非酒精性脂肪性肝病
吕兆镒 张月平 茹喧嚣
[摘要] 经过收拾茹喧嚣教授对非酒精性脂肪肝病的病机、病理演化特征的知道及遣方用药等方面，讨论茹教授的学术思想及诊治经历。茹教授提出，非酒精性脂肪肝证候多属本虚标实，病位虽在肝，却与脾胃亲近相关，医治时当以健脾运脾，疏理肝气为大法，辅以利湿、化痰、活血等治法祛已成之邪，以求标本兼治。
[关键词] 非酒精性脂肪肝；茹喧嚣；中医药；临床经历
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0139-04
Clinical experience of professor Ru Qingjing in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease
LV Zhaoyi1，2 ZHANG Yueping2 RU Qingjing2
1.The Second Clinical Medicine College， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310005， China
[Abstract] We discussed the academic thoughts and treatment experience of Professor Ru Qingjing， through the study of his understanding of pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease and pathological evolution， and the prescription use. Professor Ru put forward that non-alcoholic fatty liver syndrome is mostly asthenia in origin and sthenia in superficiality. Although the disease is located in the liver， it is closely related to the spleen and stomach. The major method of treatment should be tonifying and activating spleen， liver-qi regulation， supplemented by removing dampness， reducing phlegm and invigorating the circulation of blood， in order to treat both manifestation and root cause of disease.
[Key words] Non-alcoholic fatty liver； Ru Qingjing； Traditional Chinese medicine； Clinical experience
非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatter liver disease，NAFLD）是一种在外酒精及其他清晰的肝危害要素所造成的，以脂肪在肝细胞异位堆积为主要特征的临床病理综合征，疾病谱包含非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，及其相关的脂肪性肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌[1]。NAFLD无对应的中医专属病名，但依据其临床表现可归为“胁痛”、“肝癖”、“积累”、“肥气”等领域[2]，其病因主要是过食肥甘厚味和短少运动训练[3]。21世纪跟着人们生活水平进步和生活方式改动，NAFLD已成为全球重要的公共健康问题，且发病年纪呈低龄化趋势。
茹教授系国家级名老中医学术继承人，榜首批浙江省省级青年名中医，从事肝病及脾胃病临床研讨近30载，在诊治非酒精性脂肪肝病方面积累了丰厚的临床经历，余有幸随师侍诊，收获颇丰，现将其医治非酒精性脂肪肝病的学术思想和临床经历总结如下。
1 病因病机
