糖尿病多学科训练项目 晚年胆总管结石兼并2型糖尿病患者多学科协作形式下行腹腔镜胆总管探查术的效果剖析

林滔　刘仁贵　何晓明　王少博

[摘要] 意图 探討晚年胆总管结石兼并2型糖尿病患者在多学科协作形式（MDT）下行腹腔镜胆总管探查术的安全性及临床作用。 办法 选取2014年12月～2016年12月期间在我科行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石术的患者98例，其间年纪大于60岁兼并2型糖尿病患者46例为试验组，年纪小于60岁且未兼并糖尿病的患者52例为对照组。比较两组手术时刻、术中出血量、术后住院时刻及并发症发作率。 成果 98例患者均治好出院，无逝世病例。试验组住院时刻大于对照组（P<0.05），两组在手术时刻、术中出血量及并发症方面比较，差异无计算学含义（P>0.05）。 定论 晚年胆总管结石兼并2型糖尿病的患者在多学科协作形式下操控好血糖及相关根底疾病，行腹腔镜下胆总管探查取石术作用杰出，能够到达与年纪小于60岁且未兼并糖尿病的患者相同的医治作用，是安全、有用且微创的一种手术办法。

[关键词] 晚年；胆总管结石；2型糖尿病（T2DM）；多学科协作形式（MDT）；临床作用

[中图分类号] R587.1；R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0017-04

Analysis of the curative effect of multi-disciplinary collaboration mode of laparoscopic common bile duct exploration in elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes mellitus

LIN Tao1 LIU Rengui2 HE Xiaoming2 WANG Shaobo2

1.Clinical Medical College of Dali University in Yunnan Province， Dali 671000， China； 2.Ward 2 of Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Dali University， Dali 671000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration in patients with common bile duct stones and type 2 diabetes in multidisciplinary cooperation（MDT）. Methods A total of 98 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration from December 2014 to December 2016 were enrolled. Among them， 46 patients older than 60 combined with type 2 diabetes mellitus were selected as the experimental group， with an age less than 60 Fifty-two elderly patients without diabetes were selected as control group. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and complication rate were compared between the two groups. Results 98 patients were cured， no deaths. The length of stay in the experimental group was longer than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in operation time，intraoperative blood loss and complications（P>0.05）. Conclusion In elderly patients with common bile duct stones and type 2 diabetes control in patients with multi-disciplinary mode of blood sugar and related underlying diseases， laparoscopic common bile duct exploration and stone surgery is good， can reach the same age and younger than 60 years without diabetes and patients The treatment effect is safe， effective and minimally invasive surgical approach.

[Key words] Elderly； Common bile duct stones； Type 2 diabetes mellitus（T2DM）； Multidisciplinary collaborative modality （MDT）； Clinical efficacy

临床上胆管结石是指肝表里胆管中构成了结石，归于胆道体系中常见的疾病之一，依照结石方位能够划分红肝内胆管结石、肝外胆管结石。其间肝外胆管结石首要处在胆总管下端，相较于肝内的胆管结石而言，肝外胆管结石有较高病发率，尤其在年纪较大人群中比较简略发病[1]。而晚年患者经常会伴有不同的缓慢病，我国是糖尿病大国，糖尿病患者已达1亿以上，晚年糖尿病患者已挨近糖尿病患者的50%[2]。而我国以2型糖尿病为主，因而晚年胆总管结石在兼并2型糖尿病的状况下，因自身各器官生理功用阑珊、免疫力低下，使得围手术期愈加简略引起代谢紊乱，使病况恶化、术后并发症多、手术逝世率高。本研讨对46例晚年胆总管结石兼并2型糖尿病患者在以普外科医治为主，内排泄科、心血管内科、呼吸内科及养分科帮忙为辅的这一多学科协作形式下行外科手术医治及围手术期的处理，获得较好的作用，现报导如下。

