玻璃体混浊和白内障 玻璃体切除眼白内障超声乳化术后黄斑厚度的改变
沈孝军+王立+彭超+胡云薇+罗小柳
【摘要】 意图 探討孔源性视网膜脱离行玻璃体切除术后， 择期行白内障超声乳化联合人工晶体植入术后视力及黄斑厚度的改变。办法 挑选24例玻璃体切除术后白内障患者为研讨组， 同期挑选单纯年纪相关性白内障37例为对照组。两组患者均施行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术， 选用光学相干断层成像技能别离丈量术前1 d、术后1周及术后1个月的黄斑中心1 mm规模视网膜厚度。成果 研讨组术前1 d、术后1周及术后1个月的最佳矫正视力（BCVA）均显着低于对照组， 差异具有统计学含义（P<0.01）；两组患者术后1周及术后1个月的BCVA均显着高于术前1 d， 差异具有统计学含义（P<0.01）。研讨组术前1 d、术后1周视网膜厚度与对照组比较差异无统计学含义（P>0.05）；研讨组术后1个月视网膜厚度显着低于对照组， 差异具有统计学含义（t=2.43， P=0.04<0.05）。对照组术后1周视网膜厚度较术前1 d添加显着， 差异有统计学含义（P<0.05）；术后1个月时视网膜厚度添加更为显着， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学含义（P<0.01）。研讨组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学含义（P>0.05）；术后1个月视网膜厚度有所添加， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学含义（P<0.01）。两组患者术后均未见黄斑囊样水肿发作， 仅对照组有1例术后1个月时视网膜厚度较术前添加>20%（为21.67%）， 但最佳矫正视力无受损。定论 玻璃体切除术后择期施行白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术可坚持黄斑中心凹厚度相对安稳。运用前瞻性研讨并添加样本量， 是否还有相同的定论， 需要进一步研讨。
【关键词】 玻璃体切除术；白内障超声乳化；黄斑厚度；光学相干断层成像
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.001
Changes of macular thickness after vitrectomy and phacoemulsification SHEN Xiao-jun， WANG Li， PENG Chao， et al. Guangdong Jiangmen City Central Hospital， Jiangmen 529030， China
【Abstract】 Objective To investigate changes of postoperative vision and macular thickness after vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment， followed by phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods There were 24 patients with cataract after vitrectomy as research group， and 37 patients with age-related cataract at the same period as control group. Both groups received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Their macular central retinal thickness in 1 mm range was detected by optical coherence tomography in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month. Results The research group had all lower best corrected visual acuity （BCVA） in 1 d before operation and in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. Both groups had obviously higher BCVA in postoperative 1 week and 1 month than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.01）. There was no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week between the research group and the control group （P>0.05）. The research group had obviously lower retinal thickness in postoperative 1 month than the control group， and the difference had statistical significance （t=2.43， P=0.04<0.05）. The control group had much higher retinal thickness in postoperative 1 week than that in 1 d before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）. It also had much higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. The research group had no statistically significant difference of retinal thickness in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P>0.05）. It had higher retinal thickness in postoperative 1 month， which had statistically significant difference with those in 1 d before operation and in postoperative 1 week （P<0.01）. Both groups had no case with cystoid macular edema after operation. There was only 1 case in the control group with increased retinal thickness by 20% （21.67%） in postoperative 1 month and no damaged best corrected visual acuity. Conclusion Elective implement of phacoemulsification combined with intraocular lens implantation after vitrectomy can maintain stable macular central foveal thickness. Further research is required to verify outcome by prospective study and large sample number.
