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子宫疤痕妊娠 瘢痕子宫妊娠不同引产办法的结局剖析

点击:0时间:2021-03-02 00:00:09

陈金红+++吴朝勇+++++沈晓燕+++王军梅

[摘要] 意图 评论瘢痕子宫妊娠安全有用的引产办法。办法 回忆性剖析75例瘢痕子宫妊娠引产患者的临床材料,选用药物(n=22)、乳酸依沙丫啶羊膜腔打针(n=30)、水囊(n=23)引产,调查三组的宫缩发起时刻、排胎时刻、引产成功率、阴道出血量、胎盘胎膜残留率、引产并发症及用药不良反响。成果 三组引产办法的引产成功率、阴道出血量、子宫决裂差异无统计学含义(P >0.05);乳酸依沙丫啶羊膜腔打针组宫缩发起时刻、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与药物组、水囊组比较,差异有统计学含义(P <0.05);水囊组排胎时刻与药物组、乳酸依沙丫啶羊膜腔打针组比较,差异有统计学含义(P <0.05);药物组不良反响与乳酸依沙丫啶羊膜腔打针组、水囊组差异有统计学含义(P <0.05)。定论 瘢痕子宫妊娠选用以上引产办法均可行。

[要害词] 瘢痕子宫;引产;米非司酮;米索前列醇;乳酸依沙吖啶;水囊

[中图分类号] R719[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2014)15-0031-04

Analysis of the results of induced labor with scarred uterus by different methods

CHEN Jinhong1 WU Chaoyong1 SHEN Xiaoyan1 WANG Junmei2

1.Department of Obstetrics and Gynecology ,Shaoxing City Women and Children Hospital in Zhejiang Province, Shaoxing 312000,China; 2.Department of Ultrasound, Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 310006, China

[Abstract] Objective To evaluate a safe and effective the induced labor methods for women with pregnancy scarred uterus. Methods A retrospective study was performed in 75 cases of pregnant women with pregnancy scarred uterus, All of these patients were divided into three groups according to the treatments: 22 cases were given Misoprostol(group A),30 cases were adopted the method of amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate(group B),and 23 cases were induced by homemade-water bag(group C). We carried out retrospective analyses of the interval time from administration to uterine contraction, the interval time from induction to delivery, the successful rate of induced labor, vaginal bleeding volume, placenta and fetus membranes retention ratio, complications and adverse reactions data from all cases. Results There was no significant difference among three groups about the successful rate of induced labor, postpartum bleeding volume and the rate of rupture of uterus(P >0.05). There were significant differences between thegroup B and the A,C two groups about the interval time from administration touterine contraction, placenta and fetus membranes retention ratio, cervical and perineal laceration(P <0.05).There were significant differences between the group C and the A,B two groups about the interval time from induction to delivery(P <0.05). There were significant differences between thegroup A and theB,C two groups about adverse reactions(P <0.05). Conclusion It is appropriate to use Misoprostol, amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate or homemade-water bag for induced labor of pregnancy scarred uterus.

[Key words] Scarred uterus; Llabor; Mifepristone; Misoprostol; Ethacridine lactate; Homemade-water bag近年来,跟着医疗水平的进步、医疗观念的改动和严峻的医患联系,剖宫产指征放宽,导致剖宫产率添加并维持在较高水平,因而瘢痕子宫因计划外妊娠或胎儿反常需引产现象越来越广泛。关于瘢痕子宫孕妈妈停止妊娠一向是困扰妇产科医生的问题,也是临床研讨的热门。瘢痕子宫妊娠引产时或许引起不彻底子宫决裂或彻底决裂、大出血、乃至子宫切除等危险[1]。引产的办法有药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产、水囊引产、剖宫取胎等。剖宫取胎虽避免了阴道临产过程中子宫决裂的危险,但对孕妈妈的危害很大,所以除孕妈妈兼并严峻疾病无法耐受阴道临产或因胎盘方位反常的状况外,大部分孕妈妈会挑选相对伤口较小的阴道临产,当然药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产、水囊引产等引产办法都有相对禁忌证[2],挑选安全、有用的引产办法至关重要。瘢痕子宫的引产办法在临床使用有许多文献中都有报导[1,3~8],尤其是国外研讨报导76.5%的足月瘢痕子宫能够成功阴道临产[6],因而瘢痕子宫的引产办法已不是临床禁忌证。本研讨回忆性剖析瘢痕子宫妊娠不同引产办法的作用及可行性。