1 材料与办法

1.1 临床材料

选取2014年12月～2016年12月期间在我科行腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石术（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LC+LCBDE）的患者98例。其间年纪大于60岁兼并2型糖尿病患者为试验组（n=46），年纪小于60岁且未兼并糖尿病的患者为对照组（n=52）。试验组发病年纪60～80岁，均匀（70.2±9.34）岁；兼并内科其他体系疾病25例，其间10例伴有心电图反常（窦性心律不齐7例，传导阻滞3例），兼并有高血压8例，兼并有冠心病4例，兼并缓慢支气管炎3例。其间3例胆囊切除术后，2例有其他腹部手术史。46例患者均已确诊为2型糖尿病（T2DM）多年；其间选用胰岛素打针医治19例，口服降糖药25例，单纯饮食操控2例。T2DM确诊契合1999年世界卫生安排的糖尿病确诊相关规范[3]，详细如下：患者空腹血糖、随机血糖别离高于7.0 mmol/L、11.1 mmol/L，进行葡萄糖的耐量试验得出餐后2h的血糖高于11.1 mmol/L。对照组发病年纪22～59岁，均匀（42.2±12.38）岁。兼并内科其他体系疾病20例，其间8例伴有心电图反常（窦性心律不齐4例、窦缓2例、窦速2例），兼并有高血压12例。其间2例胆囊切除术后，1例有其他腹部手术史。一切患者都采纳核磁共振的胆管造影/MRCP及CT等，清晰确诊超声伴或不伴有胆囊结石的胆总管结石。两组患者的年纪、性别等根本材料比較差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床表现

98例患者中表现为腹痛93例：其间43例伴有黄疸或是黄疸史，47例伴有厌恶吐逆，3例为典型的Charcot三联征，5例没有症状。45例存在肝功用反常，48例经血惯例确诊白细胞上升、15例减低，8例存在肾功用反常。

1.3 术前预备

试验组：有45例行择期手术，仅1例为急诊手术，术前预备较为充沛。施行化验、心电图、肺功用、心脏彩超以及肺功用等惯例确诊，一起在多学科的协作下，评价手术危险，判别患者对手术的耐受性。关于兼并冠心病、心电图问题及高血压的患者，在心血管内科的辅导下合理运用药物，使心脏、血压调整到耐受手术的状况。血糖的操控以内排泄科医治为主，从入院当天开端均选用超短效胰岛素（诺和锐）操控餐后血糖，长效胰岛素（甘精胰岛素）操控清晨空腹血糖，监测每日空腹、三餐前后2 h及睡前血糖，使术前空腹血糖操控在（7.2～9.0）mmol/L，尿糖（+）以下，餐后2 h血糖（6.6～14.0）mmol/L。血糖操控欠佳患者，视详细状况调整胰岛素用量，遵从小剂量个性化的准则，若测得血糖>20.0 mmol/L且难以操控，选用诺和灵R微量泵泵入操控血糖。关于急诊手术者，遵从快速、有用、简略的准则，术前半小时惯例给头孢Ⅲ代抗生素静脉滴注1次，术中运用一般胰岛素使术中血糖保持在（9.0～11.0）mmol/L，手术时刻超越3～4 h后再追加1次抗生素。

对照组：有50例行择期手术，2例为急诊手术，术前预备较为充沛。相关的术前预备除无需操控血糖外，其他预备根本同试验组。

1.4 手术办法

悉数患者均施行腹腔镜胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）术，医务人员取患者头高足低位，略微偏左边的卧位，施行全身麻醉后，经3孔、4孔办法构建气腹，一般气腹压力为12～14 mmHg。脐部10 mm Trocar为置镜孔，引进腹腔镜器械，锁骨中线肋缘下1 cm置入一个5 mmTrocar，剑突下2 cm置入一个10 mm Trocar，可追加一个于右腋前哨与脐水平处置入5 mm Trocar，将胆囊的三角区解剖，完全别离胆囊管与胆囊动脉，然后经生物夹夹闭，暂时不剪断。沿着肝十二指肠的韧带对胆总管进行解剖，经过胆囊管牵拉的作用露出胆总管。于没有血管区域的胆总管方位施行纵行切开手术，切开胆总管的前壁1.0～1.5 cm，若于胆总管切断邻近可见显着结石存在，采纳胆道的取石钳经过剑突下戳孔进入，然后取出结石，再将纤维胆道镜置入，结合纤维胆道镜选用取石篮取石，也能够施行液波碎石手术，完毕取石后，经过胆道镜清晰没有残留结石，再将T管置入，放到胆总管中，在胆总管的切断上下方近T管处用4-0可吸收线连续缝合，亲近调查有没有发作胆汁渗漏状况，由右肋缘下锁骨的中线穿刺口方方位入T管长臂，进行固定，经腋前哨的穿刺口方位导出一根腹腔引流管，顺即将胆囊切除，然后取结石与胆囊，将剩余胆汁吸尽今后，进行冲刷，然后将戳孔缝合，手术完结。其间有20例因术中探查胆总管状况杰出且结石数量清晰行胆总管一期缝合，有3例因既往腹部手术史，腹腔粘连重导致解剖不清、难以操控出血，及时中转行开腹手术医治。

