大肠内镜：内镜下医治259例大肠息肉临床效果调查
叶群群 张谢 王丹萍等
[摘要] 意图 点评经内镜下医治大肠息肉的临床作用、安全性。办法 对259例经内镜下APC、EMR、ESD、高频电凝电切术医治的大肠息肉患者临床材料进行回忆性剖析。成果259例患者中258例均一次性成功切除，1例因术中无法完全止血转外科手术，术后4例前期出血，经内镜下止血医治后出血中止，1例呈现穿孔，保存医治好转。均无迟发性出血、灼伤、皮下气肿等并发症。定论 经内镜下医治结肠息肉是一种简略、安全可靠、经济有用的医治办法，值得临床推行运用。
[关键词] 大肠息肉；内镜下医治；出血
[中图分类号] R735.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0117-03
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and security of therapeutic endoscopy in colorectal polyps. Methods This study was retrospectively analyzed the clinical characteristics of 259 cases with colorectal polyps which were treated by APC， EMR， ESD，high-frequency electroblationt. Results Of 259 patients， 258 cases were successfully removed. One case can not completely stanch bleeding and turned surgical operation. Four cases were early postoperative bleeding， and the bleeding stopped under endoscopic hemostasis. There was one case of perforation which was improved after conservative treatment. There was no delayed bleeding， burns， subcutaneous emphysema and other complications. Concludion The endoscopic treatment of colorectal polyps is a simple， cheap， safe， reliable and is suitable for a wide range treatment， which is worthy of clinical application.
[Key words] Colorectal polyp； Endoscopic treatment； Bleeding
大肠息肉是消化道的常见疾病，其临床症状一般不显着，首要表现为腹胀、腹泻、便秘等。大肠息肉特别是腺瘤性息肉很简略引起癌变， 因而及时在内镜下切除大肠息肉对防备或完全治愈大肠癌具有极其重要的含义[1]。现在适用于内镜息肉切除的办法许多，比方APC、EMR、ESD、高频电凝电切术等，应依据息肉的部位、巨细、形状、有蒂或无蒂等选用不同的医治办法[2]。现将我院2012年1月～2013年6月收治的259例结肠息肉患者的内镜医治状况进行回忆性剖析。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2012年1月～2013年6月于我院消化内科行内镜下医治的259例结大肠息肉患者。男167例（64.5%），女92例（35.5%），年纪11～83岁，均匀56.5岁。临床表现为便血或黏液血便48例，脐周及下腹痛29例，腹泻46例，腹部不适68例，便秘36例，无显着消化道症状，因其他原因行结肠镜查看时发现者32例。悉数病例均经结肠镜查看及病理活检，确诊结肠息肉清晰。
1.2 仪器设备
