帕金森综合征是什么病 看似寻常的帕金森综合征，诊断却不简单

一例进行性步态反常的患者，除了帕金森病外，你的脑海里还闪过什么病？近期 Neurology 上宣布的一篇文章，讲的正是这样一位老爷子 ^[1]。

病例简介

男，82 岁，主因行走困难 1 年就诊。

既往甲状腺功用减退病史。

患者于就诊前 1 年发现行走过程中偶有「冻住」现象，一年内其步态反常进行性加剧，伴平衡妨碍及行走磕绊，有 2 次跌倒病史，不伴认识损失。自就诊前 4 月起，患者行走需拐杖、带轮学步车，直至坐轮椅。患者述发病过程中偶伴颈部及左腿痛性痉挛，否定肠道及膀胱不适症状。

既往体健，70 岁之前为国家级运动员。既往服用左甲状腺素。

神经科查体：高档皮层功用正常，无震颤、表情匮乏、言语削减、发音过弱及运动缓慢。颅神经、肌力、感觉及反射查看正常，左下肢张力轻度升高，无强直、痉挛或挛缩。右上肢轮替动作妨碍，右下肢辩距不良，躯干及左边肢体共济查看正常。患者平卧时双下肢可做蹬自行车动作，座位时双下肢可精确抵达指定方位，但不能单独站立。站立后，患者前方如无方针物则发动困难，一旦发动，则以小碎步前行，行走过程中无冻住现象。

第一个问题来了，这样一个老爷子，他的临床体现该定坐落何处？

定位确诊

患者亚急性起病，体现为冻住步态及小脑性共济失调。

步态反常的定位较多，包含感觉（视觉、前庭功用、本体感觉）、运动以及高档中枢（额叶、基底节、脑干、小脑）体系。

该患者冻住步态为突发性及短暂性，多发生于发动及行走过程中，体现为下肢肌力正常，但无法将脚抬离地上，偶可被视觉引导所战胜。这种冻住步态大都由额叶、基底节、脑干及小脑运动区背内侧功用妨碍引起。

接下来，你考虑哪些疾病？

定性确诊

（1）冻住步态的辨别确诊

冻住步态最常见于帕金森样体现的疾病，如帕金森病、多体系萎缩（MSA）、进行性核上性麻木（PSP）、皮质基底核变性（CBS）及继发性帕金森病（如血管性、正常颅压脑积水（NPH）。

不支撑点在于，患者病况发展较快，不符合上述疾病病程，且缺少特征性体现：

• 帕金森病：该患者无特征性震颤及运动缓慢；

• MSA：该患者无自主神经功用妨碍如直立性低血压等；

• CBS：该患者无皮层功用反常如异己肢体现象、言语及运动妨碍、感觉缺失；

• NPH：该患者无认知功用减退及排尿反常；

• PSP：该患者无垂直性眼肌麻木，但运动不能伴步态冻住型 PSP 可体现为单一的冻住步态。

（2）小脑性共济失调的辨别确诊

亚急性小脑性共济失调的病因能够分为：

• 本身免疫性（如抗-Hu、抗-Yo、抗-Tr、抗-Ri、抗-Ma2、抗-GAD65 及 Ca-k 通道抗体，桥本氏脑病）

• 肿瘤性

• 中毒性（如酒精、抗癫痫药、重金属）

• 感染（如进行性多灶性白质脑病）

• 朊蛋白病

• 代谢性（如维生素 E 缺少、肝性脑病）。

那么，当小脑性共济失调+帕金森样症状（尤其是如本例中冻住步态的体现），确诊需求考虑哪些疾病呢？

小脑性共济失调与帕金森样症状共存可见于抗谷氨酸脱羧酶抗体（抗-GAD 抗体）阳性的本身免疫性疾病、肝性脑病、朊蛋白病。别的，两者也可共存于脊髓小脑性共济失调 2、3、6、8、17 型，但该病为遗传性疾病，发病年纪较早，一般有阳性宗族史。

那么，该行哪些查看以扫除以上辨别确诊？

辅佐查看成果

血惯例、生化、肝功、抗核抗体、甲功七项、VitE、VitB12 正常；

头颅 MRI、PET 及多巴胺成像-SPECT（PD、MSA、CBS 及 PSP 患者该项查看可见基底节区多巴胺代谢反常，但对以上疾病无辨别含义）均未见反常，未见占位病变；

