社区性肺炎多久能好：医院取得性肺炎的研究进展
梁宇峰++++++何丽++++++周传林
[摘要] 医院取得性肺炎是医院的一种常见感患病，其发病率位居院内感染的首位，具有较高的发病率和致死率。本研讨经过剖析医院取得性肺炎的发病机制，了解医院取得性肺炎的致病菌，探寻其有用检测手法和确诊办法，提出其相应的医治计划。
[要害词] 医院取得性肺炎；发病机制；致病菌；确诊；医治
[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0191-03
医院取得性肺炎是临床常见的呼吸体系疾病之一，多为患者入院48 h后取得，是由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型肺本质炎症病症，严峻影响患者的正常工作和日子，可大起伏下降患者的日子质量，因此及时确诊和医治是改进患者预后的要害[1-2]。医院取得性肺炎具有较高的发病率和致死率，在院内感染中位居首位，可显着延伸患者的住院时刻，添加患者的住院医治费用，加剧患者的经济负担，添加患者的心理压力，它不同于院外肺炎，两者有本质区别，因此在医治过程中，要把握患者的详细病症和临床特征，给予对症医治，进步对医院取得性肺炎的医治作用，这关于改进患者的预后具有重要意义[3]。
1 医院取得性肺炎的发病机制
1.1 医院取得性肺炎由患者呼吸道和机体防护机制受损所形成的
患者的呼吸道会直接面临侵入的病原菌，只要依托机体有用的防护机制才可消除侵入病原菌的要挟，假如患者的机体防护机制受损或侵入病原菌具有高毒性，可形成医院取得性肺炎的发作[4-5]。机体上皮细胞间纤维连接蛋白与气道里的免疫球蛋白本身是具有避免细胞黏附才能的，但发病后机体白细胞生成的蛋白酶损坏其生理功用，使上皮细胞的外表受体露出，细菌则易于黏附其上。患者行气管插管医治时，会直接危害其咽喉部，然后损坏了机体的防护屏障，还可大幅削弱患者气道内纤毛铲除体系的功用，按捺正常的吞咽活动，形成胃液反流，然后加剧对机体上皮的危害，升高了病菌黏附定植的风险。
1.2 医院取得性肺炎由机体口咽部位的定植菌随排泄物误吸到呼吸道所形成的
患者口咽部位的定植菌多为革兰氏阴性菌，是由重症监护室内取得的，也是引发医院取得性肺炎的独立风险要素[6-7]。有研讨标明，患者口咽部位的细菌定植与疾病的病症程度、胃液反流情况、抗生素运用情况、根底疾病、手术情况等亲近相关，患者的病症越严峻，细菌定植的成功率越高。病原菌一旦定植成功，发作口咽部的菌群误吸后，会影响机体的正常排菌机制，然后引发医院取得性肺炎的发作。
1.3 医院取得性肺炎由患者气管插管时球囊上方的停留物误吸所形成的
患者行气管插管后，声门和气管导管的气囊间会存有污染的停留物，其内富含许多病原菌，因为排泄物会跟着气囊壁的空隙而流向下呼吸道，使得球囊上方的停留物有时机污染患者的下呼吸道[8-9]。
1.4 医院取得性肺炎由患者鼻旁窦或食管、胃内细菌微量误吸所形成的
胃部是口咽部革兰氏阴性菌和铜绿假单胞菌的首要来历，医院取得性肺炎病原菌也可来历于患者鼻旁窦、牙齿菌斑、食管与胃内容物细菌的微量误吸[10]。
1.5 医院取得性肺炎病原菌生成了细菌生物被膜，进步了病原菌侵入的才能
多种医院取得性肺炎的病原菌跟着新型资料的运用，直接进步了本身的适应才能，黏附于气管导管等资料的外表后会许多增殖，并排泄胞外多糖生成细菌生物被膜，进步了生物医学资料的相关感染风险[10]。运用气管导管可用于患者口咽部或胃肠部的定植，使外界病原菌有时机直接进入患者的体内，经过移动、坠落、堆积等办法形成病原菌坠落，而诱发患者发病。
2 医院取得性肺炎的致病菌剖析
可引发医院取得性肺炎的致病菌有多种，例如革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、真菌、病毒、其他病原体等，但长时刻的用药医治，会显着进步病菌的多重耐药性，跟着患者住院时刻的延伸而发作相应改动，尤其在重症患者中，许多菌株都会呈现不同程度的多重耐药性，显着加大对患者医治的难度，进步了患者院内病死率。详细病菌剖析如下。①革兰氏阴性杆菌：在医院取得性肺炎的致病菌中，革兰氏阴性杆菌是首要病原菌，跟着时刻的推移，其也在发作着相应改动，跟着阳性率的不断升高，其细菌谱也发作了相应改动，使其对多种抗生素产生了不同程度的耐药性，然后大幅下降了药物医治的临床作用[12]。 ②革兰氏阳性球菌：它是医院取得性肺炎的另一致病菌，其首要病菌为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌和肠球菌。在广谱类抗生素许多运用的情况下，显着进步了革兰氏阳性球菌的耐药性，使该菌群对第三代头孢菌素产生了显着的耐药性，然后影响患者的医治作用[13]。③真菌、病毒、其他病原体：医院取得性肺炎的致病菌中，除革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌外，真菌、病毒、其他病原体也是较为常见的，真菌感染多见于免疫功用受损和长时刻运用抗生素药物的患者，病毒感染在成人发出医院取得性肺炎时简单见到，患者多伴有不同程度的免疫按捺，而其他病原体也可见于免疫危害的患者体内[14]。
