生物心思社会医学形式的特色 “生物—心思—社会”医学形式的临床使用
曾雪梅?王子岳
摘要：“生物—心思—社会”医学形式现已提出近40年了，这是一种在必定人类的疾病和健康归于生物学现象的一起，着重疾病和健康与心思社会要素密切相关的医学观。本文经过查阅国内外相关文献，论述了怎么将“生物—心思—社会”医学形式运用光临床实践中，指出：医患间“对话”模型和情感交流有助于发现疾病背面的心思社会要素，而心思医治、社会支撑和教育干涉能够作为有用的临床辅佐医治手法。
关键词：“生物—心思—社会”医学形式； 医患联络；心思医治；临床使用
美国纽约州罗彻斯特大学医学院精力医学教授恩格尔（G.L.Engel） 1977年在《科学》杂志上宣布论文《呼喊新的医学形式：对生物医学的应战》，批判生物医学形式的约束性，提出“生物—心思—社会”新医学形式的概念，指出：为了了解疾病的实质和供给合理的医疗卫生保健，新医学形式除了生物学观念外，还有必要考虑人的心思和人与环境的联络[1]。恩格尔提出的现代医学形式是对以“复原论”为主导的生物医学形式的批判性反思。在这之前，医学被归结为遍及含义上的生物学，乃至对错生物学含义上的物理学与化学。生物医学形式存在着一个显着的“短板”，那就是精力疾病的病因学与病理学[2]，恩格尔由此对生物医学形式的遍及性与真理性提出质疑。
一、现代医学形式的实践阻力
500年前，近代医学方兴未已，人类的爱、欲、情、志等出题都归于魂灵叩问的范畴，这是神学的领地，所以，医学、疾病研讨的空间被约束在躯体上，而社会行为与心思进程则交给神去处置。不过，现代医学今日的阻力并非来自神学的威望，而是来自生物学研讨的强壮惯性，“生物要素决议论”的成见，以及技术至上的现代病。
大部分临床医师，坚守传统生物医学形式的思维办法，在医治进程中只留意生物要素，无视心思与社会要素的致病效果，不问询也不会解读患者躯体症状背面所掩盖的心情心思妨碍，而是直解患者的躯体症状，信赖和着重种种先进仪器的查看成果，使患者失去正确确诊和有用医治的机遇。对主诉的无视和对实验室目标的过度依靠，致使医疗开销高涨、医患情感决裂，从底子上改动着医学的人学实质。现在大部分医院的医治科室和辅佐技术安排，简直都是为习气生物医学需求而树立的，不同专业的医师固定在狭小的专业范畴里，许多专科制将人体划分为不同的碎片，全体的人消失了，影响疾病与健康的社会心思要素也随之不被注重[3]。
二、以现代医学形式为导向的临床使用
正如恩格尔的描绘，疾病的“生物—心思—社会”形式协助咱们了解身心间的双向性联络，谐和疾、病别离的二元概念。一些影响症状和行为的心思社会要素并不简略直接以针对性的办法医治。例如，阅历过创伤性事情（如性优待）的患者，一开始或许并不情愿承受是社会要素引起的疾病。对医师来讲，经过树立有用的医患联络来进步效果非常重要，需求留意的问题有：（1）尽力了解和认同患者的疾病阅历；（2）把握病史，发现与疾病有关的心思社会要素；（3）弄清误解；（4）供给有关疾病（包含社会心思功用）的健康教育；（5）和患者一起拟定医治计划[4-11]。
国外学者以肠道易激归纳征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）为例，叙述怎么将“生物—心思—社会医学形式”运用光临床实践中，结构了如图1所示的结构模型[5]。患者初度就诊时，主诉的内容大多是生理症状和不适感，从“生物—心思—社会”要素的视点去看，压力在整个临床表达和成果中起到了至关重要的效果。因而，医师应该把疾病自身和患者的心思社会方面归纳起来剖析，在此根底上拟定出更满足的医治计划。医治进程中，胃肠科医师以及初级保健医师与心思健康专家树立起了严密的合作联络。