【Key words】 Vitrectomy； Phacoemulsification； Macular thickness； Optical coherence tomography
跟着对玻璃体视网膜疾病的认知不断提高， 显微技能的不断进步， 玻璃体切除术已被广泛的使用于临床医治多种玻璃体视网膜疾病。可是， 玻璃体切除术后不少患者再次出现白内障或原有的白内障加剧， 尤其是关于眼内气体或硅油填充的玻璃体切除术患者[1]。超声乳化白内障去除联合人工晶体植入术是现在医治白内障的干流手术， Chu等[2]研讨标明， 单纯老年性白内障术后黄斑囊样水肿发作率为1.17%。可是， 对玻璃体切除术后的白内障患者， 术后黄斑区视网膜水肿的改变研讨甚少。频域光学相干断层成像（spectral domain optical coherence tomography， SD-OCT）技能是一种无创、高分辩及非触摸性的安排断层扫描办法， SD-OCT的使用可为白内障术后黄斑疾病的前期确诊及医治供给根据。本研讨回忆剖析了玻璃体切除术后走白内障超声乳化术对白内障患者术后视力和黄斑厚度的影响， 现陈述如下。
1 材料与办法
1. 1 一般材料 选取2014年9月～2016年9月本院眼科中心收治的玻璃体切除术后白内障患者24例（24眼）作为研讨组， 既往均曾因孔源性视网膜脱离而行玻璃体切除联合硅油填充手术， 视网膜安稳后再择期手术取出硅油；同期挑选单纯年纪相关性白内障37例（37眼）作为对照组。研讨组患者中男13例（13眼）， 女11例（11眼）；年纪17～68岁， 均匀年纪（51.5±12.3）岁；白内障手术与玻璃体切除术间隔时刻为9～44 个月， 均匀时刻（16.54±9.60）个月；与硅油取出间隔时刻为3～29 个月， 均匀时刻（9.67±6.45）个月。对照组患者中男17例（17眼）， 女20例（20眼）；年纪46～84岁， 均匀年纪（67.35±8.70）岁。两组患者一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 归入与扫除规范 归入规范：①眼轴长度规模21～25 mm；②角膜曲率规模为42～46 d；③ 晶状体核分级Ⅱ～Ⅲ级；④术后随访时刻>1 个月。扫除规范：①除玻璃体切除术外的其他眼内手术史；②青光眼；③葡萄膜炎；④术中并发后囊膜决裂；⑤黄斑裂孔、黄斑前膜和黄斑变性；⑥晶状体污浊严峻致无法取得明晰的光学相干断层扫描（OCT）图画；⑦视网膜静脉堵塞；⑧糖尿病。
1. 3 手术办法 超声乳化术均由同一位有经历的白内障手术医生完结， 手术仪器为美国爱尔康公司出产的Infiniti超声乳化仪。惯例消毒铺巾、盐酸丙美卡因滴眼液行外表麻醉， 右眼做颞上方通明角膜切断， 左眼行鼻上切断， 原位超声法碎核后， 逐步吸去核及剩下的皮质， 并将少数的粘弹剂注入囊袋及前房内， 将折叠的晶体植入囊袋内， 并吸去剩下的皮质及粘弹剂， 水合密闭主切断。术后均选用普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液点滴手术眼， 频率为4次/d， 今后逐周减量。
1. 4 调查目标 ①视力：别离于术前1 d、术后1周及术后1个月测定两组患者的最佳矫正视力（best-corrected visual acuity， BCVA）， 视力查看均选用国际规范视力表检测， 并将成果转换为最小分辩角对数（1ogMAR）视力记载。BCVA为指数者记载为logMAR BCVA2.0， 手动者记载为logMAR BCVA 3.0；②OCT：选用德国Zeiss公司出产的Cirrus HD-OCT 4000查看仪， 其间光源波长840 nm；轴向分辩率5 μm， 横向分辩率20 μm；扫描速度≥27000A扫描/s；扫描深度2.0 mm；扫描规模6 mm×6 mm， 扫描形式512×128形式。选用内凝视， 当信号强度≥7/10时， 成果被以为可信。SD-OCT查看前， 选用复方托吡卡胺滴眼液散瞳， 坚持瞳孔直径≥5mm， 由同一位技师别离于术前1 d、术后1周及术后1个月丈量黄斑中心直径1 mm规模的均匀视网膜厚度（central 1mm retinal thickness）， 每例患者丈量3次， 求取均匀值。
1. 5 统计学办法 选用SPSS20.0统计学软件进行数据统计剖析。计量材料以均数±规范差（ x-±s）表明， 选用t查验；计数材料以率（%）表明， 选用χ2查验。P<0.05表明差异具有统计学含义。
2 成果
2. 1 视力状况 研讨组术前1 d、术后1周及术后1个月的BCVA均显着低于对照组， 差异具有统计学含义（P<0.01）；两组患者术后1周及术后1个月的BCVA均显着高于术前1 d， 差异具有统计学含义（P<0.01）。见表1。
2. 2 黄斑中心视网膜厚度 研讨组术前1 d、术后1周视网膜厚度与对照组比较差异无统计学含义（P>0.05）；研讨组术后1个月视网膜厚度显着低于对照组， 差异具有统计学含义（t=2.43， P=0.04<0.05）。对照组术后1周视网膜厚度较术前
1 d添加明顯， 差异有统计学含义（P<0.05）；术后1个月时视网膜厚度添加更为显着， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学含义（P<0.01）。研讨组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学含义（P>0.05）；术后1个月视网膜厚度有所添加， 与术前1 d和术后1周比较差异均有统计学含义（P<0.01）。见表2。