选用 Olympus CF-240 结肠镜，ERBEICC-200 高频电发作器，APC 300 氩离子凝结器； Olympus SD-7L-1 骗局器、Olympus NM 201-0525黏膜打针针，Olympus HX-1-10LR金属止血夹，FD-410 LR热活检钳，MAJ-254尼龙绳，KD-610 LIT刀，KD-620 LR Hook刀等进行内镜下医治。
1.3 术前预备
①行心电图、血压、血常规、出凝血时刻及肠镜查看，扫除有内镜医治禁忌证的患者，对有凝血功用障碍、严峻心肺疾病者不做肠镜查看，运用阿司匹林、华法林、波利维等药物者停药7 d以上，并监测凝血功用；②术前1 d嘱患者进食流质饮食，晚餐后禁食，并给予复方聚乙二醇电解质行肠道清洁预备，禁用甘露醇和甘油类肠道清洁剂；③一切患者均签定手术知情同意书；④查看仪器，进行模仿调试。
1.4 医治办法
依据息肉巨细、形状和部位不同选用不同手术办法：单纯内镜下氩离子凝结术（APC），高频电凝电切术，内镜下黏膜切除术（EMR），内镜下黏膜剥脱术（ESD）。
1.5 术后处理
患者禁食 0～72 h，并卧床歇息，住院调查1～5 d，半月内软食。并调查患者大便潜血、血红蛋白和留意腹痛状况。部分ESD术后及时行印象学查看清晰是否存在术后穿孔。
1.6 统计学办法
用SPSS 13.0统计学软件进行数据剖析。计数材料选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 内镜下大肠息肉散布、巨细
259例大肠息肉患者共切除或APC处理息肉673枚，回盲部18枚（2.6%），升结肠78枚（11.6%），横结肠68枚（10.1%），降结肠74枚（11.0%），乙状结肠226枚（33.6%），直肠209枚（31.1%）。息肉直径<1 cm 458枚（68.1%），1～2 cm 186枚（27.6%），>2 cm 29枚（4.3%）。有蒂594例（88.3%），无蒂79例（11.7%）。endprint
2.2 病理成果
术后共送检息肉 362枚：增生性息肉56枚，炎性息肉37枚，腺瘤性息肉 248枚 （其间兼并高档别上皮内瘤变 21枚，1例追加外科手术，术后病理提示为黏膜缓慢炎，20例随诊），癌变21枚（3例部分癌变随诊，18例追加外科手术）（见表1）。直径 <1 cm 9枚癌变，直径1～2 cm 7枚癌变，直径>2 cm 5枚癌变，癌变率随息肉巨细增大而显着添加（P<0.01），见表2。
2.3 术后作用
259例息肉患者，其间258例均一次性成功切除，1例因术中无法完全止血转外科手术；术后2例呈现腹痛、血象高，考虑继发肠道感染，抗炎医治后好转；术后4例前期出血，经内镜下止血医治后出血中止；1例呈现穿孔，保存医治好转。259例患者均无迟发性出血、灼伤、皮下气肿等并发症。
3 评论
大肠息肉是大肠常见病，是起始于结肠黏膜表皮、向腔内突起的赘生物。大肠息肉简略发作癌变，特别是腺瘤性息肉，其癌变率约为1.4%～9.4%。且跟着腺瘤增大，癌变率显着上升，并且1 cm以内的小息肉也有癌变可能，本试验也得到类似成果，因而一旦发现，应及时给予医治[3，4]。以往息肉患者只能靠外科手术医治，具有伤口大、手术所需时刻比较长、住院费用高级缺陷，且不适于多部位多发息肉。伴跟着内镜技能的不断完善，内镜下医治是结直肠息肉有用的医治办法[5]。依据息肉巨细、 有无蒂及蒂的粗细等状况挑选不同的内镜办法。下面就不同的内镜医治办法别离进行评论。
APC是一种非触摸性的电凝技能，因为在电凝过程中外表安排层脱水可天然构成薄的电绝缘层，约束其凝结深度，很多的报导以为其安全、有用且简直无并发症发作，已在内镜医治中得到广泛运用[6]。本组病例中<0.5 cm 无蒂小息肉用APC炙烤处理，无一例发作并发症。在医治过程中电极探头不要太接近内镜头端，防止损害内镜及其CCD。为防止黏膜下气肿及细小穿孔发作，需留意操控探头与安排的间隔，并且应防止探头与黏膜长时刻直触摸摸，Watson等以为APC探头与黏膜触摸超越3 s以上气体就有可能向黏膜下安排逸出[7]。另外在操作过程中应防止过度注气以及及时吸出腔内气体。