1 目标与办法

1.1研讨目标

挑选2008年1月~2012年1月在我院因计划外妊娠、胎儿反常或妊娠兼并症需引产的瘢痕子宫孕妈妈75例,患者均为子宫下段剖宫产术后,手术后最短时刻6个月,最长时刻近16年。患者年纪22~45岁,均匀年纪29.42岁,孕周14~36周,均匀孕周22.73周。引产前具体问询病史,均无不良手术史,全面体检,完善血惯例、血型、凝血功用、肝肾功用、尿惯例、白带惯例及BV查看、心电图查看,B超了解胎盘方位及胎儿巨细、扫除子宫瘢痕妊娠、单胎头位,扫除阴道临产禁忌证:如严峻全身性疾病、感染急性期、胎盘方位反常者。

1.2引产办法的挑选准则

扫除有米索前列醇禁忌证,妊娠20周前孕妈妈挑选药物米索前列醇置阴道;胎儿已逝世,或许不要胎儿尸检,且孕妈妈肝肾功用正常者使用乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产;孕妈妈有妊娠兼并症(扫除孕妈妈肝肾功用反常)或许有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌证,或许要求胎儿尸检者使用水囊引产。

1.3引产办法

各种引产办法均给予米非司酮口服:入院当日下午空腹口服米非司酮(浙江仙琚制药有限公司出产,国药准字H10950347)50 mg,第2天晨晚各空腹口服米非司酮50 mg,共150 mg。依据引产办法挑选准则,将75例患者分为三组:①药物引产组22例:入院第3天阴道置米索前列醇(出产企业PIRAMAL HEALTHCARE UK LIMITED,进口药品注册证号H20100186)200 μg,依据子宫缩短状况,可再次放置米索前列醇200 μg,最多用药600μg。②乳酸依沙吖啶(广西河丰药业有限责任公司出产,国药准字H45020606)羊膜腔打针引产组30例:入院当天行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔打针,在B超监测下挑选最佳穿刺点,羊膜腔内注入乳酸依沙吖啶100 mg,打针后72 h内无胎儿及其附属物排出,需用其他办法停止妊娠者为引产失利。③水囊引产组23例:水囊制备是用一根16~18号橡皮导尿管,顶端绑2只套在一同的避孕套长约10 cm,绑前排尽套内空气,高压蒸汽灭菌。阴道擦拭2 d后无菌操作下将克己水囊放置于宫腔后,缓慢注入无菌生理盐水250~450mL,将导尿管结尾用丝线扎紧,并用无菌纱布包绕导尿管结尾留置在阴道内。水囊脱出后依据宫缩及宫口开大状况给予催产素静滴。水囊留置24h无规则宫缩,则需取出水囊,为引产失利。

1.4 调查目标

①宫缩发起时刻:即第1次用药至宫缩呈现的时刻。②排胎时刻:即规则宫缩发起至胎盘娩出时刻。③引产成功率:72h内胎儿及其附属物悉数排出及胎盘胎膜有残留需清宫者的不彻底流产均为引产成功;72h内无胎儿及其附属物排出,需用其他办法停止妊娠者为引产失利。④阴道出血量:胎儿娩出后24h阴道出血量。⑤胎盘胎膜残留率:胎盘或胎膜娩出不完整或B超复查提示有安排残留需清宫者。⑥引产并发症:子宫决裂、宫颈会阴裂伤,产后惯例查看软产道,B超查看盆腔及子宫瘢痕状况。⑦用药不良反响:厌恶、发热、宫缩过强等。

1.5 统计学处理

选用SPSS13.0统计学软件包进行剖析,计量材料用均数±标准差(x±s)标明,三组间差异比较选用单要素方差剖析,两两比较选用t查验,计数材料用相对量进行描绘,差异比较选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 三组孕妈妈年纪、引产孕周、距前次剖宫产术间隔时刻的比较

见表1。

表1 三组孕妈妈年纪、引产孕周、距前次剖宫产术间隔时刻的比较(x±s)

