小骨窗开颅血肿铲除术 冷光源招引器辅佐下小骨窗开颅血肿铲除术医治基底节区高血压脑出血的临床研讨
刘智 何骏 任启福等
[摘要] 意图 评论经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿铲除术医治基底节区高血压脑出血的手术办法及临床作用。办法 2007年1月～2013年6月运用冷光源招引器辅佐下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿铲除术医治基底节高血压脑出血104例，为医治组，手术入路为经侧裂-脑岛入路，直视下以冷光源招引器合作双极电凝铲除血肿并止血。同期行骨瓣开颅经脑叶入路血肿铲除术63例为对照组。本文剖析两组患者的手术办法及临床作用。成果 两组患者均术后6 h内复查CT示：医治组因再出血二次手术6例，血肿铲除率>80%者73例，血肿铲除率50%～80%者21例，血肿铲除率<50%者10例。术后存活92例，按ADL分级，康复杰出65例，中残22例，重残5例，逝世及抛弃医治12例。对照组因再出血二次手术12例，血肿铲除率>80%者16例，血肿铲除率50%～80%者23例，血肿铲除率<50%者24例。术后存活45例，按ADL分级，康复杰出14例，中残16例，重残15例，逝世及抛弃医治18例。两组患者按手术时刻、术中失血、术中输血量、血肿铲除率、术后存活率及半年生计质量ADL分级比较，差异有统计学含义（P<0.05），医治组显着优于对照组。 定论 冷光源招引器辅佐下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿铲除术医治基底节区高血压脑出血为直视下手术，手术时刻短，危害小，血肿铲除率高，止血牢靠，作用切当，是抱负的手术办法，显着优于骨瓣开颅经脑叶入路铲除血肿术，值得临床推行运用。
[要害词] 高血压脑出血；经侧裂-脑岛入路；小骨窗开颅术；冷光源招引器
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0048-04
[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，<50% in 10 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 92 cases were alive after operation， good recovery in 65 cases， moderate disability in 22 cases， 5 cases of severe disability， death and give up treatment 12 cases. There was 12 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage in control group， and the hematoma-cleared rate>80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，<50% in 24 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 45 cases were alive after operation in control group， good recovery in 14 cases，moderate disability in 16 cases，15 cases of severe disability，death and give up treatment 18 cases. There were significant differences between the two groups in operation time， intra-operative blood loss， the volume of blood transfusion， hematoma clearance rate， postoperative survival rate and the survival quality ADL grading at half a year， and the indexes mentioned above in treatment group were better than those in control group. Conclusion Surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision by lateral fissure-brain island approach assisted by the deep cold light suction will shooter the operation time and lower the surgical injury，increase hematoma-cleared rate，it aslo has reliable hemostasis and more effective，so this method is worthy of clinical use.