中医以为脂肪即膏脂，为水谷入胃受中焦脾胃之气所化生而成，是人体的营养物质，其正常代谢有赖于中焦脾胃的健运，在其他脏腑一起效果下输布充养周身。如《素问·经脉别论》指出：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮裘”。无论是先天禀赋缺乏，脾胃素虚，难化水谷，体内易生痰湿，像《石室秘录》中记载：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能化，故痰生之”，抑或是后天失养，恣食肥甘厚腻之品，劳逸异常等原因致脾失健运，清气不升，浊阴难降，水谷精微不化，均会导致膏脂的代谢异常，加之情志不遂，肝气郁滞，遂木乘脾土，致使痰湿、膏脂聚于肝脉，然后酿生脂肪肝。即NAFLD病位虽在肝，脾虚才是发病的根本原因，如《景岳全书》中所言：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”跟着疾病开展，脾气越虚，肝郁越甚，气血运转不畅，则致气滞血瘀，痰瘀互结，病势纠缠难愈。据此茹教授提出NAFLD医治上应注重健运脾胃，疏理肝气以治本虚，辅以利湿、化痰、活血以治标实。
2 治则治法
2.1健脾運脾
《金匮要略》开篇即云：“见肝之病，知肝传脾，领先实脾”。又如张锡纯在《医学衷中参西录》中所建议：“欲治肝病，原当升降脾胃，培育中宫，俾中宫气化宽厚以听肝木自理。”均证明了NAFLD医治进程中有必要注重健运脾胃这一环节。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，脾气健运则气血生化有源，肝体得以充养，痰湿膏脂得以运化。茹教授临证多以四正人汤为根底方实脾气，作为健脾益气榜首方，方中人参为君，甘温益气，健脾养胃；臣以苦温白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术般配，则健脾祛湿之功益著；使以炙甘草，益气和中，谐和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。研讨标明四正人汤具有调度胃肠功用及调度机体免疫等药理效果[4]，还能够有用促进非酒精性脂肪肝细胞的增殖并按捺其凋亡[5]。依据患者证候特征的差异，还可化裁为香砂六正人汤、参苓白术散等，近年研讨标明香砂六正人汤和参苓白术散能够降血脂、改进肝功用，医治NAFLD可获得较好的临床效果[6-8]。茹教授还以为治脾在运不在补，因为脂浊困遏脾气，致脾阳不振，还使用藿香、佩兰、砂仁、苍术、石菖蒲等芳香开窍之味燥湿醒脾，振作脾阳，待脾胃健运有权，土旺则肝木不能克，正如《景岳全书》中所说：“肝邪之见，本由脾胃之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”。
2.2 疏理肝气
肝主疏泄，喜条达恶郁闷，可条畅一身之气机、助脾胃运化及调畅情志，《血证论.脏腑病机论》曾说到：“木之性于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”如肝失疏泄则会致气机升降失调，影响脾胃运化水谷，精微不能输布，化为痰湿膏脂聚于肝脉而本钱病。近年来研讨标明当今社会高压状况所造成的的缓慢心思应激与NAFLD的发病存在着亲近的相关性，这为NAFLD肝气郁结的病机供给了充沛的科学依据，因而医治进程中还应注重条达肝气[9]。茹教授遵《内经》“木郁达之”之旨，常以柴胡疏肝散或小柴胡汤为主方，柴胡疏肝散为疏肝解郁的常用丹方，方中柴胡功善疏肝解郁，为君药；香附理气疏肝，川芎活血行气，二药共为臣药，助柴胡解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效；陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药；甘草谐和诸药，为使药，诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。近年来柴胡疏肝散被广泛使用于NAFLD的医治，效果切当且安全[10]。依据辨证特征，胁痛甚者加金铃子散、青皮、郁金助行氣活血之力，肝郁化炽热象显着者可加山栀、黄芩泄热，待肝气得舒，木平则土不受克。小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表丹方，本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏泄气机，为君药；黄芩苦寒，清泄邪热，为臣药；半夏、生姜和胃降逆；因为正气本虚，佐以人参、大枣搀扶正气，反抗病邪；炙甘草助人参、大枣扶正，且能谐和诸药，为使药。且现代研讨标明小柴胡汤具有维护肝细胞膜、改进肝损害及按捺肝纤维化等效果[11]，能够有用改进NAFLD患者的肝功用，下降血脂水平[12]。