高频电凝电切术和EMR是消化道息肉内镜切除操作中的根本办法，其间EMR是在高频电凝电切术和黏膜打针术的基础上发展起来的一种医治手法[8]，本组病例中50%以上息肉运用上述办法处理。操作时应留意防止肠腔充气过多，防止引起肠壁相对变薄，对较大息肉行电切时要留意其形状，对有蒂及带蒂较长者，骗局器应尽可能靠蒂的息肉侧，不要过火将息肉提起，防止机械性离断发作立刻出血，操作时应留意通电时刻和功率，尽可能完全凝结，以黏膜发白为佳。关于广基状息肉者，可选用EMR术，肾上腺素能有用操控血管缩短，减轻安排肿胀，有用阻断息肉的血供，到达防备止血的作用，且病灶显着拱起后易于骗局，骗局时骗局器应接近息肉处并牵拉息肉，然后边凝边切，这样既确保切除洁净又可防止穿孔。特别关于较大广基状息肉可采纳分片切除，电凝时不要通电时刻过长而形成较深的残端灼伤，防止引起穿孔或透壁性浆膜炎，完全切除病变后可用金属钛夹对缝创面或APC电灼创面暴露血管，防备术后发作迟发性出血。手术过程中严厉依照规程操作，遵从先电凝后电切逐步切开准则。不同部位的多发息肉则由右半结肠到左半结肠方向顺次切除。上述操作的首要并发症为出血和穿孔。Toyonaga等报导息肉去除术后并发出血率0.3%～6.1%，黏膜下打针能够把病灶与肌层别离，电切时防止灼伤肌层引起穿孔及削减出血[9]。本组4例发作术后前期出血，均经内镜下止血医治后出血中止，其间2例肠道预备差，1例与过早进食普食有关，未逐步敞开饮食，1例为晚年患者术前有阿司匹林运用病史，虽已做停药处理，术后仍重复发作出血。因而术前要求肠道预备完全，术后患者应留意饮食操控，对有出血高危要素患者特别重视，及时内镜下止血处理。穿孔的发作可能与黏膜下打针剂量不行、黏膜基层与肌肉层未完全别离 、切除指征把握不严厉、术中电凝电切运用不当等有关。因而在操作时，需求留意黏膜下打针充沛的液体，可屡次多点打针，待病变充沛拱起后再行医治。挑选恰当的凝切配比，把握好骗局器收紧的速度。本组病例未见穿孔发作。
ESD操作杂乱，技能要求难度高，手术时刻长，并发症发作率高，对操作者的技能熟练程度要求较高[10]。在操作过程中可依据黏膜下打针看重征是否阳性对息肉性质进行判别，如看重征阴性，阐明可能为恶性息肉且已侵略黏膜基层，剥离困难，应及时转外科手术医治。本组病例中1例操作时黏膜剥离困难，术中出血无法完全操控，转外科手术医治，术后病理证明息肉恶变。ESD医治过程中发作的穿孔一般较小，术中一般能及时发现，运用止血夹也能缝合穿孔，结合术后禁食、静脉运用抗生素，患者一般能够防止外科修补手术[11]，本组病例1例发作穿孔，术后保存医治好转。
综上所述，内镜下医治是大肠息肉首选办法，简略、安全性较高、重复性高、患者苦楚少、习惯规模广，值得推行运用。关于 <0.5 cm 无蒂小息肉用氩离子凝结术处理；长蒂息肉用高频电凝电切术切除，操作时要挑选适宜的电流和功率，骗局器与套住息肉的触摸点有白色烟雾、黏膜发白，则是电流强度最佳指数，功率一般30～50 瓦，尽可能保存蒂残端约1.0 cm左右；关于有蒂息肉，不管巨细，可选用高频电凝电切术，如为粗蒂息肉，可先用止血夹和（或）尼龙绳套扎，再用骗局器于止血夹和（或）尼龙绳以上0.5～1.0 cm处行高频电凝切除术；直径<2.0 cm宽基底息肉用黏膜切除术，打针针在病灶边际0.1～0.5 cm处黏膜下打针1∶10000肾上腺素美蓝溶液，使整个病灶显着拱起，再用骗局器以电凝电切混合波切除；直径>2.0 cm广基无蒂息肉及侧向发育型息肉选用黏膜剥离术，首先在病灶边际0.5 cm处电凝符号切除规模，接着黏膜下打针1∶10000肾上腺素美蓝溶液，然后沿符号点用IT刀切开黏膜，再用Hook刀沿黏膜基层剥离病变，创面予钛夹缝合，关于创面较大无法用止血夹闭合者，可用氩离子凝结术、热活检钳凝结暴露血管和创面。针对不同类型和巨细的肠息肉进行医治办法的合理挑选，有利于进步内镜医治的有用性和安全性。endprint
[参考文献]
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（收稿日期：2014-04-28）endprint
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（收稿日期：2014-04-28）endprint
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（收稿日期：2014-04-28）endprint