急性肾损害确诊规范 儿童先天性心脏病术后急性肾损害液体办理的研究进展
何林洪 胡兰
[摘要] 急性肾损害（acute kidney injury，AKI）是先天性心脏病术后常见且严峻的并发癥，其添加患儿术后死亡率，延伸患儿术后机械通气时刻和住院时刻，是先心术后患儿不良预后的独立危险要素。液体办理是先心术后并发急性肾损害医治的要害，一方面患儿术后需求许多液体输注确保心输出量、各重要脏器的灌注，另一方面输液过多会加剧AKI的开展，且现在尚缺少非常有用的目标来点评患儿容量。本文将对儿童先心术后并发急性肾损害液体办理现在研讨的开展进行总述。
[要害词] 儿童；先天性心脏病；急性肾损害；液体办理
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0164-05
Progress of study on fluid management in children with acute kidney injury after congenital heart disease surgery
HE Linhong HU Lan
Department of Pediatric Intensive Care Unit， Children's Hospital of Chongqing Medical University， Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders， China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders， Chongqing Key Laboratory of Pediatrics， Chongqing 400014， China
[Abstract] Acute kidney injury（AKI） is a common and serious complication after congenital heart disease surgery. It increases the postoperative mortality rate and prolongs the postoperative duration of mechanical ventilation and hospitalization of children. It is an independent risk factor of poor prognosis of postoperative children with congenital heart disease. Fluid management is the key to the treatment of AKI after congenital heart surgery. On the one hand， children need a large amount of liquid infusion to ensure the cardiac output and perfusion of important organs after operation. On the other hand， excessive infusion may aggravate the development of AKI. At present， there is still a lack of effective indicators to evaluate the capacity of children. This article reviews the progress of current research on fluid management of postoperative congenital heart disease complicated by AKI.
[Key words] Child； Congenital heart disease； Acute kidney injury； Fluid management
急性肾损害（acute kidney injury，AKI）是一组临床综合征，不同病因导致的AKI防备和干涉办法不同。AKI是儿童先天性心脏病术后一种常见且严峻的并发症，发作率在30%～60%之间，并显着添加患儿死亡率和术后机械通气时刻、总住院时刻[1-3]。现在已经成为咱们重视的儿童健康问题[4]。关于儿童先天性心脏并兼并急性肾损害（cardiac surgery associated with acute kidney injury，CSA-AKI）现仍未找到非常有用的干涉办法，液体办理是其医治的要害。补液对AKI的防备和医治还存在许多不断定性，假如不加以判别地给予补液，就会因液体过多而导致AKI本身开展或进一步恶化，甚至会影响肾脏功用的康复[5]。液体类型的挑选、患儿容量情况的评价和液体铲除办法的挑选对CSA-AKI液体办理非常重要。本文将对CSA-AKI中液体办理中液体类型的挑选、对患儿容量情况的评价和液体铲除办法进行扼要总述。
1 CSA-AKI时液体办理的病理生理根底
