心房颤动防治攻略张维本 聚集心房颤动基础研究和上游防治中的亮点
肖桂红等
[摘要]我国有心房颤动（AF）患者800万～1000万例，由AF引起的卒中为24.8%，是广阔医务工作者任重而道远的荣耀任务。近年来在AF的根底和临床研讨都获得可喜成绩，呈现不少新亮点。诸如在左上肺静脉进口等处发现有袖套细胞，导管左心耳封堵术或结扎术可医治大部分阵发性AF患者；临床上加强HBP办理、瘦身、服用ACEI、ARB、他汀等可防备发作AF；在器械复律、射频融化、药物复律等AF患者抗栓医治上都有新的开展。
[关键词]心房颤动；重构；心率/心律；胺碘酮；抗栓
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-137-03
The bright spot about focusing on atrial fibrillation in the basic research and prevention of the upstream
XIAO Guihong1 CHEN Shaoxia2 ZHOU Daoqi2 ZHANG Aipeng2 LI Bing2
1.Internal Medicine of Rehabilitation Hospital in Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221003， China； 2.Internal Medicine Teaching and Research Section of Shantou Dafeng Hospital of Southern Medical University， Cardiology Section of Shantou Chaoyang Hospital in Guangdong Province， Shantou 515154， China
[Abstract] Our country has 8 million - 10 million patients with AF， which caused by the stroke of AF is 24.8%， this is the glorious mission and a long way for medical workers. In recent years， medical workers have made gratifying achievements on AF basic and clinical research， and also appeared many new luminescent spots on it. such as finding the entrance of the upper left pulmonary vein sleeves cells， catheter left closure or ligation which can cure most of the patients with paroxysmal AF； Clinically， the strengthen management of HBP， losing weight， taking ACEI and ARB and statins can prevent AF； Antithrombotic treatment has the new progress on the curing of AF patients who are with the mechanical cardioerter， the Radiofrequency ablation and drug cardioerter.
[Key words] Atrial fibrillation； Refactoring； Heart rate/rhythm of the heart； Amiodarone art； Thrombotic
心房颤动（AF）和心力衰竭是21世纪汗水管领域中的两大难题，没有霸占的巨大堡垒。前者导致严峻的心房律紊乱，相继泵血功用恶化，且常引起脑及全身栓塞（Embolism），增加膂力虚弱，使心脑血管病患者残废、逝世的危险增加，给人类健康带来严峻的要挟。2013 ESC大会主席、TRI负责人、伦敦大学学院AKKAKKA教授说：“国际每年新发作AF 1500万例，其间20%的患者引起血栓”。我国AF患者达800万例，约1/3患者发作血栓，是无AF患者发作脑卒中的5倍。