[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction
基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型， 90%为豆纹动脉在壳核外囊区决裂出血，表现为壳核外囊区出血，约占一切高血压性脑出血的55%，有用的医治办法对进步脑出血的医治作用，削减其病残逝世率，进步患者生计质量极为重要。现代神经外科学及临床研讨已不再满足于抢救患者的生命。怎么削减手术操作所形成的副危害，进步患者术后神经功能康复更值得评论[1，2]。2007年1月～2013年6月我院运用冷光源招引器辅佐下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿铲除术医治基底节区高血压脑出血104例，以同期骨瓣开颅经脑叶入路血肿铲除术63例为对照，获得较好的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
医治组104例，男72例，女32例；年纪35～75岁均匀（58±17）岁，手术前有高血压病史97例，既往出血史8例，兼并心脏病15例，糖尿病13例；CT扫描时出血在内囊46例，破入脑室者19例，壳核外囊39例；出血量：血肿30～60 mL者76例，血肿>60 mL者28例，均匀45 mL；临床病况分级：术前GCS昏倒评分>9分36例，5～8分68例，单侧瞳孔散大17例，对侧肌力妨碍90例，锥体束征阳性68例。对照组63例，男41例，女22例；年纪30～65岁，均匀（50±15）岁，手术前有高血压病史47例，内囊出血18例，破入脑室者17例，壳核外囊28例；出血量：血肿30～60 mL 36例，血肿>60 mL 27例，均匀50 mL；临床病况分级：术前GCS昏倒评分>9分27例，5～8分36例，单侧瞳孔散大22例，对侧肌力妨碍48例。两组患者GCS评分、性别、年纪及出血量比较无差异（P>0.05），均具有可比性。
1.2 手术办法
医治组104例患者中，在发病6 h 内手术24例， 7～24 h 内手术61例， 24～48 h 内手术19例。全麻仰卧位，一切患者均行扩展翼点入路小骨窗开颅，并依据病况需求施去骨瓣减压，骨窗规模为（3～5）cm×（4～6）cm，均匀3.5 cm×5.0 cm。直视下自外侧裂中上部近额侧锐性分隔蛛网膜，在侧裂无血管区解剖出一个约2～3 cm进口，然后细心别离逐渐深化到岛叶皮层，以弱电凝切开脑岛约1～2 cm后即进入血肿腔，在冷光源招引器辅佐直视下进行由浅而深的血肿铲除术。手术中要求轻柔招引和不断的生理盐水冲刷，尽或许铲除大部分血肿，以削减剩余血肿溶解开释生化毒素继发脑危害。关于与血肿壁粘连很严密的小血块不用强行铲除，血肿壁上的少数渗血处敷以止血材料，尽量维护出血的豆纹动脉分支，以削减术后出血及脑梗死。血肿腔留置引流管，扩展缝合硬脑膜。术后少数血肿残留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保存冲刷引流，血肿引流管于3 d内拔除。术中是否去骨瓣减压应依据术前病况及术中颅内压操控状况而定，假如血肿巨大，脑水肿显着，颅内压高则行去骨瓣减压，扩展骨窗，并咬除蝶骨嵴减压至中颅窝底。脑室内积血较多者则作双侧脑室外引流术[3-5]。术中预置颅内压监护探头。手术成功的标志：术区可见血肿悉数铲除，颅内压下降满足，无活动性动脉出血。术中避免危害侧裂区血管。对照组63例患者中，在发病6 h内手术12例，7～24 h内手术38例， 24～48 h内手术13例。均在全麻行惯例骨窗瓣开颅，并依据病况需求施去骨瓣减压，骨窗规模均匀8 cm×12 cm，并依据术中状况扩展骨窗，直视下切开脑叶进入血肿腔，由浅而深铲除血肿，彻底止血后置血肿引流及颅内压监护等办法同医治组。
1.3 术后处理
两组患者术后医治根本相同，包含：①术后动态复查CT了解血肿铲除程度、血肿残留量及脑水肿状况以辅导术后用药，并决议是否再次手术铲除血肿；②术后惯例运用止血药和降颅内压药物，操控颅内压在20 mmHg以下；③术后平稳降压医治，操控血压在140/90mmHg左右，避免血压动摇所形成的再出血及脑灌注缺乏；④活跃防治肺部感染、心衰、应激性溃疡等并发症，坚持呼吸道晓畅，必要时尽早行气管切开，坚持水电解质及酸碱平衡，坚持内环境安稳，加强养分支撑等综合性医治办法；⑤前期进行高压氧及中医中药等康复医治。
1.4 作用断定规范
依照美国LAWTONCE和BRODY拟定的日常日子能力量表（activity of daily living，ADL）分级鉴定患者预后。Ⅰ级：彻底康复日常日子；Ⅱ级：部分康复或可独立进行家庭日子；Ⅲ级：家庭日子需人协助，可扶杖行走；Ⅳ级：卧床，但坚持认识；Ⅴ级：植物生计状况。康复杰出为Ⅰ级，中残为Ⅱ级，重残为Ⅲ级和Ⅳ级。
1.5 统计学剖析
使用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量材料以（x±s）标明，选用t查验，计数材料比较选用χ2查验，等级材料用秩和查验。查验规范α=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者手术状况比较
