脑出血术后用尿激酶 神经导航钻孔引流联合尿激酶医治基底节脑出血的作用剖析
丁观福++陈金明++王海边++曾照彬
[摘要]意图 评论神经导航钻孔引流术联合尿激酶医治基底节脑出血的效果。办法 回忆2015年1月～2017年1月我科神经导航下颅骨钻孔引流术后给予尿激酶医治的36例高血压基底节脑出血患者的临床材料，对其手术效果、并发症、临床预后进行点评总结。成果 归入研讨的36例患者，2例死于呼吸衰竭，1例死于心脏疾病，还有5例患者呈现手术相关并发症，包含引流管异位1例，血肿腔再出血2例，穿刺道出血1例，颅内积气1例，随访调查3个月，有22例的患者获得较好的医治效果（格拉斯哥预后评分>3分）。定论 神经导航下钻孔引流术后给予尿激酶医治基底节脑出血是简略、安全有用的医治计划。
[要害词]基底节出血；神经导航；钻孔引流；尿激酶
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）11（a）-0039-04
Clinical efficacy of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase on hypertensive basal ganglia hemorrhage
DING Guan-fu CHEN Jin-min WANG Hai-bing ZENG Zhao-Bin
Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China
[Abstract]Objective To explore the effect of a combination of neuronavigation-assisted minimally invasive operation and Urokinase on the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.Methods A retrospective analysis was performed by including 36 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage that were treated by Urokinase following neuronavigation-assisted minimally invasive operation from January 2015 to January 2017 in our hospital.Surgical results，procedure-related complications and clinical outcomes were evaluated subsequently.Results A total of 36 patients were enrolled in the study，2 patients died of respiratory failure （two patients） and 1 patient died of heart disease.In addition，5 patients occurred surgical complications，including 1 case of ectopic drainage，2 cases of rebleeding into a hematoma cavity，1 case of hemorrhage in puncture tract，and 1 case of intracranial pneumatocele.Incorporated patients were followed up for 3 months，22 patients achieved better treatment results （Glasgow outcome scale score > 3 scores）.Conclusion Neuronavigation-assisted minimally invasive operation and subsequent fibrinolysis using Urokinase is a simple，safe and effective procedure for the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.
[Key words]Basal ganglion hemorrhage；Neuronavigation；Minimally invasive operation；Urokinase