3 医院取得性肺炎的有用检测手法和确诊办法
跟着医疗科技水平的不断进步和医疗设备的不断改进，医院取得性肺炎的检测手法和确诊办法不断得到进步，可将患者的病症确诊分为两个过程：临床确诊和细菌学确诊，其间临床确诊首要用于明晰患者新呈现的综合征是否能够用肺炎来解说，而细菌学确诊首要用于明晰患者肺炎的病原学，详细剖析如下。
3.1 医院取得性肺炎的临床确诊
胸片查看是医院取得性肺炎的有用检测手法之一[15]，该办法可明晰显现患者的肺部情况，且经济适用，适合于各个层次的患者，经过调查患者的胸片是否呈现了新的或许发展的滋润影，结合临床感染依据（发热病症、白细胞显着添加或显着削减、气道存在脓性排泄物），可有用鉴定患者是否发作了医院取得性肺炎，标明患者契合抗生素的运用指征，假如给予患者经验性用药医治，要依据患者的病症改变，及时调整药物的用量，并展开排泄物的定量细菌培育，以确保医治作用，但这样操作会形成抗生素乱用，与医院取得性肺炎的类似病症（心力衰竭、肺栓塞、肺不张、肺出血等）也会这样医治，缺少一致的量化鉴定规范，然后简单形成疾病的误诊。
3.2 医院取得性肺炎的细菌学确诊
其详细办法运用气管内招引、支气管肺泡灌洗、保护性毛刷等技能收集标本，进行定量培育，当细菌的培育超越必定阈值时，可确定为病原菌，关于细菌培育达不到必定阈值时，可认定为定植或污染，这种检测办法可显着进步确诊特异度，可削减疑似医院取得性肺炎的抗生素乱用医治，可缩小致病菌的抗菌谱，但成果中也存在假阴性成果，会形成漏诊[16-17]。与临床确诊结合确诊后，可在必定程度上进步医院取得性肺炎的确诊准确性，削减误诊和漏诊。
4 医院取得性肺炎的有用医治计划
关于医院取得性肺炎的医治，要量体裁衣，依据患者的病症，结合病因，剖析致病菌的类型合理用药医治，方可显着改进患者的临床病症，进而改进患者的预后，进步治愈率。详细的医治计划，剖析如下。
4.1 医院取得性肺炎医治中初始经验性抗生素用药
关于医院取得性肺炎患者的医治，首先要考虑其多重耐药病原菌感染的为风险要素，了解其住院环境、住院时刻、以往是否运用过抗生素医治等要素，关于没有多重耐药病原菌风险的患者，受感染的病菌多为肺炎链球菌、对甲氧西林灵敏的金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌等，可选择用莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、舒巴坦、厄他培南等，关于存在多重耐药病原菌风险的患者，受感染的病菌多为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等，可选择用抗假单胞菌头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、β内酰胺酶按捺剂、氨基糖苷类抗生素等[18]。关于多重耐药性医院取得性肺炎患者的医治要选用联合医治，确保广谱掩盖与削减不适当的初始经验性抗生素医治的可能性。
4.2 医院取得性肺炎医治中初始抗生素的用药剂量与阶段
关于医院取得性肺炎的医治要确保足够的用药剂量和最佳的服药阶段，假如用药剂量缺乏或许医治时刻较短，均可能形成疾病复发，假如用药剂量过量或许医治时刻较长，均可能形成患者过度的身体危害，尤其是对肝肾功用的危害，因此，要依据患者的病况改变，及时调整药物的用量，以确保患者能够得到最佳的医治作用[19]。
4.3 医院取得性肺炎医治中特别病原菌的抗生素医治[20]
临床上，医院取得性肺炎中常见的特别病原菌多为不动杆菌、铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌等。关于不动杆菌的医治，可给予碳青霉烯类、多黏菌素E、舒巴坦、多黏菌素B等药物；关于铜绿假单胞菌的医治，可给予β内酰胺酶按捺剂联合氨基糖苷类抗生素医治；关于产ESBLs肠杆菌科细菌的医治，可给予第三代头孢菌素单药医治。
在医治过程中，要亲近重视患者的病况改变，把握其对医治呈现的反响，及时取得其血液及呼吸道排泄物的培育成果，及时调整药物、药物用量、药物阶段，因此，及时把握医院取得性肺炎的发病机制，了解医院取得性肺炎的致病菌，运用有用的检测手法和确诊办法，可为医院取得性肺炎的医治进步有用的科学依据，有助于改进患者的预后，具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1] Mervat GEM，Sherin B.Hospital acquired pneumonia in critically ill children：incidence，risk factors，outcome and diagnosis with insight on the novel diagnostic technique of multiplex polymerase chain reaction[J].Egypt J Med Hum Genet，2012，13（1）：99-105.