医治组手术均匀耗时（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，输血（240.0±70.0）mL；对照组手术均匀耗时（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，输血（470.0±90.0）mL。两组167例患者均于术后6～72 h复查CT。医治组104例中有6例颅内压超越20 mmHg、再出血超越30 mL而行二次手术，22例提示原血肿腔残留10～20 mL，未作特别处理，惯例每天尿激酶保存冲刷引流3 d后待其自行吸收，其他病例复查CT无特别。术后6～72 h复查CT示血肿铲除率>80%者73例，血肿铲除率50%～80%者21例，血肿铲除率<50%者10例。对照组63例患者中再出血12例行二次手术。术后惯例复查CT示血肿铲除率>80%者16例，血肿铲除率50%～80%者23例，血肿铲除率<50%者24例。医治组的手术时刻、术中失血、术中输血量、术后再出血份额和血肿铲除率，显着优于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者预后状况ADL分级比较
医治组术后存活92例，随访半年，按ADL分级，康复杰出65例，中残22例，重残5例，逝世及抛弃医治12例。对照组术后存活45例，按ADL分级，康复杰出14例，中残16例，重残15例，逝世及抛弃医治18例。两组患者术后存活率及半年生计质量ADL分级比较，医治组显着优于对照组，重残逝世率低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。见表2。
3评论
跟着人们日子水平的进步和医疗条件的改进，高血压性脑出血在中老年呈多发病态势，因其高病死率和致残率而引起人们的特别重视。近年来有研讨标明，高血压脑出血患者占悉数急性脑卒中的15%～30%。尽管近年来国外的随机对照研讨仍未标明高血压脑出血外科手术显着优于内科医治，但国内以为外科医治优于内科医治[6]。
近年来对出血量较大（一般>30 mL）者多建议及早手术医治 ，以赶快免除血肿占位效应，缓解危及生命的颅内压升高。手术意图是铲除血肿，下降颅内压，使受压的神经元有康复的或许，避免和减轻颅内出血后一系列病理变化。因而，有用铲除血肿并止血是保证手术作用的要害。现在关于高血压脑出血的外科手术办法大致有血肿穿刺及直视下手术两类：①血肿腔穿刺引流术的长处是仅需局麻下即可完结手术，操作危害小，简便易行，患者家族易于承受，缺陷是较细密的血凝块不易抽出，减压不行及时充沛，且不能自动行血肿腔内止血，易致术后再出血[7]；②皮骨瓣开颅血肿铲除术的长处是直视下彻底铲除血肿，露出充沛，止血牢靠，一起可敏捷减压，缺陷是需全麻下手术，时刻长，对脑安排的危害大，术后并发症多，此类患者又多为中老年人，手术耐受性差，故并未能下降病死率及致残率，据统计病死率30%～50%。
一般以为高血压脑出血的病理危害机制在于其血肿占位效应及其形成周边脑安排的缺血缺氧。传统选用血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术铲除血肿的办法，着眼于铲除占位效应，但作用并不抱负。对高血压脑出血的外科处理首要趋势已从传统的血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术铲除血肿转向微侵袭手术医治[8，9]。小骨窗开颅血肿铲除术是近几年各级医院神经外科最为常用的手术办法，伤口小、作用切当，跟着深部冷光源招引器的临床使用，手术的安全性和可操作性大幅度进步[10]。
现在我院多选用冷光源招引器辅佐下经侧裂-脑岛入路行小骨窗开颅血肿铲除术。小骨窗经侧裂-岛叶入路基底节脑出血铲除术既能敏捷有用地铲除脑内血肿，又能充沛止血和削减脑安排危害，兼具了皮骨瓣开颅血肿铲除术和穿刺引流术的长处。小骨窗开颅术式视界小，操作较困难，需求杰出的照明条件。选用冷光源招引器，能够彻底解决这一难题。冷光源招引器由照明及招引双管腔同轴组成，结尾衔接冷光源及负压招引，手控招引器负压巨细，其头部招引管腔头善于照明管腔头3 cm。便于在杰出照明下进行招引操作，又不遮挡光源。手术时刻短，颅内伤口较小，无需贵重的神经外科手术显微镜等特别设备，直视下手术有利于血肿的彻底铲除，充沛减压止血。与一般惯例照明比较，冷光源招引器更能突显在惯例照明达不到的当地进行部分照明，显现术野的盲区及死角，清楚分辩血肿周边的正常脑安排及重要血管、神经结构并妥善维护，操作灵敏，不受血肿形状影响，在具有开颅条件的底层医院均可展开。
依据本组病例的经历，以下几点可考虑作为小骨窗开颅血肿铲除术的手术习惯证：基底节区血肿30 mL以上，血肿形状相对规矩；认识处于浅到中度昏倒，一侧瞳孔散大2 h以内。
尽管现在高血压脑出血的手术机遇和手术办法挑选还没有一致的规范，但咱们领会到，经过冷光源招引器辅佐下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅铲除血肿术的办法，手术时刻短、危害小、血肿铲除率高、止血牢靠、作用切当，是抱负的手术办法，值得临床推行运用[11，12]。
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（收稿日期：2015-01-19）