现在高血压基底节脑出血的医治仍存在争议，手术医治是抢救患者生命的有用办法，传统的药物及手术医治办法首要依靠临床医师的经历，手術危害较大、并发症较多、患者神经功用的改进有限[1]。近年跟着微创医治理念、药物及器械制作的开展，一些对脑安排危害小而效果好的医治办法如神经导航引导下的微创手术办法及术后纤维蛋白溶解的医治广泛用于临床[2]。但新式的微创钻孔引流术能否在确保效果的基础上，下降患者的并发症、逝世率，并改进患者的预后是医患关怀的问题。本研讨运用神经导航的精准定位及术中实时引导医治高血压基底节脑出血获得满足效果，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2015年1月～2017年1月在我院承受神经导航引导下微创穿刺置管引流术医治的36例基底节脑出血患者作为研讨目标。其中男20例，女16例；年纪29～80岁，均匀（54±9.8）岁。入院时认识状况呈浅昏倒15例，含糊18例，嗜睡3例；初始格拉斯哥预后评分5～12分，均匀（8.5±0.8）分。入院初次CT查看测得出血量28～60 ml，均匀（38±5.8） ml。当选规范是根据高血压脑出血的印象确诊，入院时年纪>20岁，CT确诊为单纯的基底节区出血，血肿体积≥28 ml，初始GOS评分>5。扫除规范：有脑疝的痕迹、有伤口或感染相关的体现、有潜在置疑的临床和放射学反常如脑动脉瘤或动静脉变形、有体系性出血病因和与预期寿命短于6个月的严峻并发疾病的高血压基底节出血。患者对医治知情赞同，且本研讨经过医院医学道德委员会审阅赞同。endprint
1.2办法
一切患者术前行薄层CT扫描（层厚2 mm）并经过电脑完结三维重建，刻录光盘将印象材料导入神经导航工作台。患者均在全麻下手术，不运用头架固定，发动工作台，将美敦力失踪器贴于患者前额，安顿磁导航发射接收器，完结注册[2]；导航定位穿刺点（血肿最大层面的中心点拟定为穿刺靶点并考虑与周围血管及脑功用区的联系），穿刺时用导航笔引导脑室引流管；术后当即给予尿激酶（天津生物化学制药有限公司，批号：041610012）2万单位用1 ml生理盐水溶解后经三通注入血肿腔，再用4 ml生理盐水冲管，闭管2 h后敞开，注入尿激酶后12 h复查头颅CT与术前比较，后据患者病况2～3 d复查头颅CT并据复查成果及引流量每天给予1～2次行尿激酶2～5万 U.导航适配器：美敦力神经导航体系。
1.3调查目标及点评规范
血肿体积据术前终究一次CT扫描用多田公式核算得出（CT查看均在患者或其家族知情赞同后进行）。在导航体系导向下将穿刺针置入血肿，见暗红色血性液体后标明穿刺成功，抽吸血肿不超越总量30%，固定引流管接引流体系。为防止感染，引流管留置不超1周。术后患者于重症监护室医治至患者安稳后转一般病房，期间亲近监测神经功用及生命体征，坚持血压安稳，动脉缩短压经过静脉给药操控在110～140 mmHg[3]。在患者入院时运用格拉斯哥昏倒量表（GCS）对其认识水平进行点评，当患者出院时对其成果进行了点评，3个月的GOS是首要的调查目标。3个月GOS评分>3分被界说为预后杰出[4]，非必须调查目标包含逝世率、术后再次出血、颅内感染。
1.4计算学办法
选用SPSS 18.0 软件进行计算学剖析处理，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验。计数材料以率标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1术后引流管留置及尿激酶的运用
一切患者均在无手术忌讳情况下前期给予手术医治从发病到手术时刻均匀（8.0±1.1）h，血肿铲除率均匀85%（拔管前终究一次CT复查），均匀引流管留置时刻为（5.1±0.9）d，尿激酶运用均匀频率为（6.4±0.8）次。
2.2术后并发症
术后有3例逝世患者，均为高龄患者，1例死于肺动脉栓塞，1例死于肺部感染，1例死于急性心肌梗死，有5例患者呈现术后并发症，1例再次出血患者因脑疝构成行开颅血肿铲除+去骨瓣术，后因肺部感染呼吸、衰竭逝世；这些患者死于其他疾病，并非死于手术并发症。
2.3患者随访成果
随访3个月，有22例患者预后杰出（GOS评分>3分）（表1）。
3评论
现在全球高血压脑出血的发病率都呈不断上升的趋势，而基底节区是高血压脑出血最常见的部位，计算显现有超越70%的高血压脑出血发作在基底节区，经医治仍有46.8%～90.0%的逝世率，即便幸运存活常伴有严峻的功用妨碍[5]。研讨标明脑出血的高逝世率及致残率首要是因为血肿损坏脑安排及血管引起一系列的病理改动。一方面，很多的血肿短时刻内构成压榨周围脑安排继而引起神经功用妨碍乃至脑疝；另一方面，血肿的分化发作很多有毒降解物如细胞因子、凝血酶、血红素活性补体，而它们可使部分的脑灌注压下降、细胞代谢功用妨碍进而导致细胞水肿、凋亡，终究导致不可逆的神经功用妨碍。迄今仍没有一种有用的医治能够彻底地铲除血肿分化后诱发的神经毒性产品，所以出血后前期铲除血肿不光可削减其对周围脑安排的物理危害，一起亦可削减血肿分化后发作的化学危害[6]，这提示前期手术是改进脑出血患者预后的有用办法，这也是本研讨中的患者大多在发病后6～12 h即给予手术医治的理论依据。