由表1可见,三组孕妈妈年纪、距前次剖宫产术间隔时刻比较均无统计学差异(P>0.05)。药物组引产孕周与乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组比较(t=16.32,P<0.01)、水囊组比较(t=15.38,P<0.01),均有统计学含义(P<0.05),乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组引产孕周与水囊组比较(t=1.73),无统计学含义(P>0.05)。

2.2 三组孕妈妈引产作用及兼并症比较

见表2~3。

表2 三组孕妈妈引产办法作用的比较(x±s)

表3 三组孕妈妈引产办法兼并症比较[n(%)]

由表2可见,三组引产办法的引产成功率、阴道出血量差异无统计学含义(P均>0.05),三组均无子宫决裂、大出血并发症;药物组1例宫缩较强而48 h宫口未开行钳刮术,乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组2例打针后72h内没有发起宫缩,改为水囊引产成功,水囊组2例留置24h无规则宫缩,改为乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产后成功;乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组宫缩发起时刻(26±4.8)h、胎盘胎膜残留率33.33%、宫颈会阴裂伤5例,与药物组、水囊组比较,差异有统计学含义(P<0.05),药物组与水囊组之间差异无统计学含义(P>0.05);水囊组排胎时刻(13.67±4.52)h,与药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组比较,差异有统计学含义(P<0.05),药物组与乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组比较,无统计学含义(P>0.05);药物组用药不良反响3例(1例宫缩过强、2例胃肠道反响严峻)与乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组、水囊组比较,差异有统计学含义(P<0.05),乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组与水囊组差异无统计学含义(P>0.05)。

3 评论

高剖宫产率的继续状况导致瘢痕子宫再次妊娠现象显着添加,瘢痕子宫妊娠要求引产的人数亦随之添加,瘢痕子宫妊娠引产危险较大,以往一向被视为阴道临产禁忌证而建议剖宫取胎停止妊娠[4]。本研讨成果显现,75例瘢痕子宫中晚期妊娠孕妈妈使用不同引产办法停止妊娠,无一例发作子宫决裂,并且引产成功率较高,阐明对瘢痕子宫中晚期妊娠进行阴道临产引产是可行的。经阴道临产的条件是宫颈老练,促进宫颈老练是进步引产成功率的要害。米非司酮为抗孕酮类药物,通过与孕酮竞赛受体,使雌激素和(或)孕激素受体的份额添加,改动部分雌、孕激素平衡,然后搅扰孕酮对妊娠的支撑,还能够作用于子宫内膜受体,引起蜕膜安排变性,使内源性前列腺素开释增多,促进宫颈软化。但其首要效应在宫颈,促宫颈老练的作用机制在于使得宫颈的结缔安排成分发作改变,即胶原和糖蛋白的改动,发作相似足月妊娠临产的宫颈扩张及前列腺素作用后所见到的宫颈安排学改变[7]。所以本研讨患者均予口服米非司酮促进宫颈软化老练,以进步引产成功率。