从图1能够看出，心思社会要素、生理机能、症状体现之间构成了杂乱的循环因果结构，这有别于生物医学形式的简略线性因果结构。事实上，很少数的病况会被解说为“一种微生物导致一种疾病”（单因单果），而一般有多个相互效果的原因和诱发要素。例如，肥壮会导致糖尿病和关节炎，肥壮和关节炎约束运动才干然后对血压和胆固醇水平发生负面影响，以上一切的状况又会导致中风和冠状动脉疾病，心脏病的发生或许中风或许会诱发郁闷症[6]，这说明晰疾病自身也或许成为致病要素。因而，探求患者（尤其是罹患心脑血管病、恶性肿瘤以及精力妨碍的人）躯体症状背面的心里活动、行为日子办法，对疾病与健康的完好解读至关重要。
1.“对话”模型
“对话”模型的内在在于：每个患者的实在状况并不仅仅由医师来解读，实践上是经过对话来发明和重建的。医师的首要任务是扮演“倾听者”的人物，但这并不代表不加批判地承受患者关于疾病的主意和观念或是医治的认同和假定，医师需求正确区分和判别什么是患者想要和患者需求的。在医患的沟经进程中，一方面，大都患者巴望从医师那里了解更多的信息，并期望在医师的建议和家庭成员洽谈的状况下作出严重决议，另一方面，患者不期望处于被迫的位置，他们巴望参加光临床决议计划中。医师应该为患者充沛表达发明条件，一起知道何时表达自己的专业定见。
生物—心思—社会医学形式以为医师有职责奉告患者实在的病况，可是否奉告以及机遇的挑选，要依据患者的承受才干及品格特质等具体状况而定[7]。超负荷信息或许会导致两个结果——下降患者的了解才干和添加医患间的情感隔膜。临床依据的交流应该是增进了解，而不是简略的问答，既要使患者活跃地合作医治，也不掠夺其挑选医治办法的权力。
2.情感交流
以恩格尔的观念来看，临床人员总是扮演成冷漠的技师而不是充溢关心的医师，他们常常忘掉自己面临的是活生生的“人”而非没有生命的“机器”。医师的技艺应该以他出产健康和减轻患者的苦楚程度来判别。医师在诊治进程中，要看到在疾病状态下，患者躯体和心思对情感的需求。患者的毅力和决心能够调集机体的能量和潜力，起到药物所起不到的效果，即所谓“心病不去，大病不愈”。
临床专家以为，作为一项中心技术，情感的奠定有利于树立杰出的医治联络。在胜任的医师眼里，没有“好”或“坏”的患者，也没有“风趣”或“无聊”的疾病。活跃的临床风格是以“敞开”为特色，医师冷静应对患者的各种心情，经过“感同身受”来加强医患联络。举例来讲，大都状况下，医师为坚持专业的威望性而设置一些“情感边界”是有必要的，可是也有破例，例如面临遭受过优待（如家庭暴力或许酷刑损伤）的患者时，不企图纠正发生在患者身上的“社会性不公”，或许会阻碍医患间互信联络的树立，在这种状况下，即便患者表面上只想医治瘀伤，医师或许需求适时地表达自我心情，如奉告患者脱离施暴的环境，但医师需求清晰一点——有必要首要了解和习气患者的价值观和文明标准，才干企图影响和改动[6]。
3. 临床医治手法
（1）心思医治
费瓦（Fava）和索尼诺（Sonino）对许多有关社会心思要素（包含巨大压力、晦气的幼年阅历、品格特质和冒险的行为习气等）与不可避免的病因之间的联络作过论述。他们提出了敷衍压力机制（Allostaticload），这一机制阐明晰外部环境压力和某种心思反响引发疾病的景象。经过敷衍压力机制，植物神经体系、下丘脑、垂体肾上腺轴、心血管和代谢体系对内部和外部压力不断作出反响而维护身体[8]。体系长时刻处于过度疲惫就会形成敷衍压力异常，然后拖垮身体。为了促进彻底恢复，费瓦发起“高兴疗法”，这是一种进步自觉性并活跃参加日常日子的认知行为主义疗法，要点是以活跃的社会心思和情感体会来消除郁闷。
