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辅导专家：北京协和医院妇产科主任医师、博士生导师 谭先杰

第三军医大学大坪医院妇产科主任医师、博士生导师 李 力

整 理：西 捷

子宫肌瘤是女人最常见的良性肿瘤。由于它对女人孕育和身体健康有必定影响，且不能扫除恶变的或许，患者对其仍应坚持高度警觉，留神调查，并在必要的时分采纳手术。至于采纳何种手术办法，子宫是否保存，需求患者在医师辅导下依据本身状况归纳考虑挑选。

子宫肌瘤常见于30～50岁妇女，20岁以下罕见。因肌瘤多无或很少有症状，临床报导的发病率远低于肌瘤实践发病率。跟着B型超声的遍及和技能的进步，肌瘤发现的几率有增高的趋势。子宫肌瘤的切当病因尚不明晰，种种迹象表明，它的发作或许与体内的激素水平相关。

定时体检可早发现

许多女人在做惯例妇科查看时发现子宫肌瘤，觉得十分惊讶，自己身体并无任何不适，为何却患有子宫肌瘤？

本来，子宫肌瘤有无症状以及症状的轻重，与它的成长部位和巨细有关，尤其是成长部位。坐落子宫外外表的浆膜下子宫肌瘤，在腹腔有很大的开展空间，即便长得很大有时也没有症状；而坐落子宫内外表的黏膜下子宫肌瘤，由于它影响子宫内膜的功用，即便很小也可呈现不规则阴道出血。

一般来说，子宫肌瘤能够有以下症状（详细到每位患者，则或许表现为其间一种或数种症状）——

（1）阴道出血：这是子宫肌瘤最常见的症状。坐落子宫外外表的浆膜下子宫肌瘤多无阴道出血。肌壁间肌瘤较大时，可影响子宫的缩短，或使子宫内膜面积增大而使月经过多或经期延伸。坐落宫腔内的黏膜下肌瘤，则常常有不规则阴道出血、月经淋漓不尽等。当然，引起阴道出血的原因许多，需求提示患者的是，假如呈现这一症状，不要自以为是由于劳累或是闹更年期而不注重。

（2）盆腔包块：许多时分是在偶尔的状况下（如洗澡或性生活）或在妇科查看时发现。当肌瘤过大或患者体型偏瘦时，可在下腹部摸到较硬的实性包块，尤其是早晨排尿前更简单摸到。有些肥壮患者不必定能摸到肿瘤，但会发现腰围增大，（有时中老年人会想当然地以为是发福）。育龄期的女人，假如发现盆腔包块，最需求考虑的不是子宫肌瘤，而是首要要扫除是否怀孕了。

（3）压榨症状：子宫肌瘤能够压榨附近的器官而发作症状。相同由于成长部位及巨细的不同，发作的症状也有差异。肌瘤向前可压榨膀胱，引起尿频、尿急，乃至排不出尿（称为尿潴留）；如肌瘤成长在子宫后壁，可向后压榨直肠引起腹泻或便秘；发作在子宫两边的阔韧带中的肌瘤可压榨输尿管、髂表里静脉和神经，然后发作输尿管梗阻、肾盂积水、下肢浮肿或痛苦。

（4）不孕：坐落子宫壁的小肌瘤或许浆膜下肌瘤一般不会影响妊娠，但有的肌瘤会改动子宫腔形状，或许阻止受精卵的着床，或许长在子宫角处，压榨输卵管进入子宫的开口而阻碍精子进入输卵管，均可形成不孕。

（5）腹痛：子宫肌瘤一般很少引起腹痛，但假如肌瘤过大压榨盆腔的神经，或肌瘤因急性缺血而发作赤色变性，或带蒂的浆膜下子宫肌瘤发作改动时，可引起剧烈腹痛。

（6）白带增多：多见于坐落子宫腔的黏膜下肌瘤。当肌瘤脱出子宫颈口或阴道口时，其外表会溃疡坏死，呈现白带增多，假如兼并感染，可有脓性白带。肌壁间肌瘤假如体积较大，可使宫腔面积增大，子宫内膜排泄添加并且盆腔充血，也可引起白带增多。

（7）循环体系症状：长时间月经过多，可形成继发性贫血，贫血严重者可有贫血性心脏病。

上述症状通常是需求医治的信号，假如女人朋友呈现上述症状，需求到医院做进一步查看。

实践上，关于定时体检的女人，子宫肌瘤很简单被超声查看发现。因而，主张女人朋友定时承受妇科查看，早发现早医治。

医治计划需归纳考虑

子宫肌瘤让人定心的当地就是它本质上是良性的，恶变的或许性相对很小，约为0.47%，并且恶变者多有预兆，这也是为什么医师对一些患者主张调查的首要原因。事实上，关于没有症状（比如月经过多、痛苦、排尿困难等）、小的肌瘤（比如在惯例体检中经过超声查看发现的直径2～3厘米、或许更小的肌瘤），一般主张调查，定时复查即可（每3～6个月做1次B超或盆腔查看）。患者大可不必为这样小的肌瘤不知所措。