1.5 术后处理

试验组：每2～4 h测血糖1次，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，在内排泄科及养分科的辅导下，术后第2天即嘱患者清淡饮食，持续按术前胰岛素医治，但术后进食量削减，为防止低血糖发作，将术前胰岛素用量恰当减量，假如进食量超越术前1/2，能够将入院前的糖尿病疗法康复，也能够对糖尿病的医治计划进行更改。试验组和对照组：监测患者生命体征，手术完毕后采纳抗生素医治，保持用药3～5 d，实时监测体温，亲近调查患者手术切断的愈合，医务人员应辅导患者家族守时帮忙患者翻身、叩背，以便将痰液扫除，医务人员应鼓舞患者下床恰当活动。术后第3天如无反常可拔除腹腔引流管，术后5～7 d出院，术后1周夹闭T管，4～5周行T管造影，若胆总管下端晓畅，无剩余结石，则可拔除T管。

1.6 调查目标

计算两组患者的住院时刻、手术时刻、术中出血量及术后并发症（包含胆漏、胆管狭隘、结石剩余、胆道出血、术后感染）发作状况。

1.7 计算学办法

运用SPSS 22.0计算学软件进行剖析。计量材料以均数±规范差（x±s）标明，组间比较选用t查验，计数材料组间比较选用χ2查验，P<0.05差异有计算学含义。

2 成果

2.1 两组患者手术时刻、术中出血量等状况比较

两组手术时刻、术中出血量和住院时刻比较，差异有计算学含义（P<0.05），即试验组的住院时刻大于对照组，两组间手术时刻、术中出血量比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时刻、术中出血量等比较（x±s）

2.2 两组并发症发作率比较

试验组中，有9例行胆总管一期缝合术，2例中转开腹，术后并发胆漏2例（4.35%）、切断感染1例（2.17%）、胆道出血1例（2.17%）。对照组中，有11例行胆总管一期缝合术，3例中转开腹，术后并发胆漏3例（5.77%），无胆道出血及术后感染状况。两组患者均无胆管狭隘及结石剩余的状况。胆漏患者5例为胆总管一期缝合呈现，均按非计划再次手术在腹腔镜下沿原切断行探查并放置T管引流；切断感染患者1例为中转开腹后呈现，经过加强创伤换药后愈合，胆道出血患者因出血量不大，经过T管打针去甲肾上腺素得以操控。以上患者均治好出院，无逝世病例。两组并发症胆漏、胆管狭隘、结石剩余、胆道出血、切断感染发作率比较差异均无计算学含义（P>0.05）。见表2。

表2 两组并发症发作率比较[n（%）]

3 评论

胆总管结石是胆道体系最常见、最多发的疾病之一。在我国和东南亚各国较常见。近10年来我国的原发性胆总管结石显着削减，90%以上为继发结石[4]，继发性胆总管结石多为胆固醇性混合结石，是胆囊结石经过扩展胆囊管进入胆总管内而构成。我国逐步进入老龄化社会，人均寿数逐步进步，60岁以上晚年人口比例进一步增大，晚年患者中胆总管结石和/或兼并胆囊结石的发病率也显着呈现逐年上升趋势。

糖尿病发病率呈现出逐年上升趋势，并常见于晚年人[5]，有研讨指出60岁及以上人群中糖尿病发病率约为11.34%[6]。而在我國晚年糖尿病患者首要以2型糖尿病（T2DM）为主，T2DM是因为胰岛B细胞排泄胰岛素缺少或靶细胞对胰岛素不灵敏所造成的体内的胰岛素处于一种相对缺少状况，可引起糖、脂肪等代谢紊乱性疾病，且随同病程与年纪的添加，导致患者发作兼并症、下降患者免疫力与安排愈合的才能。因而，晚年胆总管结石兼并2型糖尿病患者是一类特别人群，给外科医治及围手术期的处理带来极大的应战，也越来越引起外科医生的注重及注重。

