椎体成形术 骨化三醇联合唑来膦酸防备椎体成形术后接近椎体骨折的临床研讨
孙敬华 阮文礼 王文辉
[摘要]意图 探討骨化三醇联合唑来膦酸防备椎体成形术（PKP）后挨近椎体骨折的临床效果。办法 选取2012年2月～2014年6月我院收治的256例胸腰椎紧缩性骨折晚年患者，PKP术后依据是否自愿使用骨化三醇联合唑来膦酸分为实验组（113例）和对照组（143例）。对照组给予单纯钙剂，实验组在给予钙剂、骨化三醇的基础上选用接连唑来膦酸医治。一切患者别离于用药前后第3年进行骨密度、椎体高度、部分Cob角丈量，并核算两组再骨折数量。成果 实验组用药后第3年的骨密度>医治前，差异有核算学含义（P<0.05）。实验组用药前后的椎体高度、Cob角比较，差异无核算学含义（P>0.05）。对照组用药前后骨密度比较，差异有核算学含义（P<0.05）。对照组用药后椎体高度低于用药前，Cob角>用药前，差异有核算学含义（P<0.05）。实验组用药后的骨密度、椎体高度>对照组用药后，Cob角<对照组用药后，差异有核算学含义（P<0.05）。实验组有1例患者呈现挨近椎体的骨折，对照组有11例呈现挨近椎体的骨折。定论 继续足量使用骨化三醇联合唑来膦酸能够强化晚年胸腰椎脆性骨折椎体后凸成形术后挨近椎骨密度，防备其发作骨折，进步远期临床效果。
[关键词]椎体成形术；骨化三醇；唑来膦酸；挨近椎体
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0049-04
[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of Calcitriol combined with Zoledronic Acid in the prevention of adjacent vertebral fracture after vertebroplasty.Methods From February 2012 to June 2014，256 elderly patients with thoracolumbar vertebral compression fracture were divided into experimental group （n=113） and control group （n=143） according to whether they were willing to use Calcitriol combined with Zoledronic Acid or not after PKP surgery.In the control group，only calcium supplement was used，while in the experimental group，on the basis of the control group，Calcitriol combined with continuous Zoledronic Acid was added.Bone mineral density （BMD），vertebral height，and local Cobb angle were measured before medication and the third year after medication in all patients.The number of refracture was calculated in the two groups.Results In the experimental group，the BMD in the third year after medication was significantly higher than that before treatment（P<0.05）.There was no significant difference in the height of vertebral body or Cob angle before and after medication（P>0.05）.The BMD of the control group before and after treatment was displayed a significant difference（P<0.05）.The height of vertebral body in control group was shorter than that before medication，and the Cob angle was larger compared with prior treatment，which were in great differences（P<0.05）.Compared with the control group after medication，the BMD was better and the vertebral height was larger in the experimental group after therapy，after medication，the Cob angle was small than that in the control group （P<0.05）.In the experimental group，there was 1 case occurred with adjacent vertebral fracture，but 11 cases in the control group.Conclusion Combination of Calcitriol and Zoledronic Acid in continuous sufficient doses can strengthen the adjacent vertebral BMD in the elderly patients with brittle fracture of thoracolumbar spine after PKP surgery，prevent fracture，and improve the long-term clinical effect.