各种引产办法的优缺陷:(1)药物组:米索前列醇是天然的前列腺素,化学结构上通过人工合成的,能使宫颈结缔安排开释多种蛋白酶,促进胶原纤维降解,软化宫颈,一起引起妊娠子宫缩短而发起临产。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用,不只促宫颈老练,并且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的作用,然后使产程中宫缩和宫颈软化一起进行,进步了瘢痕子宫引产的安全性和有用性。本研讨成果发现,药物组引产成功率、阴道出血量及子宫决裂与乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组、水囊组比较均无统计学含义,宫缩发起时刻、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组比较有统计学含义。阐明米非司酮联合米索前列醇药物引产也是一种安全有用的瘢痕子宫中晚期妊娠引产办法。只需把握用药指征,依据患者宫缩状况,调整给药剂量及时刻,引产成功率达95.45%(21/22)。有文献标明,药物引产适用于较短孕周,通常在妊娠14周前使用作用较好[9],常使用的引产药物前列腺素制剂有显着的厌恶、吐逆和腹泻等胃肠道反响,还可引起血压下降或升高,眼压升高级,因而孕妈妈患有心脏病、急性肝肾疾病、严峻贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用;少量患者对前列腺素制剂过于灵敏,引起激烈宫缩,可添加瘢痕子宫决裂危险。本研讨中药物组2例用药不良反响,其间1例宫缩较强,48h宫口未开行钳刮术,所以药物引产要严厉把握指征。(2)乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组:乳酸依沙吖啶引产作用机制是使妊娠子宫肌束发作节律性缩短,杀死胎儿、胎盘安排变性坏死等到达引产作用[2]。本研讨成果发现,乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组宫缩发起时刻、胎盘胎膜残留率、宫颈会阴裂伤与药物组、水囊组比较有统计学含义,引产成功率、阴道出血量、子宫决裂与药物组、水囊组比较差异无统计学含义。乳酸依沙吖啶自20世纪60年代后成为中期引产的首要药物,其成功率高,使用便利且价格低廉,可是多在24h今后至48h排胎,尤其是子宫下段剖宫产术后的宫颈较长,内口紧锁,子宫下段瘢痕处纤维结缔安排构成使安排弹性差,添加了宫颈扩张的难度,继续激烈的宫缩作用于未老练的宫颈,可形成子宫下段瘢痕决裂或宫颈裂伤;而胎盘胎膜残留率高更是乳酸依沙吖啶引产的首要缺陷,导致引产后清宫相应添加,清宫又可添加子宫瘢痕处决裂出血的危险。别的,因为乳酸依沙吖啶有引起肝肾功用危害等副作用[10],约束了临床上使用于妊娠兼并症患者。米非司酮配伍乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产,能够协同宫颈扩张和子宫缩短同步进行,使产程发展顺畅有序,缩短产程一起,削减宫颈裂伤、子宫决裂危险。此种引产办法安全有用、患者苦楚少,是一种比较抱负的瘢痕子宫中晚期妊娠引产办法[11]。(3)水囊组:水囊引产机制是置入宫腔的水囊可直接影响子宫壁引起宫缩、宫颈下段及宫颈遭到水囊的机械性扩张以及导尿管置于宫颈均可使宫颈管软化扩张,水囊置入处胎膜剥离,蜕膜变性坏死,促进内源性前列腺素开释,引起宫缩,使胎儿排出,还有Ferguson效应:注入生理盐水的水囊使子宫胀大,引起垂体后叶素、催产素开释添加,到达引起宫缩所需的催产素阈值浓度引起子宫缩短。此办法所需器械简略,操作技能易于把握,临床作用好,且对肝肾功用无危害,无药物副作用,不易引起强直性宫缩、导致子宫决裂及软产道裂伤,是临床常用的引产办法[12-14]。水囊引产不足之处是添加胎位反常的概率,然后添加临产难度,延伸产程并导致产后出血的危险添加;并且放置水囊是宫腔内操作,或许添加感染时机。本研讨成果显现,水囊组排胎时刻较药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组长,考虑临产后水囊取出引产机制免除作用削弱所造成的,水囊组除排胎时刻与药物组、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针组有统计学含义,引产成功率、阴道出血量、子宫决裂与其他组差异无统计学含义,2例水囊引产失利改为乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产后成功。因而严厉把握水囊引产指征与禁忌证,术前予阴道擦拭预备,严厉遵从无菌操作准则,放置水囊后防备性使用抗生素,且放置水囊时刻不超越24 h,均可防备感染的发作。本研讨显现,米非司酮联合水囊引产停止瘢痕子宫中晚期妊娠是安全有用的。

综上所述,瘢痕子宫中晚期妊娠选用药物引产、乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产、水囊引产均可行,联合使用米非司酮促进宫颈软化老练后引产是安全的、有用的。因为不同引产办法各有优缺陷,应依据患者的具体状况挑选恰当的引产办法。从本研讨成果得出,孕周较小的孕妈妈首选药物引产办法;胎儿已逝世、肝肾功用正常且不要求胎儿尸检者,可选用乳酸依沙吖啶羊膜腔打针引产;孕妈妈有妊娠兼并症或许有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌证或许要求胎儿尸检者引荐水囊引产。本研讨中虽未发作子宫决裂、产后大出血等严峻并发症,是因为样本量小,缺少大样本的数据剖析。所以在瘢痕子宫中晚期妊娠引产中仍需求持稳重的情绪,引产前需进行危险评价,挑选恰当引产办法,在引产过程中要进行紧密监护,留意并发症的发作。医务人员应充分认识子宫决裂、大出血等严峻并发症,及时发现和处理。

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(收稿日期:2013-11-20)

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