但假如患者有以下状况，则需求考虑医治：

（1）单个肌瘤直径超越5厘米，或子宫整体积超越怀孕子宫2～3个月巨细。

（2）虽然肌瘤不大，没有超越前述规范，但由于方位特别，引起症状者。如：肌瘤长在子宫下段和子宫颈（宫颈肌瘤），引起尿频、尿急或许排尿困难者；肌瘤压榨直肠引起便秘或腹泻者；长在子宫腔内（黏膜下肌瘤）引起月经过多、乃至贫血者。

（3）屡次流产或许不孕，置疑子宫肌瘤为首要原因者。

（4）有提示子宫肌瘤恶变的预兆。如：绝经后从前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大；定时复查的患者，近期内子宫肌瘤俄然敏捷增大；超声查看提示肌瘤血运极其丰富等。

子宫肌瘤的医治计划需求依据患者的年纪、生育要求、肌瘤巨细来断定，包含手术、药物和其他办法。

（1）刮宫术。假如子宫肌瘤兼并有月经不规则，应行确诊性刮宫术，既可扫除子宫内膜的病变，对子宫肌瘤引起的出血也有暂时医治作用。

（2）肌瘤除掉术。即从子宫大将瘤剜下来，保存子宫。这种手术适宜于年青患者和需保存生育功用的患者。坐落子宫腔的黏膜下肌瘤假如已脱出于宫颈口外，可从阴道将肌瘤拧除。肌瘤除掉术后有复发的或许，关于需求怀孕的妇女，还有一些特别的留意（见后文）。

（3）全子宫或部分子宫切除术。这是医治子宫肌瘤最传统办法，也就是连同肌瘤一同将子宫切除。现在，由于观念的改动和女人对本身的注重，经过切除子宫来医治子宫肌瘤越来越稳重。

（4）子宫动脉栓塞。在血管造影技能的协助下，经过股动脉刺进特别导管，并在血管造影的指引下，将导管挑选性地放入双侧子宫动脉，用特别的药物或许器械堵住血管，以阻断子宫肌瘤的血供，然后使子宫肌瘤坏死或缩小。endprint

（5）高强度聚集超声（HIFU）。HIFU是将体外的低能量超声波，经超声聚集作用精确聚集于靶安排，使能量得到数千倍扩大，发作瞬间高温（65～100℃） 和空化效应，令肿瘤凝固性坏死，空化效应使细胞膜、核膜决裂，失掉分散才干，然后到达损坏病变的意图。

（6）性激素医治。关于体积较大或方位特别的肌瘤（如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤）或有贫血的患者，可用促性腺激素开释激素激动剂（GnRHa）医治，下降雌激素水平，使肌瘤缩小并且闭经，到达改进患者贫血和下降手术难度的意图。

如此多的办法，没有最好，适宜就好。需求医师归纳考虑，解说各自利害并给予患者倾向性主张，最后由患者作出决定。

子宫切不切，40岁为界

在上述种种医治计划中，手术是最首要的医治手法，作用十分显着。手术医治的办法分为两种：（1）完全切除子宫；（2）只切除肌瘤而保存子宫。那么，什么状况下需切除子宫，什么状况下可保存子宫呢？

新近以为，子宫上都长瘤了，当然应该切除它，保命要紧，哪里还顾得上什么繁殖子孙。后来发现，子宫肌瘤是良性的，关于没有生育的年青女人，切除子宫是严酷的。英国妇科手术大师邦尼提出：“为了一打纯属良性的肌瘤而切除女人的子宫，无疑是一次外科手术的完全失利。”所以医界开端探究子宫肌瘤除掉术（即只切除肌瘤而保存子宫）。

一般教科书上提出：关于35岁以下期望保存生育功用的患者，能够行子宫肌瘤除掉术。但现在大龄生育者越来越多，35岁的边界好像太低，咱们在临床中多以40岁为界。临床上常常有45岁左右还要求行子宫肌瘤除掉术的，针对这样的状况，现在的主张是：对40岁以下的患者，假如子宫肌瘤不能保存医治而需求手术，可行子宫肌瘤除掉术；关于40岁以上的患者，则最好行子宫切除术。当然，假如强烈要求保存子宫，也可进行肌瘤除掉。有许多女人即便不再考虑生育，也不肯切除子宫，以为切除子宫后就不能做女人了，这种观念是不正确的。