[Key words]Vertebroplasty；Calcitriol；Zoledronic Acid；Adjacent vertebra
现在，我國晚年人因骨质疏松引起胸腰椎脆性骨折的医治首要以微创经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）临床效果杰出。但伴随着此类手术的很多展开，临床中发现术后4～12个月，部分患者呈现相邻椎体及跳动椎体的二次骨折，且尤以挨近椎体的骨折常见[1-2]，为了防备此类二次骨折的发作，本研讨于术后惯例给予钙剂、骨化三醇胶丸医治，随后接连使用唑来膦酸抗骨质疏松医治两次，发现能有用防备挨近椎体二次骨折的发作，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
归入标准：患者年纪>55岁，入院后惯例脊柱正侧位片、螺旋CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及双多能骨密度查看，临床表现为有胸腰部或两边胸背部痛苦，折腰旋转时痛苦加剧，骨折部分叩击痛，X线查看提示存在椎体紧缩，MRI查看T2高信号证明新鲜紧缩性骨折，CT查看了解椎弓根以及椎体后壁状况。确诊为首发的骨质疏松脆性椎体紧缩性骨折。扫除标准：椎体爆裂性骨折患者；严峻心肝肾功用不全等手术风险大，不能耐受手术者；晚年痴呆或其他不合作痛苦评价及随访者；伴显着腰椎间盘突出症或椎管狭隘症者；因其他疾病长时刻口服镇痛药以及激素类药物者。挑选2012年3月～2014年6月我院收治的256例因骨质疏松引起的脆性骨折患者，男35例，女221例；年纪（70.85±15.88）岁。在PKP术后依据是否自愿使用骨化三醇联合唑来膦酸分为实验组（113例）和对照组（143例）。实验组男16例，女97例；年纪（69.55±14.34）岁。对照组男19例，女124例；年纪（71.42±14.58）岁。两组患者年纪、性别构成的比较，差异无核算学含义（P>0.05），具有可比性。本研讨经我院医学道德委员会审阅，一切患者均签署知情同意书。
1.2手术办法
两组患者手术办法相同。患者惯例取俯卧位，选用经单侧或双侧椎弓根入路穿刺，首先在C型臂透视下，清晰并体表符号患椎椎弓根体表投影，惯例消毒后，利多卡因逐层麻醉，切口约0.5 cm，在符号点外侧1 cm左右，向正中内倾5°～10°将穿刺针外套作业通道穿入椎体间隔前缘1/3方位处，穿刺过程中重复使用C臂透视保证穿刺方位及方向的精确，拔出穿刺针后保存作业通道，分配骨水泥并等呈牙膏状经过注入器在重复侧位透视下缓慢匀速注入椎体，当弥散挨近至椎体后缘时中止注入骨水泥，待骨水泥凝结硬化拔出作业通道，包扎创伤，患者无显着的下肢不适后推出手术室，胸椎注入骨水泥量为2～4 ml，腰椎注入量为3～6 ml，术后惯例给予抗生素防备感染。
1.3用药办法
对照组患者术后给予单纯钙剂500 mg（惠氏制药，P36907）医治。实验组患者于PKP术后给予钙剂500 mg，1次/d，及骨化三醇胶丸（罗盖全，上海罗氏制药，批号：D4157）0.25 μg/d，2次/d，阶段均为24个月，连用10 d后给予唑来膦酸注射液（诺华制药有限公司，批号：SD765），标准为（100 ml∶5 mg）/瓶，无色澄明液体，静脉输液，1次/年，办法：一切患者核算肌酐铲除率≥30 ml/min，给药前静脉滴注参加0.9%氯化钠注射液500 ml，静脉滴注进行充沛的水化。一次静脉滴注5 mg唑来膦酸（无水物方式），100 ml水溶液以输液管安稳速度滴注，滴注时刻不得少于15 min，不与任何含钙溶液触摸，不与其他医治药物混合或一起静脉给药。输液后惯例给予对乙酰氨基酚（锦州九泰药业，170325），1片/d，2次/d，口服。输液后鼓舞患者很多饮水，量以>1000 ml为宜。