大多数先天性心脏病手术需求在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下进行，CPB术后发作AKI机理是扑朔迷离的，包含肾缺血-再灌注损害、炎症反响、氧化应激、微血栓构成、神经内分泌反响和肾小管细胞代谢改动等[6]。CPB导致的炎症、缺血和毛细血管渗漏都会影响患儿心输出量，临床上表现出低血压，需立即对其进行液体复苏。别的，心排量下降激活数条神经内分泌通路，包含RAS体系，导致患儿水盐潴留，一起肾血管阻力添加，将导致肾脏灌注压下降进一步导致AKI加剧。在患儿呈现肯定低血容量时，由于心输出量的下降，肾脏的灌注或许劳累，补液可用于进步每搏输出量和心输出量、肾脏血流量及肾小球滤过率。虽然进步心输出量可使肾血流量和肾小球滤过率添加，但在断定有AKI时，肾血流量对肾小球滤过率影响减小[7]，因而在心输出量正常或添加的情况下，经过补液添加肾血流量或许并不会使肾小球滤过率添加。
2 液体品种的挑选
临床上常用的液体大体分为晶体液和胶体液。胶体液关于保持血管内容量及渗透压更为有用，容量储藏效应强；但晶体液价格廉价且易取得。关于AKI或存在AKI高危的患者需权衡利弊，在恰当的机遇挑选恰当的液体。
2.1 胶体液
人们普遍以为在危重患者中，与输晶体液比较，输胶体液可削减患者液体总量的需求。最近的双盲随机实验数据来对成人重症患者的胶体液和晶体液的潜在液体节药效应进行了评价。这些研讨显现对危重患者输注胶体液有中度的液体节省效应[8]。见表1。
2.1.1 羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES） 羟乙基淀粉是一种人工组成的胶体溶液，一些大型研讨成果发布及体系总述研讨成果显现在危重患者（包含脓毒症患者）中输注HES溶液使AKI发病率和RRT需求的添加[12，13]。这些研讨成果使HES在成人重症患者中的运用遭到质疑，但其并不能直接否定HES在先心术后患儿的运用。Philippe等[14]学者对1832例先心术后患儿数据进行回忆性剖析，成果显现在CPB术中运用HES和人血白蛋白相同安全，HES可引起轻度的液体潴留，术后患儿肾损害发作率和病死率无显着不同。HES在重症患儿中运用安全性的研讨甚少，仍需求许多临床随机对照实验进行验证。
2.1.2 明胶溶液 明胶是另一种广泛运用的人工组成胶体溶液。关于输注明胶溶液的肾损害危险研讨非常少。最近一篇meta剖析纳入了3项评价AKI危险的研讨，把患者随机分为明胶溶液组、晶体液和白蛋白组，显现与明胶相关的AKI相对危险添加35%。虽然该成果没有计算学上的显着性，但在承受心脏手术患者的前后行列研讨中，支撑明胶的运用和发作AKI的危险添加具有相关性[15]。
2.1.3 白蛋白 白蛋白是一种天然胶体，是先心术后患儿常用的胶体液。能够下降肾素活性，维护肾功用。其价格昂贵，在存在AKI危险或确诊AKI的患者中运用是安全的。在SAFE研讨中，将6997例有低血容量临床表现的ICU患者随机分为白蛋白组和生理盐水组，两组患者对RRT的需求是类似的，28 d存活率、住院时刻、机械通气及器官衰竭率均无显着差异[9]。
总的来说，在现有的依据下，先天性心臟病术后发作AKI患儿或具有AKI危险的患儿，不宜运用HES和明胶。别的，虽然白蛋白在运用中很安全，但与晶体液进行比较，患儿输白蛋白获益是有限的。仍需求许多的研讨来评价在详细什么机遇患儿需求输注白蛋白，防止医疗资源的糟蹋。
2.2 晶体溶液
晶体溶液是大多数危重患儿承受的一线静脉输液品种，晶体液包含氯化钠、乳酸盐或林格液的衍生物等平衡液。现尚无可用于AKI患儿医治的最佳晶体溶液。晶体溶液中氯化物成份对肾功用的影响已成为当时研讨的要点。在动物模型中，升高血浆氯离子浓度水平会引起进行性的肾血管缩短和肾小球滤过率添加[16]。在健康志愿者中静滴2 L生理盐水之后，其血浆中的氯化物浓度较正常血浆要高，表现为肾动脉血流速度和肾皮质灌注均呈现下降，但在承受静滴2 L缓冲晶体溶液的健康志愿者中，其血浆中的氯化物浓度与承受生理盐者类似的，并未呈现上述现象[17]。但输注生理盐水是否添加AKI的危险或许促进AKI的开展，现仍不清楚。国外学者Yunos等[18]进行一项调查性研讨报告称静脉晶体液的挑选与AKI的发作危险之间并无显着的相关性。终究哪一种晶体液是AKI患儿最佳的挑选，还需进一步临床实验研讨。
3 液体超负荷（fluid overload，FO）
在先心术后患儿的液体医治中常可发作液体超负荷，引起全身多器官水肿，影响患儿预后和肾功用的康复。液体超负荷常发作在术后前期，并延伸患儿ICU住院时刻和机械通气时刻，添加患儿血管活性药物的运用[19，20]。我国学者Wang N等[21]对多中心2526例重症患者的数据研讨显现，即便很小程度的液体超负荷也是AKI发作和AKI患者病死危险添加的独立危险要素。Sutherland等[22]学者的研讨初次报导重症儿童患者液体超负荷与急性肾损害患者不良预后相关，并且液体超负荷的程度每添加1%，病死率添加3%，FO≥20%的AKI患儿的病死率是FO<20%的AKI患儿的8.5倍。我国学者骆德强等[23]的一项多中心研讨显现术后第2天累积液体超负荷cFO≥5%患儿与cFO<5%患儿比较较，患儿低心排综合征发作率、30 d死亡率较长，机械通气时刻、ICU停留时刻和住院时刻均较长，差异有计算学含义（P<0.01），术后液体超负荷患儿更容易发作AKI。防备和医治液体超负荷是CSA-AKI患儿液体办理的要害。
