibrating expectations[J].N Engl J Med，2013，369（24）：2273-2275.

[14] Kimmel SE，French B，Kasner SE，et al. A pharmacogenetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing[J]. N Engl J Med，2013，369（24）：2283-2293.

（收稿日期：2014-07-29）endprint