颈动脉支架植入术 功用磁共振对颈动脉狭隘患者支架植入术前后脑功用改动的评价效果
王洁 陈峰 董海波 王高燕
[摘要] 意图 研讨磁共振灌注成像（PWI）及磁共振分散张量成像（DTI）对颈动脉狭隘患者支架植入术前后脑功用改动的点评作用。 办法 选取20例经脑血管造影证明的单侧颈动脉重度狭隘患者，于颈动脉支架植入术（CAS）前后走PWI、DTI查看，点评术前术后脑血流量（CBF）、脑血流容积（CBV）、均匀经过时刻（MTT）的改动以及各向异性分数（FA）的改动状况。 成果 20例患者术前双侧脑灌注存在差异，患侧MTT延伸，CBF、CBV下降，术后患侧MTT缩短（t=4.396，P=0.000），CBF升高（t=-2.812，P=0.011），差异有计算学含义；CBV改动不显着。术前患侧额叶FA值较对侧下降（t=-2.539，P=0.013），术后患侧额叶FA值较术前升高（t=-2.322，P=0.032），而顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢FA值改动不显着。 定论 联合运用PWI、DTI技能可提示脑安排血流灌注及脑白质受损状况，然后点评单侧颈动脉狭隘患者CAS术前术后脑功用的改动。
[關键词] 功用磁共振；颈动脉狭隘；颈动脉支架植入术；磁共振灌注成像；分散张量成像
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0107-05
[Abstract] Objective To evaluate the changes of brain function before and after carotid artery stenting in patients with carotid stenosis by MR perfusion-weighted imaging （PWI） and MR diffusion tensor imaging （DTI）. Methods Twenty patients with carotid artery stenosis were underwent PWI and DTI before and after CAS. Cerebral blood volume （CBV）， cerebral blood flow（CBF）， mean transit time （MTT） and fractional anisotropy （FA） values were measured. Results There were differences in bilateral cerebral perfusion before operation in 20 patients with unilateral carotid stenosis. MTT in the affected side lengthened， while CBF and CBV decreased. After CAS， the MTT of the affected side was shortened（t=4.396， P=0.000）， and CBF increased（t=-2.812， P=0.011）， and the changes were statistically significant. Preoperative frontal lobe FA was lower than contralateral（t=-2.539， P=0.013）， and the frontal lobe FA value was higher（t=-2.322， P=0.032） than that before operation. The FA values of the parietal lobe， occipital lobe， temporal lobe， anterior limb of internal capsule and posterior limb of internal capsule were not significantly changed. Conclusion The application of PWI and DTI can indicate the cerebral blood flow perfusion and the damage of brain white matter， so as to evaluate the changes of brain function before and after CAS in patients with unilateral carotid stenosis.
[Key words] Functional MRI； Carotid artery stenosis； Carotid artery stenting； Magnetic resonance perfusion weight imaging； Diffusion tensor imaging
