自体血回输
徐霞 胡礼宏
[摘要] 意图 探討洗刷式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响。 办法 挑挑选期行非停跳冠脉搭桥术患者60例，随机分为对照组和调查组，对照组依据需求输入异体血，调查组选用洗刷式自体血回输，再依据需求输入适量异体血。于术前（T1）、术毕（T2）和术后24 h（T3），经颈内静脉球部和桡动脉采血行血气剖析，核算CERO2、SjvO2、Da-jvO2和VADL等目标，并记载术中和术后24 h内异体输血例数和输血量，于术前1 d和术后1、3和7 d选用术后简易智能状况检查法鉴定术后认知功用障碍（POCD）的状况。 成果 调查组异体输血例数和输血量明显低于对照组，调查组POCD发作率明显低于对照组，Da-jvO2和CERO2在对照组内各点比较无明显性差异，调查组Da-jvO2和CERO2在T2和T3明显低于T1和对照组（P<0.05），对照组SjvO2在T2明显高于T1。调查组SjvO2在T2和T3明显高于T1和对照组（P<0.05）。VADL在两组内和组间比较无明显性差异（P>0.05）。 定论 洗刷式自体血回输运用于非停跳冠脉搭桥术患者能够有用保持循环安稳，削减异体血输入，添加患者脑安排氧供，下降脑氧耗。
[关键词] 自体血回输；冠脉搭桥术；脑氧代谢；术后认知功用障碍
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）13-0001-04
Effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery
XU Xia1 HU Lihong2
1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315000， China； 2.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery. Methods 60 patients who would undergo off-pump coronary artery bypass surgery were randomly divided into control group and observation group. The control group received allogeneic blood as needed. The observation group received washed autologous blood transfusion and the right amount of allogeneic blood as needed. Blood were collected from the internal jugular vein and the radial artery before surgery（T1）， at the end of the surgery（T2） and 24 h after the surgery（T3） to perform blood gas analysis， in order to calculate indexes of CERO2， SjvO2， Da-jvO2 and VADL. Cases and amount of allogeneic transfusion were recorded during operation and 24 h after the surgery. Postoperative cognitive dysfunction（POCD） was assessed by postoperative simple intelligent examination method on the first day before operation and 1， 3 and 7 days after operation. Results The cases and amount of allogeneic transfusion in the observation group were significantly lower than those in the control group. The incidence of POCD in the observation group was significantly lower than the control group. Da-jvO2 and CERO2 at T1， T2 and T3 in the control group showed no significant difference. Da-jvO2 and CERO2 of the observation group in T2 and T3 were significantly lower than T1 and control group（P<0.05）. SjvO2 in control group was significantly higher in T2 than T1， and SjvO2 in T2 and T3 in observation group were significantly higher than T1 and control group（P<0.05）. There was no significant difference in VADL between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of washed autologous blood transfusion in off-pump coronary artery bypass surgery can effectively maintain the circulation stability， reduce allogeneic transfusion， increase oxygen supply to brain tissue and reduce cerebral oxygen consumption.