2. 3 黄斑水肿状况 两组患者术后均未见黄斑囊样水肿发作， 仅对照组有1例术后1个月时视网膜厚度较术前添加>20%（为21.67%）， 但最佳矫正视力无受损。
3 评论
黄斑水肿是白内障超声乳化术后的常见并发症， 尽管跟着白内障超声乳化设备不断改进及手术技巧的不断提高， 黄斑水肿的发病率已显着下降， 但仍无法彻底避免， 现在依然是单纯性白内障术后影响视力康复的最主要要素[3]。关于白内障超声乳化术后黄斑水肿的发作机制， 尚无清晰定论。现在大部分文献研讨以为血-视网膜屏障的损害是白内障术后并发黄斑水肿的最大原因， 手术中及术后形成血-视网膜屏障损害的原因主要有以下三个方面：①是玻璃体黄斑牵拉[4]。在手术过程中前房的不安稳性， 引起玻璃体位移或玻璃体脱出， 对黄斑部发作牵拉作用， 使血-视网膜屏障遭到损害。②因为白内障手术的影响引起血房水屏障受损， 致炎物质如前列腺素、P物质、血清素、内毒素、缓激肽等开释入房水， 再弥散进入玻璃体腔， 一起白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被按捺， 不能铲除过多的致炎物质， 引起视网膜血管的渗漏， 黄斑厚度添加[5]。上述两方面原因并不是彻底独立存在的。手术中的机械性损害有或许引发葡萄膜炎症然后使炎性物质增多并进入眼内腔， 一起玻璃体对视网膜的牵拉作用也将会引起部分炎性介质的开释， 然后发作部分水肿。③通明的人工晶状体替代混浊的晶状体后， 视网膜承受的紫外线增多， 引起光毒性反响[6]。在前两个理论中， 均有玻璃体机械性牵拉要素存在， 而在玻璃体切除术后的“水眼”中， 玻璃体黄斑牵拉要素已消除， 在白内障术后是否可以削减黄斑水肿的发作， 国内外没有见相关研讨报导。
Gharbiya等[7]的研讨发现单纯年纪相关性白内障患者承受超声乳化手术后黄斑中心凹3 mm和6 mm规模黄斑区均匀视网膜厚度于术后1个月达顶峰。Perente等[8]对单纯年纪相关性白内障患者施行超声乳化术后发现， 黄斑中心凹均匀视网膜厚度于术后1周开端添加， 术后1个月达顶峰， 后逐渐回落直至术后6个月。本研讨发现， 研讨组术前1 d和术后1周视网膜厚度较对照组同期比较差异无统计学含义（P>0.05）。而研讨组术后1个月视网膜厚度显着低于对照组（P<0.05）；对照组术后1周、术后1个月的视网膜厚度均显着高于术前1 d（P<0.01）；研讨组术后1周视网膜厚度与术前1 d比较差异无统计学含义（P>0.05）， 术后1个月较术前显着增厚（P<0.01）。对照组术后的视网膜厚度均显着添加， 而研讨组视网膜厚度术后1周相对安稳， 术后1个月才有显着添加， 但仍显着低于对照组同期水平（P<0.05）。本研讨中单纯年纪相关性白内障患者的黄斑中心凹厚度改变与文献报导附近。研讨组患者玻璃体切除术后择期施行白内障手术， 术后视网膜厚度相对安稳， 术后1个月低于对照组同期水平（P<0.05）， 提示玻璃体切除术后择期施行白内障手术可更好的坚持视网膜厚度安稳。其原因或许为：①玻璃体切除术可将玻璃体及积血直接有用铲除， 解除了玻璃体及增殖的纤维对视网膜的牵拉， 有用康复正常视网膜的结构[9]。②在玻璃体切除术后的“水眼”， 可加快眼内腔对炎性因子和血管内皮生长因子的铲除， 进一步完成了操控白内障术后黄斑中心凹厚度添加的危险性要素。
OCT使用高分辩率横截面成像的办法， 可以直接用于丈量视网膜厚度， 在丈量黄斑厚度上具有高度可重复性[10]。Kusbeci等[11]对单纯性白内障超声乳化术后对黄斑的调查， 发现OCT在确诊黄斑水肿上与眼底血管造影具有平等的功率。尽管OCT的查看成果会遭到晶状体的混浊程度影响， 但仅仅对成像质量佳的患者材料进行剖析， 因此可以更实在反映黄斑中心凹视网膜厚度。
白内障超声乳化术具有安排损害小、切断愈合快、术后屈光状况安稳、视力康复快、作用好等显着长处， 是治好白内障并提高视力的仅有手法。本研讨发现， 研讨组术前1 d、术后1周及术后1个月的BCVA均显着低于对照组同期水平（P<0.01）；两组患者术后1周和术后1个月的BCVA均显着高于术前1 d水平（P<0.01）。提示白内障超声乳化术无论是在玻璃体切除术后的白内障仍是单纯年纪相关性白内障均可有用提高其视力。玻璃体切除术患者， 因眼底病变， 视力原本就较差， 即便白内障术后视力也往往很难康复正常视力水平， 因此其术前1 d、术后BCVA均低于单纯年纪相关性白内障患者。
综上所述， 玻璃体切除术后白内障患者行超声乳化手术联合人工晶状体植入术后， 黄斑厚度添加趋势要显着低于单纯年纪相关性白内障患者。但本研讨受制于研讨办法及样本量约束， 若选用前瞻性研讨， 并添加样本量及延伸随访时刻， 是否还有相同的定论， 需要进一步研讨。
参考文献
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[11] Kusbeci T， Eryigit L， Yavas G， et al. Evaluation of cystoid macular edema using optical coherence tomography and fundus fluorescein angiography after uncomplicated phacoemulsification surgery.Current Eye Research， 2012， 37（4）：327-333.
[收稿日期：2017-03-10]