1.4调查目标
①骨密度：双能X线吸收法（DEXA），使用美国出产的GE型骨密度仪测定病椎相邻椎体骨密度。②依据侧位片丈量病椎上下两个椎体的椎体前缘，中心及后缘的椎体高度，取均值。并丈量挨近椎体部分Cobb角。③随访并核算两组患者用药2年中再骨折发作数量，二次手术患者数量。
1.5核算学办法
使用SPSS 19.0进行核算学剖析，契合正态分布的计量材料以均数±标准差（x±s）表明，选用t查验；计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有核算学含义。
2成果
2.1两组患者的手术状况
256例患者289个椎体行PKP，水泥在椎体内弥散均匀，29例患者骨水泥外渗，20例渗漏至椎体前缘或旁边面2 mm处，9破例渗到间盘安排中，患者术后未觉不适感。
2.2两组患者骨密度、椎体高度、部分Cobb角改动状况的比较
两组患者均随访，无失访病例。实验组患者骨密度用药前后比较，差异有核算学含义（P<0.05），椎体高度、Cob角用药前后比较，差异无核算学含义（P>0.05）。对照组骨密度用药前后比较，差异无核算学含义（P>0.05），椎体高度及Cobb角比较，差异有核算学含义（P<0.05）。实验组与对照组用药前骨密度、椎体高度、Cobb角比较，差异无核算学含义（P>0.05），实验组与对照组用药前与用药第3年骨密度比较，差异有核算学含义（t=39.51，P=0.00），椎体高度比较，差异有核算学含义（t=65.77，P=0.00），Cobb角比较，差异有核算学含义（t=81.62，P=0.00）（表1）。
2.3两组患者再骨折和二次手术状况的比较
实验组术后2年中有1例患者因跌倒呈现挨近椎体紧缩性骨折并行PKP手术医治，对照组术后11例患者呈现挨近椎体骨折，在1年内呈现挨近椎体的骨折8例，其间4例有骨水泥渗漏至间盘安排中。3例患者在第2年中呈现挨近椎体骨折，二次骨折发作率为7.69%，两组再骨折发作比较，差异有核算学含义（χ2=0.511，P<0.05）。
3评论
3.1骨质疏松与椎体紧缩性骨折
人口的老龄化使骨质疏松症已经成为国际常见疾病的第7位[3]，在我国总人口發病率达6.6%左右，总患病人数达6000～8000万人，60岁以上的晚年人及绝经后妇女好发。女人在65岁今后发病率升高显着[4]，65～84岁的女人发病率到达男性的7倍，而55～65岁只要男性的4倍。我国每年因骨质疏松引发的骨折到达70余万例，由此引起的并发症成为晚年人致死致残的重要要素。骨质疏松引起的骨折好发于髋部及脊柱的胸、腰椎，绝地后的女人以脊柱紧缩性骨折更多见。
3.2椎体紧缩性骨折与椎体后凸成形术
脊柱的生理曲折包含颈胸腰骶生理曲折，构成脊柱的生理安稳性。脊柱的椎体作为构成脊柱的根本单元，参加脊柱的生理功用及保持脊柱的安稳。椎体的紧缩骨折改动了脊柱矢状位及冠状位的安稳性，形成应力反常[5]。长时刻的站立及行走，这种应力的失衡[6]可导致腰背部痛苦加剧，使脊柱的后凸变形添加，进行性前屈加剧，患者表现为驼背逐步加剧，椎旁肌易疲惫及神经受压，使晚年患者运动和谐才能下降，更简略跌倒[7]引发再骨折。椎体紧缩性骨折常因受细微的外力或低体重指数等原因所导致。现在PKP是医治脊柱紧缩性骨折首要医治办法，临床短期效果满足。到现在我院已展开此类手术10余年，其手术操作简略，患者术后痛苦当即缓解，术后短期效果杰出，安全可靠并发症少，复位效果相对较好。经过临床实践，有部分患者在术后半年至1年呈现挨近椎体或跳动椎的骨折，这种挨近椎体二次骨折的原因文献报导各异。