4 液体办理办法
对先心术后并发AKI的患儿现在未找到适宜的药物医治，其医治要点是对液体的办理，对患儿容量情况的评价非常重要，依据患儿容量情况拟定液体办理战略。
4.1 容量评价办法
现在首要经过患儿症状、体征、辅佐查看及临床经验来判别，是一项根本的临床技能，但人们不断的寻觅新办法协助临床工作者客观判别患儿容量情况。现在尚缺少灵敏性和特异性俱佳的评价办法。
4.1.1 心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP） ANP是由心房组成的活性多肽，对心房压力的改动有反响，有研讨调查到终晚期肾病患儿透析前血ANP水平高于正常健康儿童，透析的过程中患儿血ANP显着下降，主张可用ANP来反响液体容量情况[24]。但ANP很大程度上依靠心房安排的舒张，先心术后患儿心脏舒张功用受限，ANP评价液体容量改变价值有限。血浆BNP被提出可反响透析患者容量情况，最近一项研讨对170例透析患者ANP和BNP进行剖析，显现BNP和容量情况高度相关，而ANP与容量情况无相关性[25]。ANP和BNP是简略且廉价的反响容量情况的标志物，可是他们的准确性仍被质疑，还需求后续的研讨进一步证明。
4.1.2 中心静脉压（central venous pressure，CVP） CVP指胸腔内上、下腔静脉及右心房内活动血液的压力，是先天性心脏病术后常用的容量检测目标。能够监测心脏前负荷、辅导液体办理。但该目标易受胸腔内压力的影响，特别进行机械通气的患儿。此外在血容量快速改变时其敏感性下降，且易受血管活性药物的影响。
4.1.3 超声技能 （1）下腔静脉超声 丈量下腔静脉（inferior vena cava，IVC）直径也有助于评价容量情况。在一项调查研讨中，国外学者Lyon等[9]剖析了献血志愿者献450 mL血液前后吸气相和呼吸相的下腔静脉直径数据，发现吸气相和呼吸相下腔静脉直径在献血前后有显着的差异。Zengin S等[10]学者研讨发现正常人与容量缺乏患者的IVC直径有显着差异，结合右心室直径丈量成果时，IVC的运用价值或许进一步进步。因而IVC直径与右心室直径联合有望作为危重症患者容量评价的一项无创性目标。但IVC直径丈量在儿科范畴研讨甚少，其运用价值还不清晰。（2）肺部超声 跟着生物技能的开展，肺部已不再是超声的盲区。肺部超声已用于确诊肺部疾病。人们经过肺部超声B线数量来判别血管外肺水的多少，然后评价患儿液体容量情况。一项前瞻性调查性研讨显现，在终晚期肾病患儿的容量监测上肺部超声或许优于生物电阻抗剖析和超声心动图[26]。跟着超声的遍及，肺部超声将逐步运用在先心术后患儿容量监测中。（3）生物电阻抗剖析法（bioelectrical impedance analysis，BIA） 生物电阻抗是一种运用生物安排与器官的电特性及其改变规则提取与人体生理、病理情况相关的生物医学信息的检测技能。人们对BIA作为外周容量负荷目标的运用价值进行了研讨。研讨显现，BIA是评价透析医治患儿容量的有用办法，能及时反映患儿容量改变[27，28]。
4.2 液体铲除办法
关于CSA-AKI患儿现在有两种首要办法供临床医生挑选，利尿剂或腹膜透析。
4.2.1 利尿剂 利尿剂（特别是袢利尿剂）仍是减轻容量过多症状的有用医治办法。虽然有研讨以为利尿剂医治过程中无法处理患者液体超负荷甚至有进一步加剧AKI的危险[29]，有研讨证明活跃运用袢利尿剂有更好结局[30]。研讨标明，3～4 mL/（kg·h）尿量極少导致血管内容量缺乏，简直一切患者的毛细血管再灌注可满意该速率[31]。关于利尿剂的给药办法选用静脉推注仍是静脉滴注现在仍有争议，尚无共同定论[32]。
4.2.2 腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD） PD是运用人体本身的腹膜作为透析膜的一种透析办法。国外一项研讨显现对CSA-AKI患儿发作液体超负荷前期行PD医治改进患儿预后[33]，魏丹等[34]对13例CSA-AKI患儿行腹膜透析医治进行剖析，以为腹膜透析能够排出患儿体内剩余水分及代谢产品，促进心功用康复。有研讨标明PD医治或许对铲除与炎症反响有关的细胞因子有协助[35]。
4.2.3 其他 血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和持续性肾脏代替医治（continuous renal replacement therapy，CRRT）也是CSA-AKI有时也能够用于CSA-AKI患儿液体铲除，常在患儿兼并氮质血症、高钾血症或其他电解质紊乱是时选用。
在铲除液体的过程中，对患儿液体情况的生理学评价非常重要，假如液体铲除过多或血管再充盈下降，低血容量相关性心输出量下降，可添加肾脏和其他器官损害复发的危险。
综上所述，液体品种的挑选、患儿容量情况的评价对先心术后急性肾损害的液体办理非常要害。液体过负荷与CS-AKI患儿的不良预后相关，但其处理或许有必定难度，咱们仍需求不断探究铲除液体的战略，尽量削减液体超负荷的发作，改进CS-AKI患儿的预后。
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（收稿日期：2017-12-15）