基底节出血的手术医治办法仍存争议，开颅血肿铲除术，小骨瓣开颅血肿铲除、内镜辅佐下血肿铲除、微创钻孔外引流术及立体定向辅佐下钻孔引流是现在医治高血压脑出血的常用手术办法。但在出血的急性期导航引导钻孔引流术后给尿激酶纤维蛋白溶解的计划作为一个有用的医治办法被临床广泛运用，神经导航在脑出血手术中的效果首要体现在经过缩短手术时刻、下降手术并发症使得手术更为有用，然后削减患者重症监护时刻、缩短均匀住院日和下降医疗费用[7-8]。朱成明等[9]的临床调查发现颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术在术后1、6个月效果优于小骨窗开颅血肿铲除术，且手术时刻和住院时刻短，危害小，康复快，安全牢靠；关于出血部位在基底节区，血肿量为30～50 ml、病况Ⅱ～Ⅳ级的HICH患者，颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术效果优于小骨窗开颅血肿清。本研讨所挑选出血量28～60 ml的患者，这与现在大多数的研讨挑选出血量在30～80 ml非脑疝患者相似，但王伟军等[10]的研讨指出在血肿体积>50 ml的高血压脑出血患者中，微创手术是安全的，因为它伤口小、康复快、逝世率低及手术并发症少，这种办法被以为优于开颅术，一起因为不需行二次颅骨修正手术也削减了对患者伤口，节约了医疗费用；并且他们以为微创钻孔手术医治相同适合于高血压脑出血脑疝的患者，与传统的开颅去骨辦手术比较其逝世率并没有显着的不同。关于出血量<30 ml的患者，通常以保存医治为主，尤其是在患者家族也难以承受手术医治的情况下，但也有研讨标明神经导航下的钻孔引流手术医治出血量15～30 ml的患者与保存医治比较显着改进患者的预后，一起因为手术铲除血肿较血肿自我吸收快，能够缩短住院时刻节约住院费用[8]。这也是本研讨将出血患者的当选规范定于28～60 ml，关于出血量相对较少但水肿显着、认识状况恶化的年青患者应尽早给予微创手术医治的理论依据。
手术医治都存在必定的并发症，而微创钻孔引流术后最首要并发症的是再次出血，现在报导的立体定向钻孔引流术后的再出血率为10%～39.6%，包含血肿腔出血与穿刺道出血，而因为运用纤维蛋白溶解药物导致的再出血率在7%～21.9%[11]。2007年更新的美国自发性脑出血诊治攻略指出：虽然血肿内打针尿激酶可减轻血肿负荷和下降逝世的风险要素，可是再出血率更高，术后机体功用并无改进，它的有用性现在还不清楚。但国内学者对尿激酶在脑内的安全性进行过研讨并证明其安全牢靠，血肿腔内运用尿激酶，未发现再出血和血凝目标延伸现象[12]。在现在发布的数据中，手术相关的并发症发作率含再出血率，在立体定向血肿钻孔引流术中的发作率为10%～39.6%[11]。在Chen等[13]研讨报告中，手术相关的并发症为29.2%，总出血率为10.4%。Thiex等[14]的研讨中术后3 d内出血患者占11.3%。Wang等[10]的研讨指出导航辅佐下的微创医治高血压脑出血的术后再出血率低于传统开颅手术。在本研讨中，手术相关的并发症发作再次出血率为8.3%。研讨过程中获得的心得是选用带针心穿刺成功后将引流管拔出，生理盐水冲刷查看穿刺道内是否有出血，并给予及时处理，确認无出血后不带心将硅胶管延原穿刺道置入，这能有用下降穿刺道出血的发作，一起并不会改动置管的方位及深度，当然这有待于进一步的对照研讨来证明。一起有研讨指出，术后血肿腔再出血与术前CT查看的密度亲近相关，入院时CT查看体现为散在高信号的高血压脑出血患者随后的复查出血较前显着增加，初始CT扫描体现为混合密度者术后有较高的再出血率[15]。endprint
本研讨经过医治的患者都获得了较好的预后，患者的预后不光需求及时手术，一起也离不开精密的办理，尤其是血压的操控，严厉操控血压是防备术后再出血的要害办法[16]，但血压操控的水平仍存争议。美国心脏协会最新的指导方针并没有清晰界说，它标明只在缩短压时到达200 mmHg或均匀值动脉压力到达150 mmHg，需求操控血压[17]。从理论上讲，下降血压能够削减出血，但是低血压或许增加对血肿周围脑安排的缺血性危害。Gong等[18]经过PETCT扫描点评14例脑出血患者血肿周围的血流动力学改变发现在出血前期将均匀动脉压力从143 mmHg下降至119 mmHg，其血流动力学水平是安稳的。而关于轻度认识妨碍患者，适当地进行冷静处理能够削减患者的心思惊骇和心情激动，也有利于安稳心情和操控血[15]。根据此本研讨将患者的缩短予以严厉操控在110～140 mmHg。当然血压仅仅影响患者预后的一个要素，调查目标中，有3例逝世病例，均为高龄患者，现在研讨普遍以为晚年患者具有更高的逝世率且预后较差[19]。但也有研讨标明高血压、年纪、吸烟、糖尿病都不是影响患者预后的首要要素，术前的出血量及GOS评分才是影响预后的要害[20]。在本研讨中有22例患者获得了较好的预后，占比约61.1%，这显着高于之前许多研讨[11]在Chen 等[13]的研讨中48例患者中有12例获得较好的预后其份额为41.7%。与这些研讨成果比较，本研讨有较低的手术相关并发症及再出血率。当然，因为患者挑选规范和成果点评期的差异，很难将这项研讨的成果与现有研讨的成果进行比较。
本研讨成果提示，神经导航辅佐下钻孔引流联合尿激酶医治高血压基底节脑出血是一个简略、安全、有用的办法。当然本研讨仍有许多不足之处，树立牢靠的神经导航辅佐下钻孔引流联合尿激酶医治高血压基底节脑出血的数据，需求更大样本的随机实验，包含长时间的随访，一起手术机遇及尿激酶的运用也仍需求大样本的数据支撑。
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（收稿日期：2017-09-04 本文編辑：崔建中）endprint