神经重构、电生理重构、心房肌重构等，是AF发作和保持的基质，在某些触发因子影响交感神经、副交感神经、心率及节律发作非正常的改动，A-V旁路和房室的急性受牵拉等及病因学氧化应激和炎症等多因子的影响，使AF发作、保持及复发[1-3]。
因为AF根底医学研讨的开展，安排学上发现
肺静脉异位振奋灶90%以上在左上肺静脉进口处，心肌细胞呈袖套样（即滑润肌细胞中有横纹肌成分）改动，散布在左肺静脉内、右肺静脉、腔静脉、心房、房室接壤区、房距离等处亦有少数袖套样细胞，是发作异位振奋灶的解剖根底。当电激动触发心房肌时，可发作肌袖性心律异常（包含AF），这是AF根底研讨中一项重要开展[4-5]。
1 AF防治窗口提早
防患于未然，不只革除吸烟喝酒、高脂、高盐等生活方式的危险要素，微观的环境要素，与个人休戚相关的睡觉、运动、肥壮等方面的新依据。2011 ESC 在AF攻略中引荐ACEI类和ARB类用于高血压兼并有左室和左房肥壮作为防备新发作AF的上游医治（Ⅱa类B级）[4]。
心脏的结构、心肌重构、电重构、离子通道的反常，是发作开展、保持AF（及其他心律异常）的根底，高血压、冠心病/心肌梗死、结构性心脏病、甲亢、WPW、电解质及酸碱紊乱等，均可诱发和加重AF发作。endprint
AF兼并高血压者达49%～90%，单纯HBP导致14%患者新发作AF，当AF伴HBP患者脑血管事情发作率显着升高，全因逝世及卒中危险升高20%和10.9%。我国是高血压大国，人口晚年化随之而来，损害之大清楚明了。高血压可致左房肥壮、左室肥壮、左室顺应性下降、充盈压增加，左室舒张功用受损，使心房肌肥厚和纤维化，心房肌细胞间质堆积，然后使心房肌重构，进而发作AF。高血压患者发作AF与缩短期血压高度、持续时刻和脉压差巨细呈线性关系[6]。找出猜测新发作AF危险的血压界限值为时尚早，但有研讨发现，缩短期血压>140mm Hg的AF患者，发作栓塞危险显着增加，血压操控抱负比操控不抱负的患者发作AF率下降60%。
研讨患者在丹麦6778333人口中，讨论降压药物是否与AF、脑卒中的发作率相关，结果表明：肾素血管严重素体系的激活受按捺，除了能操控血压外，还与AF的危险下降有关[Marott SC，Nielsen SF，Benn M，Nordestgaard BG Eur Heat J，2013. doi：10.1093/eurheartj/eht507].经过防备HBP，心功用不全，外科手术后心肌重构，阻挠或削减AF发作的首要办法运用ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、他汀剂、多聚不饱和脂肪酸等，有关文献记载，愈来愈多的材料证明非抗心律异常药，对AF防备有必定效果。Zimmerman等在荟萃剖析25篇血液透析患者AF的研讨中显现：透析患者AF的患病率为11.6%，显着高于一般人群，其原因AF与心房纤维化、炎症、氧化应激等要素有关。用ACEI或许具有防备血液透析患者AF的初发效果，用ACEI或ARB有防备患者发作AF和保持窦性节律和防备AF复发的效果。剖析发现RAAS按捺剂，按捺RAAS激活所形成的心房基质重构和电重构，进而削减或消除AF发作。心脏围手术期患者（尤其是冠状动脉移植术患者），AF发作率可达20%～50%，用ACEI或ARB、β-B防备医治，按捺RAAS激活所形成的心房基质重构，进而使AF发作率显着下降。
现在推出WATCHMAN左心耳封堵体系，在非瓣膜性AF中90%以上血栓的构成与左心耳有关， 左房耳部被以为是房颤患者导致栓塞事情的血栓构成首要部位，左心耳封堵术（LAAC）是一种防备非瓣膜性AF患者防备发作卒中的新手术[5]，它能防止血栓或血块进入大脑血管引起残废或逝世的危险。
2 AF的复律医治
AF的医治可分为药物医治和器械医治，有3项要点：（1）操控心室率，70～80次/min左右，成为窦性心律最好；（2）抗凝防栓，防止脑卒中或全身血栓；（3）防复发。无论是电除颤或药物除颤，如不用药物保持，1年内复发率可达70% ～ 75% 。
AF发作后进行复律，越早越好，最好时刻<半年，>半年复律成功率削减；>1年时刻者更少，且易复发。复律前查凝血3项，心超声查房内血栓阴性后，抗栓医治。对阵发性AF患者的发作期及间歇期均可进行复律医治。