有文献报导指出与伤椎骨折后椎体的紧缩率、伤椎注入骨水泥量、椎间盘渗出状况、以及骨质疏松骨密度的下降密切相关，而骨密度的减低是引起挨近椎体再骨折的重要原因[8-9]，部分患者在半年后呈现痛苦，以静息痛多见，有文献报导这与骨质疏松本身、术后椎体二次骨折[10-11]或其他椎体微骨折[12]成正相关。本研讨中，对照组呈现挨近椎体骨折11例，占组内的7.69%左右，而实验组仅1例呈现挨近椎体的二次骨折，两组比较差异有核算学含义。这与Mudano等[13]报导的12%～52%的二次骨折发病率相对少，阐明我国患者在骨折后多留意维护并削减运动。对照组中有8例呈现在术后第1年，且其间4例患者可见骨水泥渗漏至椎间盘安排中，可见部分力学的改动与二次骨折的发作有关。有学者[14]经过实验证明在体外经过对挨近椎体的防备性的椎体成形术，能够防备其骨折的发作。这也证明了改动挨近椎体的应力强度能够防备二次骨折。实验组中术后给予长时刻足量的抗骨质疏松医治，患者二次骨折的发作削减，因而椎体成形术后对骨密度的进步是防备挨近椎体骨折发作重要要素之一。现在骨科经过单纯的PKP或许PVP并不能阻挠骨质疏松的进行性加剧，相反会因为其强度的增强，挨近椎体因为应力的改动及骨密度的下降而引发的二次骨折[15-16]。因而关于PKP术后的患者医治并未完毕，足剂量足阶段标准的抗骨质疏松的医治是获得长时刻杰出的临床效果的重要要素。
3.3椎体成形术后药物医治
抗骨质疏松药物现在包含钙剂、维生素D、降钙素、双膦酸盐、雌激素受体调节剂等。骨化三醇作为维生素D中代表性药物相关于其他维生素D有其特色：①骨化三醇可直接与靶器官和安排中的维生素D受体结合，能在短时刻内起效，半衰期短，无蓄集效果，不会引起维生素D中毒；②体内维生素D水平缺少或正常使用均有用。③骨化三醇可添加维生素D受体活性及数量，然后医治抵抗性引起的维生素D缺少。骨化三醇为维生素D3经肝和肾脏羟化酶代谢为抗佝偻病活性最强的1，25-双羟代谢物。双膦酸盐类药物首要经过按捺破骨细胞介导的骨吸收，使成骨大于破骨然后发挥医治骨质疏松的效果，而唑来膦酸是磷酸盐中代表药物。唑来膦酸经过本身的二氮咪唑杂环与骨外表的羟基磷灰石发挥更强的结合力[17]。现在文献报导对钙剂、骨化三醇与唑来膦酸联合临床使用研讨缺少长时刻随访，而对因为骨质疏松引起的PKP术后使用骨化三醇、唑来膦酸防备挨近椎体二次骨折长时刻随访报导更少[18-19]。本研讨实验组经过对113例患者伴有骨质疏松症的胸腰椎紧缩性骨折行PKP术后当即使用钙剂和骨化三醇胶丸作为基础用药，静脉滴注唑来膦酸，用药第3年进行随访。成果显现，实验组患者用药前及用药第3年挨近椎体的骨密度比较差异有核算学含义，而挨近椎体部分Cob角和椎体高度比较差异无核算学含义，这提示经过3种药物足剂量足阶段的使用，患者挨近椎体骨密度明显增高，与对照组比较骨密度差异有核算学含义。由此可见联合使用钙剂、骨化三醇与唑来膦酸可对因为骨质疏松引起挨近椎体发作二次骨折起防备效果。现在普遍认为PKP可在短期内改进因椎体骨折导致的安稳性损失，缓解痛苦，恢复患者功用，可在必定范围内改进变形。本研讨经过对椎体高度及部分Cobb角的丈量，实验组与对照组比较，证明在椎体成形术后口服钙剂及活性维生素D并联合使用唑来膦酸可缓解后凸变形的进一步加剧，药物在椎体后凸成形术后的使用对患者长时刻矢状位安稳性的保持及功用的恢复必不可少。
综上所述，接连两年使用骨化三醇与唑来膦酸可强化椎体成形术后挨近椎体骨密度，防备挨近椎体发作二次骨折发作。本研讨缺少大样本的研讨评论挨近椎体应力改动与骨折的相关要素，对二次骨折的机制研讨缺少。
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