[Key words] Autologous blood transfusion； Coronary artery bypass； Cerebral oxygen metabolism； Postoperative cognitive dysfunction
非停跳冠脉搭桥术中出血较多，循环动摇较大，影响心、脑和肾脏等重要脏器安排的灌注，往往需很多输血输液才干保持杰出的循环安稳。洗刷式自体血回输已广泛运用于非停跳冠脉搭桥术，能够有用削减异体血的输入，且对凝血功用影响较小[1-12]。非停跳冠脉搭桥术手术操刁难循环影响较大，加上很多出血和输血，或许影响患者脑安排氧供和脑氧代谢，故本研讨经过比较调查洗刷式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响，进一步评论洗刷式自体血回输在非停跳冠脉搭桥术中运用的安全性和有用性。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选我院心外科2015年1月～2016年12月择期行非停跳冠脉搭桥术患者60例，随机分为对照组和调查组，ASA Ⅱ～Ⅲ级，无呼吸系统和脑血管疾病相关病史，无颈动脉狭隘病史，无贫血。男41例，女19例，均匀年纪（66.5±10.5）岁，均匀体重（70.6±11.3）kg，心功用Ⅲ～Ⅳ級。经医院道德委员会同意，家族和患者签定知情同意书。
1.2 办法
一切患者均选用静脉快诱导，气管插管，术中全凭静脉麻醉保持。对照组不选用自体血回输，术中依据出血量、生命体征、血气成果，当血红蛋白（Hb）<90 g/L或许红细胞压积（Hct）<25%时输入异体血，使Hb>90 g/L，Hct>25%，调查组术中选用洗刷式自体血回输，当血红蛋白（Hb）<90 g/L或许红细胞压积（Hct）<25%时当即输入洗刷自体血，若仍不能使Hb>90 g/L，Hct>25%，则额定输入适量异体血。
1.3 血液收回洗刷办法
调查组术中运用美国cell saver血细胞回输仪（美国血液技能公司）行血液回输。手术开端前，衔接设备自体血收回设备，1支肝素（12 500 U/支）参加500 mL 0.9%氯化钠溶液配制成抗凝液，管路预充肝素盐水200 mL，操控抗凝液体的滴速：使肝素盐水和术中收集到血液的份额保持在1：（5～7）之间，调整负压为-200 mmHg。选用主动收回形式，每个循环洗刷的0.9%氯化钠溶液操控在1000 mL，经洗刷、离心、浓缩后的红细胞（Hct≥55%）在4 h内回输患者体内。
1.4 调查目标
两组患者于术前（T1）、手术结束时（T2）和术后24 h（T3），经颈内静脉球部和桡动脉采血进行血气剖析，记载动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉球部血氧分压（PjvO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2），依据Fick公式核算动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉球部血氧含量（CjvO2）、动脉-颈内静脉球部血氧含量差（Da-jvO2）、脑氧吸取率（CERO2）及动脉-颈内静脉球部血乳酸浓度差值（VADL）等目标。记载术中和术后24 h内两组患者出血和异体血输血例数和量、手术时刻、回输自体血量。核算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2×0.0031；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+PjvO2×0.0031；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%[4]。
1.5 认知功用点评
调查两组患者术后第1、3和7天的POCD发作率，选用MMSE评分评价患者认知功用：MMSE总分为30分，≥27分为正常，21～26分为轻度发呆，10～20分为中度发呆，<10分为重度发呆。术后MMSE评分比术前削减2分及以上，则判定为POCD[13]。
1.6 计算学办法
运用SPSS15.0计算软件进行处理，计量材料用均数±标准差（x±s）标明，组间比较选用t查验，组内比较用单因素方差剖析，计数材料用率标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组一般材料比较
两组患者的年纪、体重、手术时刻等一般材料比较无计算学差异（P>0.05），对照组输异体血例数百分比明显高于调查组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术中及术后24 h收支量比较
两组患者术中失血量、尿量、输液量和术后引流量比较无计算学差异（P>0.05），调查组洗刷回输自体血（650.5±50.6）mL，调查组术中异体血输血量、术后24 h输血量和围术期血浆输入量明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者MMSE评分和POCD 发作状况
对照组患者术后第1天和第3天的MMSE评分明显下降，调查组患者术后第1天明显下降，调查组在术后第1天和第3天的MMSE评分明显高于对照组（P<0.05），两组评分跟着术后康复的时刻逐步上升。调查组患者的POCD发作率明显低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者各个时刻血流动力学和Hb改变比较