血清及脑脊液查看（用以辨别本身免疫性及副肿瘤性病因）：CSF 惯例未见显着反常，但血清及 CSF 电泳可见寡克隆带，提示鞘内抗体组成。

血清学及 CSF 抗体查看示：抗谷氨酸脱羧酶（抗-GAD65）抗体（血清）：113nmol/L（正常＜0.02 nmol/L）；抗-GAD65 抗体（CSF）：16.4nmol/L

患者就诊 1 月后，呈现左下肢痛性痉挛、左踝背屈及显着的颈部生硬，左下肢肌电图查看示腓肠肌、腓骨长肌及股内侧肌可见继续运动单位电位。

至此，确诊呼之欲出了，撒花欢迎～～：

终究确诊

进行性加剧的躯干、肢体生硬，肌电图提示继续运动单位电位，抗-GAD65 抗体阳性均支撑这个确诊：僵人综合征（Stiff-person syndrome，SPS）。

那么，关于这个老爷子，该怎么医治？

医治及随访

关于 SPS 患者，医治包含免疫按捺剂医治及对症医治。

前期 SPS 患者免疫按捺剂医治有用。关于高度置疑 SPS 患者，即便实验室查看没有报答，或许及早运用免疫按捺剂。静脉注射丙种球蛋白为其规范化医治计划，除此之外还可选用硫唑嘌呤、麦考酚酯、甲氨蝶呤。利妥昔单抗及环磷酰胺也可用于难治性 SPS 患者。

对症医治包含巴氯芬、替托尼定及安靖。大剂量安靖常用于 SPS 患者的对症医治。

抗 GAD65 阳性患者常为缓慢病程，医治时程较长，一般患者 5 年内无发展及复发可考虑停药。

针对这例患者，给予了静脉滴注丙种球蛋白（每月一次）和口服地西泮（2 mg TID）医治。1 周后患者的步态反常即有显着改进且不再需求拐杖，医治数月后患者日子基本可自理。

评论

1.僵人综合征（SPS ）的确诊

SPS 是一种稀有的中枢神经体系本身免疫性疾病，典型的临床体现为对称的躯干及肢体肌肉（即轴性肌肉）板样强直，伴发生性肌肉痛性痉挛。但像本病例中体现的非对称性 SPS，如肢体生硬或躯干生硬也可呈现。

有肌肉痛性痉挛的患者行肌电图查看可见继续运动单位电位。

血清及脑脊液中可见抗 GAD 抗体阳性。GAD 是谷氨酸转化为按捺性神经递质γ氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的限速酶，有 GAD65 和 GAD67 两种亚型，但 GAD 抗体首要结合 GAD65，约 60%～80% 的典型 SPS 患者血清中 GAD65 抗体浓度明显升高

SPS 确诊首要依托临床确诊，辅以电生理查看、抗体测定及对苯二氮卓类药物（如地西泮）的反响确诊，参阅的确诊规范如下 ^[3]：

注：SPS 的终究确诊还需在外椎体及椎体外系疾病；虽然 SPS 确诊要求抗-GAD65 抗体阳性，但实际上，约 40% 患者抗体为阴性。

部分的 SPS 患者或许一起伴有肿瘤疾病（即类肿瘤性 SPS，占一切 SPS 的缺乏 10%），尤其是 GAD65 抗体阳性的 SPS 患者，因而针对这部分患者需求筛查肿瘤性疾病的抗体（如 AMPH，甘氨酸受体，GABA-A 受体等）。

2. GAD65 抗体阳性的神经体系疾病

其实，GAD65 抗体十分常见，尤其是 I 型糖尿病、甲状腺疾病和恶性贫血患者，也可累及各个神经神经体系而体现各异（如下表）

表 2 兼并谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体升高的神经体系疾病谱

由此可见， GAD65 抗体相关的神经疾病可模仿各种神经体系体现，因而，当患者体现为不典型的帕金森样症状或许小脑性共济失调时，需求考虑到这种疾病或许，由于前期的免疫调节和对症医治能够明显地改进 GAD65 抗体相关的神经体系症状。

参阅文献：

1.Chew S, Vodopivec I, Berkowitz AL. Clinical reasoning: An 82-year-old man with worsening gait[J]. Neurology. 2017;89:e246-e252

2.Goodson B, Martin K, Hunt T. Stiff person syndrome presenting with sudden onset of shortness of breath and difficulty moving the right arm: A case report[J]. Journal of medical case reports. 2010;4:118

3.Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. Stiff-person syndrome: Insights into a complex autoimmune disorder[J]. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2015;86:840-848

4.Dalakas MC. Stiff person syndrome: advances in pathogenesisand therapeutic interventions [J]. Curr Treat Options Neurol,2009, 11(2): 102-110