颈动脉狭隘最常见的原因为动脉粥样硬化。动脉斑块的构成可使得颈动脉管腔变窄，下降颅内动脉末梢血流的灌注，且斑块内部重生血管软弱，易发生决裂，引发斑块破溃、出血，然后导致脑梗死的发生[1，2]。现在医治颈动脉狭隘的首要办法有药物、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）等，因CAS手术简略易行且伤口小，现在在国内展开遍及[3]。关于行CAS手术的患者，术前术后的点评必不可少。现在许多医院对颈动脉狭隘的点评及手术医治作用的点评以血管形态学为主，多以为狭隘的消失即表明疾病的治好。咱们近一步探究了颈动脉狭隘与脑功用的联系以及CAS手术对患者脑功用的影响，经过磁共振分散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及磁共振灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）等多形式MRI的联合运用，对CAS术前术后患者脑功用改动的状况进行点评。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院2016年1～12月颈动脉狭隘支架手术患者20例作为研讨目标，入组规范为：经脑血管造影证明的单侧颈动脉重度狭隘患者，即单侧颈动脉狭隘程度为>70%，对侧颈动脉无狭隘或狭隘程度≤30%；无清晰脑梗死病史；患者及家族赞同行CAS手术。扫除规范：存在CAS手术禁忌证的患者；兼并肿瘤患者；有抑郁症、精神疾病病史及发呆患者；无法合作完结MRI查看的患者；严重心、肝、肾功用不全的患者。共入组20例，其间男12例，女8例，年纪47～81岁，均匀（66.0±9.8）岁。
1.2 办法
入组患者均行颈动脉支架植入术及功用磁共振查看。
（1）颈动脉支架植入术：一切患者术前惯例口服阿司匹林片（拜耳，国药准字J20130078）100 mg/d+氯吡格雷片（赛诺菲，国药准字J20130083）75 mg/d共5 d，2%利多卡因部分麻醉后穿刺股动脉，穿刺成功后置入8F动脉鞘，在导丝的扶引下将8F扶引导管置入病变侧颈总动脉，再次造影承认后，在狭隘远端放置保护伞，依据狭隘血管长度及宽度挑选适宜的支架，运用雅培公司的頸动脉支架Acculink体系，支架到位后再次造影证明，承认剩下狭隘在30%以内。
（2）磁共振查看：在术前1～3 d、术后1周选用美国GE公司的Discovery MR750 3T磁共振仪，8通道头颅相控阵线圈查看，行惯例平扫、PWI及DTI查看。①惯例MR平扫： 轴位T1 Flair：TR 1750 ms，TE 24 ms，TI 780 ms；轴位PROPELLER T2：TR 9367 ms，TE 93 ms。FOV 24.0 cm×24.0 cm，矩阵227×256。②PWI：选用梯度回波-回波平面成像（GRE-EPI）序列，TR/TE 2300/minimum，FOV 24.0 cm×24.0 cm，矩阵128×128，扫描层数 24层。运用高压打针器由肘前静脉快速团注顺磁性比照剂 Gd-DTPA（拜耳，国药准字J20080065）0.2 mL/kg，流率设置为4 mL/s，打针完毕后注入15 mL生理盐水冲刷。后处理选用GE ADW工作站的去卷积灌注软件剖析，于颈动脉狭隘侧取半卵圆中心区白质前、中、后3点，作为感兴趣区（region of interest，ROI），ROI形状及巨细尽量保持共同。得到MTT（均匀经过时刻）、CBV（脑血流容积）和CBF（脑血流量）值。并经过镜像办法在对侧相应方位树立对照区。将患侧值和对侧对应部位值比较，得到rMTT（相对均匀经过时刻）、rCBV（相对脑血流容积）和rCBF（相对脑血流量）值，进行剖析比较。③DTI：选用SE-EPI序列，TR/TE=4500/minimum，矩阵128×128，FOV 24.0 cm×24.0 cm，层厚 5 mm，层距离 1 mm，b值 1000 s/mm2，分散灵敏梯度场施加方向为25个。查看完毕后，用GE ADW工作站functool软件进行后处理，在狭隘侧额叶、顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢别离取ROI，测得患侧FA（各向异性分数）值，ROI区域远离脑脊液、脑沟回、脑皮质，并经过镜像办法在对侧相应方位树立对照区，测得对侧FA值。
1.3 调查目标
（1）调查并比较术前与术后狭隘侧磁共振灌注参数的改动，磁共振灌注参数包含rMTT、rCBV、rCBF。
（2）调查并比较术前狭隘侧额叶、顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢FA值及对侧FA值，并比较术前与术后狭隘侧以上部位的FA值改动。
1.4 计算学办法
运用SPSS 16.0 计算软件对数据进行计算学处理，计量材料比较选用t查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 磁共振灌注查看成果
20例单侧颈动脉狭隘患者经CAS术后，有18例患者MTT缩短（90%），15例患者CBF升高（75%），CBV改动不显着。术前与术后狭隘血管供血区rMTT及rCBF值改动有计算学含义（P<0.05），而rCBV值改动无显着差异（P>0.05）。见表1。
2.2 磁共振分散张量成像成果