两组患者HR在各时刻点比较无明显性差异。对照组MAP和CVP在T2时明显低于T1，调查组各时刻点比较无明显性差异，但调查组在T2明显高于对照组（P<0.05）。两组患者Hb在T1时无明显性差异，对照组患者在T2和T3明显低于T1（P<0.05），调查组患者在T3时明显低于T1，调查组患者在T2和T3明显高于对照组（P<0.05）。见表4。
2.5 两组患者各时刻点脑氧代谢比较
对照组患者CaO2和CjvO2在T2和T3明显低于T1，调查组患者CaO2在T2和T3明显低于T1，但明显高于对照组相应时刻点（P<0.05），调查组患者CjvO2在T2明显高于T1，在T2和T3明显高于对照组相应时刻点（P<0.05）。对照组患者SjvO2在T2明显高于T1，调查组患者SjvO2在T2和T3明显高于T1和对照组相应时刻点（P<0.05）。对照组患者Da-jvO2和CERO2在各时刻点比较无明显性差异，调查组患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3明显低于T1和对照组相应时刻点（P<0.05），两组患者VADL在组内和组间各时刻点比较无明显性差异，见表5。
3 评论
跟着经济条件的改进、生活水平进步和人口老龄化，冠心病发病率不断添加，每年有很多的患者行冠脉搭桥手术。非停跳冠脉搭桥术对患者心脏损害较小，是现在常用术式，但其术中出血较多，术中循环动摇较大，对心、脑等重要脏器的灌注和氧供影响较大，为保持循环安稳，需求输入很多异体血。术中洗刷式自体血能够及时收回、洗刷和回输自体血，削减异体血的输入，现已广泛运用于临床[13]。报导称洗刷式自体血运用于非停跳冠脉搭桥术能够有用削减异体血的输入，且对患者凝血功用影响较小[1-12]。非停跳冠脉搭桥手术操作循环动摇较大，很多出血、输血和补液等有或许对患者脑安排灌注和脑氧代谢影响较大，但现在关于洗刷式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢影响的相关研讨报导较少，故本研讨经过比较调查洗刷式自体血回输对非停跳冠脉搭桥术患者脑氧代谢的影响，进一步评论洗刷式自体血回输在非停跳冠脉搭桥术中运用的安全性和有用性。
本研讨中调查组患者选用自体血回输，其异体血输入量和例数均明显低于对照组，进一步证明洗刷式自体血回输能够有用削减异体血的输入，到达节省用血的意图，这也与已有的研讨成果相似[1-12]。对照组患者在手术结束时MAP和CVP明显低于术前和调查组同一时刻点，而调查组患者各时刻点改变不明显，且调查组患者的Hb在T2和T3明显高于对照组，阐明自体血回输能够及时有用地保持循环安稳，保持Hb在较高的水平。
主动脉弓宣布锁骨下动脉与颈总动脉，未经脏器灌注很快延伸为桡动脉和颈内动脉，以桡动脉替代颈内动脉收集血样，能够反映脑部血供[4]。颈内静脉球部血液大部分来自大脑半球，不含颈外静脉的血液，故SjvO2可代表脑静脉血氧饱和度，直接反映整个脑安排血流和氧代谢状况，反映脑安排氧供和氧耗联系[14]，大多数患者血液回流有优势半球现象，一般为右侧，本研讨挑选右侧颈内静脉逆行穿刺置管入颈静脉球进行血样检测[15]，调查组患者CaO2和SjvO2在T2和T3明显优于T1和对照组相应时刻点（P<0.05），提示选用洗刷式自体血回输能够添加脑安排氧供。
当MAP在50～150 mmHg规模内改变时，脑血管可通過本身调理机制保持脑血流量的安稳，非停跳冠脉搭桥术中出血较多，手术过程中搬动心脏和固定器的运用等状况，可影响心脏有用搏出和循环安稳，进而或许引起脑血供缺乏。本研讨中对照组患者在手术结束时MAP明显低于术前和调查组同一时刻点，但各时刻点MAP均在正常规模，而调查组患者MAP各时刻点改变不明显，能够为一切调查目标围术期脑血流量是根本安稳的。脑氧吸取率（CERO2）是指脑神经细胞对动脉血氧中氧的吸取率，遭到脑血流量和脑安排氧代谢的影响[16]。依据Fick原理CERO2和Da-jvO2不受Hb浓度影响，可更精确反映脑氧供需改变，能够作为评价脑氧代谢的首要目标[17，18]。CERO2添加，提示脑氧耗相对添加，脑氧供缺乏；CERO2下降，提示脑氧耗削减，本研讨中调查组患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3明显低于T1和对照组相应时刻点（P<0.05），阐明选用洗刷式自体血回输能够削减氧耗，或许是其保持循环安稳和脑安排灌注所造成的。
脑氧供足够葡萄糖是脑细胞代谢的仅有基质，当脑安排缺血缺氧时，葡萄糖无氧代谢添加，颈内静脉球血乳酸水平增高，故检测VADL可评价脑安排氧供状况[1]，本研讨两组患者各时刻点VADL改变无计算学含义，阐明洗刷式自体血回输用于非停跳冠脉搭桥术不会引起脑供缺乏，反而洗刷式自体血回输能够添加患者脑安排氧供，这或许是因为洗刷式自体血回输能够及时有用保持患者的Hb和Hct，保持循环安稳和添加脑安排灌注，以及洗刷式自体血需在4～6 h内回输，与长时刻保存的库存血比较具有更好的携氧才能[19]。术中脑部缺血缺氧能够直接导致脑细胞代谢反常，然后引起POCD。有研讨标明术中缺氧是术后谵妄、POCD等术后神经系统并发症的重要成因[20，21]，本研讨中调查组患者POCD的发作率明显低于对照组（P<0.05），提示洗刷式自体血回输能够有用地添加氧供，避免了脑安排缺氧的发作。
综上，洗刷式自体血回输能够安全有用地运用于非停跳冠脉搭桥术，能够有用保持循环安稳，削减异体血的输注，进步脑安排氧供，下降脑氧耗。
[参考文献]
[1] 邱莉，卿恩明，马骏. 120例收回式自体输血在非停跳冠状动脉旁路移植术中的临床运用剖析[J].心肺血管疾病杂志，2013，32（5）：604-607.