关于要求行肌瘤除掉术的患者，有一些“丑话”需求说在前面：

（1）除掉后肌瘤或许复发，若干年后或许再次手术；（2）假如肌瘤过多或方位特别，术中出血许多，有时为了抢救，有或许不得已而改行子宫切除；（3）对有恶变或许的肌瘤，假如除掉后的病理切片查看证明为恶性，还需求二次手术，行子宫切除或更大规模的切除；（4）子宫肌瘤除掉与妊娠的问题，比较复杂。

腹腔镜除掉术，不是人人都能做

腹腔镜手术是一种现在很盛行的手术办法，它是经过在腹部做3～4个小切断（每个切断长约1厘米），凭借特别的摄像体系（相当于能够进入腹腔的眼睛）和一套特别器械（相当于能够经过小孔进入腹腔的手指）来完结手术。它的长处是术后康复快、腹部简直不留疤痕，术后腹腔粘连细微。现在，经过腹腔镜来除掉子宫肌瘤是妇科进行最多的手术之一，那么，哪些子宫肌瘤适宜腹腔镜除掉，哪些不适宜呢？

腹腔镜对操作者的技能要求很高。当然，关于绝顶的腹腔镜高手或许“狂人”来说，简直没有什么肌瘤不能经过腹腔镜来除掉，但这种人究竟不多，大多数患者面临的仍是一些一般的妇科医师。因而，患者在和医师评论腹腔镜子宫肌瘤除掉的时分需求考虑以下状况：

1.肌瘤是一个（单发肌瘤）仍是多个（多发肌瘤）？相对来说，单发肌瘤比较适宜用腹腔镜来除掉，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤许多、并且每个都不小的时分，用腹腔镜除掉就比较困难。首要表现在除掉后要经过腹腔镜缝合子宫外表的创伤难度较大，会导致患者出血较多，乃至发作休克。

2.是肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤仍是黏膜下肌瘤？打个比如，将子宫比作一间独立的屋子，假如肌瘤的大部分或悉数坐落屋的里墙，称为黏膜下肌瘤；假如肌瘤的大部分坐落屋的外墙，则称为浆膜下肌瘤；假如肌瘤坐落墙中心，就成为肌壁间肌瘤。从腹腔镜的视点看，能够看到的是子宫的外外表。因而，浆膜下肌瘤用腹腔镜除掉最为简单，其次是必定巨细的肌壁间肌瘤（太小了藏在中心看不到），小的黏膜下肌瘤经过腹腔镜除掉就比较困难，当然，能够用宫腔镜来除掉。

3.肌瘤是坐落子宫的顶部（学名为宫底）、前壁、下段仍是后壁？关于坐落宫底和前壁（相当于房顶和前面）的肌瘤，腹腔镜手术要简单一些；而关于下段和后壁的肌瘤（相当于地基和后墙），腹腔镜除掉没有困难，但相同是缝合比较困难。

4.术后患者是否需求生育？假如需求生育，对较大的、或许多发的子宫肌瘤行腹腔镜除掉需求权衡。有两个原因：

首要，腹腔镜手术对缝合的技能要求是最高的，整体而言，它缝合的结实性不如开腹（绝顶高手会不赞同，所以说是整体而言）。而子宫肌瘤除掉术后假如妊娠，跟着子宫不断增大，缝合处就是一个单薄部位，呈现子宫决裂的风险就更大。

其次，关于子宫肌瘤除掉术后怀孕的女人，一般都需求剖宫产，到时分还需求在腹部切个10厘米以上的口儿，腹腔镜手术后腹部不留疤痕的作用将被损坏殆尽。因而，对术后需求生育的、子宫肌瘤为多个的女人，开腹除掉或许更为安全，寻求腹部暂时没有疤痕并不值得。

5.开腹手术和腹腔镜手术哪一种除掉肌瘤更洁净？这个不能混为一谈，但整体来说，腹腔镜手术的一个缺点就是手术中医师缺少直接触觉，由于他握着的是半米长的手术器械一端。在开腹手术中，医师能够经过手的触摸来发现藏于子宫肌壁间的小肌瘤，而在腹腔镜手术中要发现这种肌瘤就很困难。这也是为什么多发子宫肌瘤用腹腔镜除掉相对困难的原因之一。

说了这么多，也绝非是要否定用腹腔镜来除掉子宫肌瘤。只要挑选适宜的办法，才干到达最好的作用。endprint