昆明康瑞脑科医院：综合干预老年期认知障碍，守护晚年记忆

徐乃佳

最近，我遇到这样一名男性患者：1个月前，他被确诊患有2型糖尿病，医治计划是服用格列美脲片（早餐前1片）及阿卡波糖（每餐餐时嚼服1片），合作饮食、运动医治。但是最近，每次早餐前，他的血糖就徜徉在10～12毫摩尔每升，空腹血糖不降，由此形成一整天的血糖操控欠佳。该患者认为需求添加药量，便咨询于我。所以，我让他监测午夜12点今后的血糖，每2小时查1次。他的血糖监测的状况是这样：午夜12点为5.0毫摩尔每升，清晨2点为3.2毫摩尔每升，食用糖块后，血糖升至5.8毫摩尔每升。由此看出，在清晨2点，该患者呈现了低血糖（糖尿病患者血糖小于或等于3.9毫摩尔每升即为低血糖），但并无低血糖症状。其实，早餐前空腹血糖高，是因清晨低血糖导致血糖反跳性增高所形成的。可谓“不识庐山真面，只缘身在低糖中”。

我将患者早餐前的格列美脲减为半片后，他清晨再未呈现低血糖，空腹血糖也很快合格。

同是高血糖，辨别自有方

清晨空腹血糖在什么水平，关于糖尿病患者来说就算偏高了呢？60岁以下的患者，空腹血糖的规模宜操控在4.4～7.0毫摩尔每升，超越7.0毫摩尔每升就归于高血糖；60岁以上的晚年患者，空腹血糖的上限可放宽至8.0～9.0毫摩尔每升，超越9.0毫摩尔每升就归于高血糖。

以上那位患者的高血糖状况，在医学上叫“苏木杰效应”。糖尿病患者在呈现低血糖时，身领会发动维护机制，体内的糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等升高血糖的激素排泄增多，然后引起继发性高血糖，这就是苏木杰效应。这种效应可使清晨的空腹血糖随之升高。呈现苏木杰效应的患者，有时并无心慌、出冷汗等典型的低血糖症状，且处于睡觉之中，一旦发作低血糖昏倒十分风险。此刻，应该削减降糖药物的用量，以防止清晨低血糖的发作。

另一个导致糖尿病患者清晨空腹血糖升高的要素，叫作“拂晓现象”。就是说糖尿病患者在夜间血糖操控尚可，且无低血糖的状况下，于拂晓时（清晨3～9时）因为各种升糖激素（如生长激素、糖皮质激素等）排泄增多，导致肝糖原输出过多，引起清晨空腹血糖升高。

怎么辨别拂晓现象和苏木杰效应呢？患者可从清晨0点开端，每2个小时测1次血糖，直至第二天早餐前。假如患者在拂晓前后均呈现了低血糖（血糖小于或等于3.9毫摩尔每升），就阐明其呈现的空腹血糖升高的现象是苏木杰效应。假如患者在夜间没有呈现低血糖，而是血糖逐步升高，其呈现的空腹血糖升高就是拂晓现象。

只需办法对，血糖定能降

形成苏木杰效应的降糖药物的首要特点是效果时刻长，一般继续效果时刻在12～24小时，如长效磺脲类药物、预混胰岛素以及中效、长效胰岛素。处理此效应的办法有二：一是将晚餐前或许睡前的降糖药减量，二是将晚餐的三分之一放在睡前食用。削减晚餐的药量，或许导致晚餐后血糖操控欠安，因而，第二个办法更适合需操控晚餐后血糖而无法减量药物的患者。

抵挡拂晓现象，办法灵活多样，首要有四个计划。

计划一：降糖药晚餐前或许睡前加量，需在医师指导下进行。

计划二：无二甲双胍禁忌证的患者，可在睡前服用二甲双胍。二甲双胍能够按捺肝葡萄糖异生，削减肝糖输出，操控空腹血糖。

计划三：运用预混胰岛素者，替换打针部位。胰岛素的打针部位首要有腹部、上臂三角肌下外侧、大腿前外侧和臀部外上四分之一处。它们对胰岛素的吸收速度由快到慢为：腹部、上臂、大腿和臀部。预混胰岛素一般于早晚餐前，在腹部或大腿打针，如将晚餐前的预混胰岛素改在臀部打针，可让其吸收变缓，有助血糖操控。但要留意，此法或许对晚餐后的血糖操控发生不良影响。

计划四：睡前打针长效胰岛素的患者，可改用中效胰岛素于臀部外上四分之一处打针。中效胰岛素与长效胰岛素不同，前者6～8小时在体内可到达最大的药物浓度，后者效果平缓，无药物浓度的顶峰低谷，继续时刻达24小时。使用中效胰岛素的药物浓度顶峰，能够拮抗拂晓现象。同理，打针预混胰岛素的患者，可考虑替换胰岛素剂型，如将50R（含50%短效和50%中效胰岛素）替换为30R（含30%短效和70%中效胰岛素），以添加中效胰岛素的含量而抵抗拂晓现象，替换剂型后胰岛素的用量需求稍微调整。

医师会针对病况“因地制宜”，独用或联用上述计划，一起紧密监测血糖。最终要阐明的是：清晨空腹血糖高，必定要在医师指导下调整医治计划。