2.3 利湿、祛痰、化瘀
茹教授以为本病的病理进程为脾虚肝郁所造成的痰湿内生，气机阻滞，由气及血，日久化瘀，而痰湿、血瘀这些病理产品反过来又能作为病因影响肝脾功用，构成恶性循环。待瘀血构成，痹阻肝脉，头绪失和，终成血瘀型重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等，导致病史纠缠，日久不愈[13]。所以健运脾胃，疏理肝气的一起，还应该佐以利湿、祛痰、化瘀法避免邪成，或给已成之邪以出路，如此标本统筹，可有用推迟或避免疾病的开展。茹教授常用半夏、陈皮祛已生之痰湿，桃红四物汤活血化瘀。半夏和陈皮是二陈汤中燥湿化痰的根本结构，其间半夏豁痰燥湿，陈皮消痰利气，表现了治痰先理气，气顺则痰消之意。石磊等[14]讨论了二陈汤组方中法半夏、陈皮君臣二药医治NAFLD的机制，证明了半夏及陈皮作为二陈汤的君臣两药在NAFLD的医治进程中别离发挥了康复线粒体能量代谢和下降NAFLD氧化应激反响的效果，且二药合用可发挥协同增效效果。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，由四物汤（当归、熟地黄、川芎、白芍）加上桃仁、红花组成，是活血化瘀的经典丹方之一，具有化瘀而生新，祛邪不伤正的特征。研讨标明桃红四物汤能够改进血液的流动性[15]，具有按捺炎症反响、改进血脂代谢等效果[16]。且有动物试验标明二陈汤与桃红四物汤合用能够调度NAFLD大鼠的血脂水平，改进肝细胞的病理变化，能够用于防治NAFLD[17]。
2.4 健康教育
研讨标明NAFLD的发病率与体重指数增高呈正相关[18]，这与中医学的痰湿体质亲近相关，经过改动膳食结构和生活习惯来调整这种体质状况，也是防备和医治NAFLD的有用办法之一[19-21]。茹教授以为NAFLD患者短少对疾病发作开展的了解，依从性差也是医治进程中的一大难点，因而应注重对患者的健康宣教，引导患者改动生活方式，恰当减轻体重，规则作息时间，调整膳食结构，三餐以高蛋白、低脂肪、适量糖分饮食为主，操控热量摄入，并鼓舞患者恰当进行以有氧运动为主的体育训练。
3 验案举隅
事例一：某患，男，51岁，2017年7月12日初诊，主诉：右侧胁肋部刺痛3个月。症见：患者形体肥壮，素常嗜食肥甘厚腻之物，喜静少动，10年前体检发现脂肪肝，近3个月来常感右侧胁肋部刺痛不适，把柄不移，伴脘腹胀满，善嗟叹，神疲乏力，口干口苦，纳眠可，大便溏滞不爽，小便稍赤，舌质黯苔白腻，舌背有瘀点，左脉弦滑，右脉细滑。辅佐查看：GGT：74 U/L，TC：2.12 mmol/L，TG：3.56 mmol/L，LDL：3.56。肝胆胰脾B超提示：重度脂肪肝。西医确诊：非酒精性脂肪肝。中医确诊：胁痛 脾虚肝郁，痰瘀互结证。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。处方：炒柴胡15 g，苍术8 g，黄柏6 g，陈皮10 g，茯苓12 g，生地30 g，生葛根30 g，川芎10 g，白芍12 g，桃仁12 g，红花6 g，山楂30 g，决明子10 g，荷叶10 g，泽泻10 g，绞股蓝30 g，枸杞12 g，石斛12 g。7剂，日1剂，水煎服。
二诊（2017年7月19日）：服药后患者自觉胁痛减轻，口中已和，小便当，复查脉象较初诊偏滑，原方去黄柏、决明子，加姜半夏6 g，石菖蒲5 g。7剂，日1剂，水煎服。
三诊（2017年8月15日）：患者诸症悉减，舌质稍黯，苔薄白根部稍腻，脉弦细，原方去桃仁、红花，加淮山药20 g。继服7剂。后在原方根底上加减，嘱患者清淡饮食，操控热量摄入，畅情志，恰当参与体育训练，如此稳固医治3月后，复查肝胆胰脾B超：轻度脂肪肝，肝功用、血脂已根本正常。