比较术前颈动脉狭隘侧与对侧各感兴趣区的FA值，其间狭隘侧额叶FA值为（0.361±0.021），对侧FA值为（0.399±0.052），两者差异有计算学含义（t=-2.539，P=0.013），而两边顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢FA值无显着差异。术前、术后颈动脉狭隘侧各感兴趣区的FA值改动如表2所示。术前额叶FA值为（0.361±0.021），术后FA值显着上升，为（0.402±0.102），两者差异具有计算学含义（t=-2.322，P=0.032）。而所测得的其他感兴趣区（顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢）术后FA值较术前改动无显着差异（P>0.05）。
2.3典型病例图画
患者男性，67岁。CAS术前行DSA查看示右侧颈内动脉开端部重度狭隘（>70%）；PWI查看成果：右侧半卵圆中心区较左边CBF、CBV值下降，MTT值延伸，rCBF=0.905，rCBV=0.949，rMTT=1.047，见图1。CAS术后血管晓畅，颈内动脉开端部剩下狭隘约10%；术后1周PWI查看成果：rCBF=1.010，rCBV=1.043，rMTT=0.955。rCBF及rCBV较术前升高，rMTT缩短，见图2。
3 评论
颈动脉狭隘是导致缺血性卒中的首要风险要素之一，占比10%～15%[4]，而动脉狭隘程度与远端血流动力学状况并不必定彻底匹配，还取决于脑内侧枝循环状况和脑血管储藏才能。跟着技能的开展，越来越多的学者发现长时间的颈动脉狭隘不只能够导致卒中，而且因为脑的缺血缺氧也可导致脑功用的改动[5]。有攻略指出关于中重度的无症状性颈动脉狭隘进行血运重建术能够防备将来发生脑卒中[6]。CAS手术现在在国内各医疗单位广泛展开，开端该手术意图为防备卒中发生，且已被证明是有用的[7]，跟着技能的不断开展，越来越多的学者开端探究CAS手术在其他方面的作用。Nancy C等[8]调查79例无症状性颈动脉狭隘患者后发现其认知和行为才能有危害。胡子成等研讨显现，CAS术后3个月患者的MMSE评分显着添加，阿尔茨海默病点评量表认知部分（ADAS-Cog）、连线检验（TMTa，TMTb）评分显着下降，阐明CAS手术能够改进患者的认知功用[9]。现在对CAS术后患者的随访仅仅以卒中为首要结尾事情，以印象学或B超办法查看管腔巨细、有无再狭隘，办法较简略。而咱们以为，跟着颈动脉狭隘的免除，脑内血流添加及灌注状况的改进，或许引起脑功用的改进。咱们经过PWI、DTI等多形式MRI的联合运用，对CAS术前术后患者脑功用改动的状况进行了点评。
PWI反映的是脑血流灌注状况，CBV、CBF、MTT、TTP是其4个重要调查目标。脑安排的血流灌注改动一般较形态学改动要早得多，而PWI可提供最早、最直接的血流灌注信息，因而有较为重要的临床运用价值[10，11]。本研讨发现，尽管不少患者临床症状并不显着，但经过PWI查看显现患侧大脑半球MTT延伸、CBF及CBV下降，阐明患侧脑安排血流动力学的反常现已存在了。当脑安排灌注压下降时，正常的机体代偿机制能够使脑部细小动脉扩张，代偿性地添加CBV和CBF，延伸MTT，保持正常的脑血流灌注。当脑安排灌注压继续下降，超越代偿规模后，CBV和CBF均开端下降[12-14]。因而，在脑血流灌注的检测中，MTT是最灵敏的目标，其改动呈现较早且贯穿一直。本研讨的20例患者中均体现出了 MTT不同程度延伸，有18例患者CBF下降，15例患者CBV下降，CAS术后1周行PWI查看显现，MTT的缩短及CBF的上升有计算学含义，提示脑安排的血流灌注状况得到必定改进。
DTI是一种水弥散成像技能，经过水分子的弥散定量反响大脑白质及深部灰质的结构改动，在检测脑安排低灌注而引起的脑白质危害方面，DTI较其他的查看办法更具有优越性和灵敏性，而且能对脑白质危害程度做出定量剖析[14-17]。其间FA值（各向异性分数）是最常用也是最有价值的检测目标，FA的巨细与纤维细密性、髓鞘的完整性及平行性密切相关[18]。在本研讨所检测的各个感兴趣区中，狭隘侧额叶FA值显着低于对侧（t=-2.539，P=0.013），有计算学含义，提示存在狭隘侧额叶危害，而惯例头颅MR扫描一般无法提示这些病变。两边顶叶、枕叶、颞叶、内囊前肢、内囊后肢FA值无显着差异，或许与额叶对缺血较为灵敏有必定的联系。Inoue Takashi等[19]经过DTI对50例大脑中动脉阻塞并行血管重建术患者术前及术后的脑安排缺血危害状况进行比照研讨，成果显现，术前患侧半卵圆中心区FA值减低，术后FA值较术前升高，提示改进脑安排灌注可使白質劳累状况得到改进。本研讨成果显现，CAS术后，患侧额叶FA值较术前进步，有计算学含义（t=-2.322，P=0.032），与相关研讨[20]成果共同。有研讨者剖析指出，颈动脉狭隘简单导致颅内大动脉的微栓子构成，而FA值的减低提示了因血管内微血栓重复继续影响而导致脑安排的缺血危害。在CAS术后，血管内微栓子的影响根本消失，脑安排血流灌注添加，然后改进了术前的缺血状况。
本研讨尚存在一些缺乏：选取病例为单侧颈动脉重度狭隘患者，并未掩盖悉数样本群，因而所得到的数据有必定局限性。别的，研讨样本量有限，有待往后扩展样本进行进一步研讨。
近年来多形式功用磁共振的运用，促进了神经印象学的快速开展，特别关于缺血性脑血管病变的临床研讨有着重要含义。本研讨显现，联合运用PWI、DTI技能可有用提示脑安排血流灌注及脑白质受损状况，然后点评单侧颈动脉狭隘患者CAS术前术后脑功用的改动，协助临床探究CAS手术在卒中防备以外的价值。
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（收稿日期：2017-11-16）