[2] Krause KM，Blais J，Lewis SR，et al.In vitro activity of telavancin and occurrence of vancomycin heteroresistance in isolates from patients enrolled in phase 3 clinical trials of hospital-acquired pneumonia[J].Diagno Microbiol Infect Dis，2012，74（4）：429-431.
[3] Yu VL.Guidelines for hospital-acquired pneumonia and health-care-associated pneumonia：a vulnerability，a pitfall，and a fatal flaw[J].Lancet Infect Dis，2011，11（3）：248-252.
[4] Magdy MK，Aya MAD，Ayman AAHF，et al.Pattern of community and hospital acquired pneumonia in Egyptian military hospitals[J].Egypt J Chest Dis Tuberc，2013，62（1）：9-16.
[5] Capp R，Soremekun OA，Biddinger PD，et al.Impact of physician-assisted triage on timing of antibiotic delivery in patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia（CAP）[J].J Emerg Med，2012，43（3）：502-508.
[6] Mello CF，Negra MD.Impact of macrolide therapy on mortality of HIV-infected patients with community-acquired pneumonia in a tertiary teaching hospital[J].Braz J Infect Dis，2011，15（3）：262-267.
[7] McClure R，Cooke RP，Lal P，et al.Outcome of late-onset hospital-acquired pneumonia related to causative organism[J].J Hosp Infect，2009，71（4）：348-352.
[8] Kim A，Kuti JL，Nicolau DP.Probability of pharmacodynamic target attainment with standard and prolonged-infusion antibiotic regimens for empiric therapy in adults with hospital-acquired pneumonia[J]. Clin Ther，2009，31（11）：2765-2778.
[9] 许能銮，陈愉生，林明，等.综合性医院医院取得性肺炎风险要素病例对照研讨[J].中华医院感染学杂志，2010， 20（20）：3127-3130.
[10] 王伟刚，王素萍，史晓红，等.社区与医院取得性肺炎风险要素比照剖析[J].我国公共卫生，2011，27（10）：1295-1297.
[11] 冯为菊，李玉梅，张小莉，等.神经内科晚年患者医院取得性肺炎风险要素剖析[J].有用临床医药杂志，2011，15（9）：36-39.
[12] 阮海燕，周兴辉，曹奇峰.医院取得性肺炎的病原学散布及风险要素剖析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（18）：3957-3959.
[13] 黄大明.医院取得性肺炎的病原学及风险要素研讨发展[J].华夏医学，2010，23（3）：325-328.
[14] 蔡薛芳，冯月娟.297例医院取得性肺炎风险要素及病原菌散布的描述性研讨[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（4）： 275-276.
[15] 周庆涛，贺蓓.医院取得性肺炎的界说和诊治[J].军医进修学院学报，2011，32（7）：682-697.
[16] 李珉，张鸣咏.晚年重症医院取得性肺炎29例诊治剖析[J].我国误诊学杂志，2011，11（32）：7974.
[17] 刘玉春，朱继辉，魏跃.一般病房医院取得性肺炎临床诊治领会[J].热带医学杂志，2010，10（8）：977-979.
[18] 刘正东.重症监护医治病房医院取得性肺炎32例临床剖析[J].蚌埠医学院学报，2010，35（12）：1278-1279.
[19] 熊琼春.医院取得性肺炎的临床医治[J].中外医疗，2012，15（1）：62.
[20] 季志复，孙桂芬.晚年重症医院取得性肺炎的临床特色与医治战略[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（14）：2233-2234.
（收稿日期：2013-07-15 本文修改：许俊琴）