按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味，劳逸失衡，“饮食自倍，肠胃乃伤”，损害脾气后，脾失健运，清浊不分，酿生痰湿，加之素常作业压力大，情志不畅，土壅木郁，因而呈现神疲乏力，脘腹胀满，善嗟叹等证候，肝郁脾虚日久，气滞血瘀，痰瘀互结于肝脉而本钱病。原方柴胡功善疏肝解郁，白芍养血柔肝，缓急止痛；苍术、茯苓、陈皮燥湿健脾，以杜生痰之源；川芎、桃仁、红花、山楂行气活血，祛瘀生新；荷叶、泽泻导湿邪从小便出，且现代药理标明荷叶和泽泻均具有降血脂、按捺肝脂质堆积等效果，有杰出的抗NAFLD潜能[22，23]；患者病程较长，痰瘀互结日久，化热伤阴，故参加黄柏、生地、石斛、葛根等清热养阴生津，又能避免柴胡行气伤阴之弊，乙癸同源，肝病日久恐累及肾，故酌加枸杞补益肝肾，结合现代药理，决明子、绞股蓝具有下降血糖、血脂水平的效果，用于医治NAFLD安全有用[24，25]，故酌加决明子、绞股蓝以改进肝脏脂质代谢。复诊热象已不显，查脉象偏滑，提示痰湿较盛，故减黄柏，加姜半夏、石菖蒲燥湿化痰。三诊悉症已除，血瘀得化，故减桃仁、红花，查脉弦细，故参加淮山药培补脾土。本案茹教授辩证精准，用药紧扣病机，攻补兼施，标本同治，再结合饮食、运动调度，患者的临床症状及病理表现都得到显着改进。
事例二：某患，男，29岁，职工，2017年9月29日初诊，主诉：乏力1个月余。症见：患者自幼形体肥壮，喜食肉食、黄油等物，近1个月余感乏力，不刻苦，纳呆腹胀，食后胀甚，腰酸不能久坐，大便稀溏，日行1次，小便当，舌质红稍黯，脉弦滑。既往：高血压病，高血脂症，高尿酸血症。辅佐查看：ALT：80 U/L，AST：50 U/L，甘油三酯3.78 mmol/L，血尿酸：534 μmol/L。腹部B超提示中重度脂肪肝。确诊：西医确诊：非酒精性脂肪肝。中医确诊：肝癖 肝郁脾虚，湿热内蕴证。治宜疏肝健脾，清热利湿。处方：海藻20 g，昆布20 g，炒柴胡15 g，竹沥半夏10 g，茯苓15 g，陈皮20 g，泽泻12 g，土茯苓30 g，生米仁30 g，生山楂30 g，荷叶10 g，炒莱菔子15 g，麸苍术12 g，生地30 g，炒丹参20 g，车前草30 g，绵萆薢30 g，枸杞10 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者控制饮食，晚餐能够素食为主，恰当减轻体重。
二诊（2017年10月9日）：服药后患者感肠胃已舒，大便稍干，原方减车前草，加大黄炭，继服7剂。
三诊（2017年10月16日）：体重较初诊减轻4斤。原方根底上加减，持续稳固医治1个月，患者自诉已无显着不适症状，復查肝功用，转氨酶已正常规模，甘油三酯较前下降。嘱患者可山楂、荷叶代茶饮，持续坚持训练，留意维护关节，争夺体重指数减至正常规模内。
按：患者青年男性，自幼时形体肥壮，叶天士曾云：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”，已为本病供给了易感要素，加上素常养尊处优，喜食肥甘厚味，体育训练少，脾运不及，肝木乘之，疏泄失司，痰湿内蕴，日久化热而本钱病。原方以二陈汤为根底方加减而成，半夏燥湿化痰，和胃降逆，陈皮理气行滞，为本方燥湿化痰根本结构，表现了治痰先理气，气顺痰自消之理，柴胡为疏肝解郁要药，茯苓、苍术健脾除湿，杜生痰之源，莱菔子宽中除胀，泽泻、米仁、荷叶等清热利湿，通利小便，给湿邪以出路，患者痰湿内蕴日久，气血运转不畅，恐成血瘀，故酌加丹参、山楂活血化瘀。且现代研讨标明，海藻、昆布、山楂、荷叶、丹参等均具有下降血脂的效果，是医治NAFLD的常用药[26-28]。诸药共奏疏肝健脾，清热利湿之效。
茹教授崇尚李东垣“脾胃为本”的理论，以为NAFLD辩证施治当以脾胃为中心立论，肝从脾治。笔者跟从茹教授临证学习2年余，深入领会到了NAFLD本虚标实的实质，看病要求于本，医治进程中有必要注重脾胃，并且在注重未病先防，已病防变的一起，还要统筹患者的体质，医治办法要因人、因证而异。茹教授对NAFLD的这种医治办法多获得了杰出的临床效果，并构成了明显的用药特征。
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（收稿日期：2017-12-05）