史上最囧挑战找出真正的蝙蝠 心电图挑战：乱中如何找出有序

近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期心电图应战，患者心律不齐，呈现多种不同节律的心律，让我们一同来看看吧。

患者为 74 岁男性，既往有高血压及高血压性心脏病，正在服用赖诺普利、氢氯噻嗪和β受体阻滞剂。

此次惯例体检就诊于初级保健门诊，测血压为 190/100 mm Hg，余体格检查无特别，心电图（ECG）如图 A 所示。但是因为血压一向高，患者被送往急诊科后再次监测心电图（ECG B）。

图 1  心电图 A

图 2 心电图 B

图 A 呈现多个长 RR 间期，心律不规则。一切的长间期（↔）、中心间期（└┘）和短间期均相同（┌┐），因而该图为有规则的心律不齐。QRS 波有两种宽度和形状。窄 QRS（0.08 s）波形状正常，电轴约为–30°，以 72 次/分的频率呈现。V3 导联（]）呈现深 S 波（30 mm），契合左心室肥壮的规范之一。

QT/QTc 间期正常（(400 ms/440 ms）。每个窄 QRS 波之前均可见 P 波（+），PR 间期稳定（0.36s）。I、II、aVF 以及 V4- V6 导联 P 波正向。因而，考虑为窦性心律伴一度房室传导阻滞。

第 2、第 7 个 QRS 波之后的 P 波（*）未下传。PP 间期稳定（72 次/分）。偶尔呈现的未下传 P 波为二度房室传导阻滞，未下传的 P 波后呈现暂停（1.4s）或长 RR 间期（↔），随后以宽 QRS 波完毕（其形状和电轴与窦性波不同），提示为室性逸博。

未下传 P 波后紧接室性逸博，且 PR 间期稳定，提示二度房室传导阻滞为莫氏 II 型，房室阻滞坐落希氏束-浦肯野体系。

心电图 B 仍为不规则心律，前两个 QRS 波（v）频率为 32 次/分，间期为 0.12s，其形状与心电图 A 中的 2 个逸博波完全共同。QRS 波前无 P 波，偶尔呈现的 P 波（*）与 QRS 波无关。因而，这些 QRS 波为室性波。

后 4 个窄 QRS 波的频率为 44 次/分，间期为 0.08s，形状正常，与图 A 中窄 QRS 波共同。QRS 波前呈现 P 波（+），PR 间期稳定（0.36s），与图 A 中窦性波的 PR 间期共同，因而，后后 4 个窄 QRS 波为窦性波。

每个窦性波后可见未下传 P 波（o），PP 间期稳定（72 次/分），提示为二度房室传导阻滞 2：1 下传。

第 2 个 QRS 波（*）后有一 P 波伴长 PR 间期（0.80 s），提示为房室别离。因为心房率快于 QRS 波的频率，前两个 QRS 波代表完全性房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴逸博心律。因而，2：1 房室阻滞为莫氏 II 型，与心电图 A 所见相同。