[2] Gavin J，Murphy MD，Simon M，et al.Safety and efficacy of perioperative cell salvage and autotransfusion after coronary arterybypass grafting：A randomized trial[J].Ann Thomc Surg，2004，77：1553-1559.
[3] 田莉，李瑞炎，杜艳，等. 洗刷式自体血回输对心脏手术患者凝血和携氧功用的影响[J]. 微循环杂志，2012， 22（4）：44-46.
[4] 查本俊，吴志云，熊华平，等. 急性等容血液稀释联合低中心静脉压对肝癌手术脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（5）：454-457.
[5] Roham D，Buggy DJ，Crowley S，et al. Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly[J].Can J Anesth，2005，52（2）：137-142.
[6] 石云，刘宇，吴海波，等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术患者运用自体血回输对围术期游离血红蛋白的影响[J]. 我国体外循环杂志，2015，13（4）：200-203.
[7] 常昕，李欣，劉燕，等. 冠状动脉旁路移植术中出血收回方法对血液维护的影响[J].我国体外循环杂志，2010， 8（4）：204-207.
[8] 刘宇，吴海波，孙昊，等.血液回输在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的运用[J].我国体外循环杂志，2015， 13（1）：15-17.
[9] 王永旺，喻文立，王清平，等. 急性血小板别离或自体血回输对体外循环冠状动脉旁路移植术患者血液维护的影响[J].天津医科大学学报，2016，22（6）：494-497.
[10] 张莉，吴智勇，任伟.自体血回输技能在不断跳冠脉搭桥手术中的运用[J].临床外科杂志，2012，20（7）：513-515.
[11] 杨璟，董培青，何美玲.自体血回输技能在微创冠脉搭桥手术中的运用研讨[J].我国体外循环杂志，2005，3（2）：77-78，81.
[12] 杨宵，王克学.血液收回对心脏双瓣膜置换患者血细胞和血液流变学的影响[J].我国有用医刊，2010，37（24）：34-35.
[13] Ferraris VA，Ferraris SP，Spiess BD，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：Clinical practice guideline[J].Ann Thorac Surg，2007，83：s27-s86.
[14] Chieregato A，Calzolari F，Trasforini G，et al. Normal jugular bulb oxygen saturation[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（6）：784-786.
[15] Beards SC，Yule S，Kassner A，et al. Anatomical variation of cerebral venous drainage：The theoretical effect on jugular bulb blood samples[J]. Anaesthesia，1998，53（7）：627-633.
[16] Shander A，Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products：A US perspective[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（1）：50-58.
[17] Grigore AM，Gmcott HP，Mathew JP，at al. Tne rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery[J].Anesth Analg，2002， 94（1）：4-10.
[18] 沈华春，郭建荣.血液稀释对脑氧代谢影响的研讨进展[J].医学总述，2012，18（2）：224-226.
[19] 王勇，欧阳蒙琳. 自体血回输中不同温度洗刷液对人红细胞形状结构的影响[J].我国现代医师，2014，52（14）：31-33.
[20] Shroyer AL，Coombs LP，Peterson ED，et al.The society of thoracic surgeons：30-day operative mortality and morbidityrisk models[J].Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1856-1864.
[21] 李静华. 体外循环与非体外循环下冠脉搭桥术患者术中血流动力学改变比较[J]. 今世医学，2016，（23）：13-14.
（收稿日期：2017-12-12）