近年来，医学微创技能发展迅速，临床上胆总管结石手术逐步从传统开腹手术转变成微创手术。现在最首要的微创医治办法：（1）腹腔镜下胆囊切除（LC）+术前、术中或术后联合内镜十二指肠乳头切开取石术（EST）。长处：使用胆总管这一天然腔道取出结石，确保了其连续性、完整性和机体内环境的安稳；最大极限防止了残留结石的发作率，防备继发结石或许[7]，并可发现一些特别的胆道变异；取石完毕后不需要留置T管，可缩短病程，削减留置T管引起并发症。缺陷：ERCP费用太贵，且只能针对胆道直径小于0.8 cm或胆道残留结石病例；EST每次手术医治都或许引发十二指肠穿孔、急性胰腺炎与急性胆管炎等兼并症[8]。手术完毕后简略导致Oddis括约肌损失功用，超越60%患者手术今后会发作缓慢的胆管炎，极易发作结石复发，严重者会有胆总管癌发作危险[9]；LC+术前、术后EST取石需行两次手术，加剧患者苦楚及住院时刻，加剧经济负担。（2）腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）+T管引流术/一期缝合术；长处：胆道镜的探查可一次性处理胆囊结石和胆总管结石，显着下降残石率，一起可发现其他潜在病变等，削减术中危险和促进患者术后快速康复；保存了Oddi's括约肌的生理功用，防止胆汁动力学改动，术后并发症（包含胆瘘、胆道感染、胰腺炎、剩余结石等）发作率显着下降。缺陷：腔镜手术T管周围构成窦道较慢，前期拔除会构成胆瘘[10]，然后延伸病程；一期缝合习惯证难以掌握，有添加胆瘘的危险性。

本研讨充沛考虑以上术式的相关习惯证及并发症，再结合晚年胆总管结石兼并2型糖尿病这一类人群的特别性，为保存Oddi's括约肌的生理功用，削减发作相关并发症的机率，削减住院及检查费用，防止两次手术的苦楚，98例患者均拟行腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管切开探查取石（LCBDE）术，成果标明此术式具有成功率高、创伤小、术后康复快、并发症少等长处，在一期缝合患者中进一步缩短了手术时刻、住院时刻及整个病程，体现出微创中的微创，是一种更好的挑选[11-13]。一起有相关研讨标明，现在腹腔镜胆囊切除胆道探查取石技能已成为医治胆总管结石和/或兼并胆囊结石的重要规范，应成为首选医治手法[14]。

在一期缝合患者中有5例呈现了胆瘘，均按非计划再次手术在腹腔镜下沿原切断行探查并放置T管引流后好转。剖析相关原因及检查相关文献，总结出一期缝合的相关习惯证：①胆总管直径>0.8 cm；②胆管壁水肿及炎症较轻，在胆道探查时内壁未发现显着絮状物；③结石个数清晰，无剩余结石，且胆道下端晓畅；④胆道探子能够轻松经过十二指肠乳头；⑤熟练的腹腔镜下缝合技能[15]。在中转开腹的患者中有1例呈现了切断感染，经过加强创伤换药后愈合。其他患者均未呈现显着并发症，这得益于患者围手术期间遵从以普外科及内排泄科医治为主、心血管内科和呼吸内科及养分科帮忙为辅的这一多学科协作形式（MDT），充沛评价患者的状况，制订了合适晚年胆总管结石兼并2型糖尿病患者的医治计划、手术办法及围手术期间的处理，以便下降术后兼并症与手术危险，确保围术期患者的安全性。有研讨标明经多学科面对面沟通特别患者病况，能够充沛发挥出多学科专业以及学术优势。一起还有针对患者实际状况与专业经历相结合，根据循证医学根据，拟定出针对性诊治计划，以便最短时刻内发挥最好的医治水平[16]。由此而言，MDT运用于晚年胆总管结石兼并糖尿病的患者中具有不行代替的重要作用。

总归，晚年胆总管结石兼并2型糖尿病的患者在多学科协作形式下操控好血糖及相关根底疾病，行腹腔镜下胆总管探查取石术作用杰出，能够到达与年纪小于60岁且未兼并糖尿病的患者相同的医治作用，是安全、有用且微创的一种手术办法。

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（收稿日期：2017-12-18）