从临床实践看，医师与患者的每一次触摸都具有广义的心思医治含义，在患者最需求救助之时，以一个医师的品格、素质、经历同理论有机结合，对患者的病症表明了解并给予合了解说，再依据患者的年纪、特性、领悟力、日子事情等采纳发明性的心思医治，激起患者对其发生妨碍的心思机制的讨论动力，还能进步药物医治的依从性，这对患者无疑是最好、最快的医治，也是治好疾病和避免疾病复发的根底[5，9-10]。
（2）社会医治
一个受生物医学练习的医师，对患者日子中的人际联络和社会环境，一般很少作出判别。他们或许以为，医师的作业，不过是依据传统习气和常识，给患者以劝说和怜惜。实践上，在“个人”或个人平面以上的各个平面的各种联络，如对患者有重要含义的人，常常是影响病程的重要要素。但这些内容还没有很好地引起科学研讨的注重。医师应当了解并点评患者社会环境中的事情和人际联络，点评其安稳化和不安稳化的潜力，一起也注重患者的病痛对他人的安稳性的损坏效果，由于这些损坏安稳化的效果又或许反效果于患者[11]。
社会支撑是社会医治的首要体现形式。社会支撑体系包含家族、搭档、朋友、医护人员等个人或党团、工会等安排。社会支撑一方面临应激状态下的患者供给维护，即对应激起缓冲效果；另一方面临患者保持杰出的心情发生重要的促进效果。社会支撑既包含客观的物质协助和社会团体的实践支撑，也包含片面的、体会到的情感支撑。疾病的不同阶段需求供给不同偏重的社会支撑，如癌症患者在确诊时，更需求有关疾病预后、医治方面的信息支撑；住院期间则更需求物质上的支撑；晚期、临终阶段更需求情感上的支撑[12-14]。杰出的家庭支撑能够增强患者自负与被爱的感觉，影响患者的行为，保持患者最佳的心思和健康状况。
（3）教育干涉
正如常识学习有技巧和办法，教育性干涉也有办法。包含：（1）负性心思引导，即选用倾听、解说、辅导、疏泄等支撑性心思疗法，以及浅笑、握手、抚背、目光交流等非言语交流技巧，增强患者的安全感和信赖感[12，15]；（2）不妥认知干涉，即供给正确信息，协助患者纠正过错的认知和思维定势，在了解状况时尤其要注重社会心思史的收集，能够选用问卷调查的办法；（3）健康教育，包含使用相关医学常识的教育性干涉（如有关用药、饮食、训练、歇息的教育）和典型病例的示范效果，使患者免除心思妨碍和纠正认知误差，协助患者在医治进程中作出正确挑选并进行有用的自我办理。
三、小结
“生物—心思—社会”医学形式直接推动了身心医学、社会医学的鼓起，促进了医学人文教育的开展，也直接推动了医学哲学多元模型与医疗卫生效劳人性化的准则转型，这种改变给医务作业者提出了更高的要求。关于长时刻处于生物医学形式下的医务人员来说要改变是需求时刻和进程的，但是患者的需求改变却来得俄然和迅猛，以至于医患之间发生冲突导致了许多的医疗纠纷。为了习气这种更高要求、更广泛、更人性化的工作，广阔的医务人员在临床医治中有必要构筑一个杰出的医患间思维情感和常识上的交流交流平台，在患者信赖与认可的状况下，给予患者以尊重，缓解或消除其心思担负，然后完成生物—心思—社会医学形式的底子改变。
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栏目修改 / 王晶晶 终校 / 黄才玲
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