在AF患者的心房颤动节律操控研讨中，用生存率点评时，显现操控AF发作，并不优于操控心室率，它给人们一种新的概念，对阵发性/持续性AF，只需操控心室率都是一线处理计划？有关学者提出AFFIRM实验是以65岁晚年心功正常者为主，与年青AF患者症状显着，伴有心衰，则室率操控与窦性节律保持其效果则不同2013.J Am Coll Cardiol。在线宣告澳大利亚一项研讨结果显现：快速心率和AF节律，均进步血小板活性和凝血酶生成，且AF节律还能加重内皮功用障碍及炎症反响，使血栓发作率升高。还有报导AF节律操控组与心室率操控组在随访前4年的逝世率两组类似，随访第5年和第8年，节律组显现出显着优势。大都专家以为：关于大大都血液动力学安稳的心房颤动患者都应该操控心室率，医治AF终究最佳必定是康复并保持窦性心律为抱负方针[7-8]。
房颤的医治可分器械复律和药物复律两种，凡患者有难以忍受的房颤症状和（或）血流动力学不安稳患者（低血压、心衰、急性心肌缺血、神志含糊、昏厥发作，其间有任何一项体现者），即电击复律或导管融化医治。电击复律能量双相波用100～200J，单向波用200～300J已够，1次复律无效，应紧接进行第二或第三次（最多）电复律。如有房颤/房扑兼并预激的患者若短时刻内不能自行停止，应首选同步电复，其办法同AF电复律法。这一低能量可使90%以上房颤复律成功，然后防止高能量电击致炎症性心肌损害。
急性房颤患者病程<48h的1/3可自行转复，>48h的自行转复时机较少，需短时刻转复房颤患者先静脉注射胺碘酮为电复律做准备，血流动力学安稳>48h的房颤患者可口服胺碘酮200mg，3次/d，直至堆集总量达10g停止。
胺碘酮是现在房颤复律的首选药物[6-8]。静脉胺碘酮急性期运用150mg用葡萄糖稀释后静脉推注10min，随后1mg/kg，静滴直至复律成功。胺碘酮因不溶于水，静脉制剂中需参加易溶剂聚山梨酯80，其副效果大都来自助溶剂，静脉注射速度快和药物浓度大会形成低血压和引起静脉炎，胺碘酮运用进程最好用心电监护，加强护理，防止药物促心律异常发作。血钾4.0mmol/L以上，Q-Tc时刻正常，单纯静脉给药为时太久才干到达10g剂量，须增加口服胺碘酮用量，总量达10g没有转复者，可宣告转复无效[9-10]。
普罗帕酮用于AF复律及窦性保持，效果或许很好，但因为一起对心室肌钾通道的阻断影响心室复极，会引起致命性心律异常、顶级改变性室速，因小失大；决奈达龙的结构式和效果同胺碘酮，仅仅不含碘2013 ACCF/AHA以为决奈达龙尚不足以代替胺碘酮。
3 AF的抗凝医治
抗凝是房颤医治中的首要办法，抗凝3周再口服胺碘酮1周，复律后持续抗凝4周，在病况非常紧迫时也可在复律后进行抗凝医治。急性期一般肝素用法，70U/kg静注，之后15U/（kg·h）开端静滴，依据活化部分凝血时刻（APTT）调整肝素用量，将APTT延伸至用药前的1.5 ～ 2倍；也可用固定剂量法一般肝素5000U静注，继之1000U/h静滴。endprint
阿司匹林抗凝位置在下降；华法林抗凝进程有必定的局限性，有学者提出初始负荷的前30d缺血卒中的危险升高71%，负荷31 ～ 90d或以上时刻卒中危险才下降。笔者运用华法林抗凝200多例，INR保持在1.8 ～ 2.5之间有出血1例。
新式口服抗凝药医治前要评价抗凝医治危险与获益，欧洲攻略、向伟等[11-13]均引荐CHA2 DS2-VSC（心力衰竭/左心室功用不全、高血压、糖尿病、血管疾病、年纪65 ～ 74岁，女人各计1分，年纪>75岁，卒中、TIA/血栓栓塞各计2分）评分法，优于CHA DS2评分法。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等与华法林比较进一步使卒中和栓塞的危险下降19%，使出血的危险下降51%，使更多房颤患者安全有用的承受抗凝医治，防止卒中的发作。AF抗凝医治率欧美国家达50% ～ 60%，印度达30%，我国为2% ，咱们任重而道远。
AF患者抗凝医治，要全面考虑，具体剖析，使AF患者卒中中尽早摆脱出来，要进步抗凝医治比率，稳步进行。
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（收稿日期：2014-09-12）endprint