简易呼吸气囊消毒的机遇 TKA术中气囊止血带不同使用机遇对出血量、皮肤并发症的影响
徐莉莉+林丽娜
[摘要] 意图 评论TKA术中气囊止血带不同运用机遇对出血量的影响，以期为临床运用供给依据。 办法 回忆性剖析2012年1月～2015年6月承受单侧全膝关节置换术医治的患者87例的临床材料，依据术中止血带运用机遇的不同分为Ⅰ组，Ⅱ组和Ⅲ组。Ⅰ组气囊止血带在术前运用，在封闭切断前开释，然后止血、封闭切断、加压包扎；Ⅱ组在术前运用，在术毕加压包扎后开释；Ⅲ组在完结截骨后运用，至加压包扎后开释。比较三组术中出血量、总失血量、止血带运用时刻，术后患者深静脉血栓以及肌间血栓构成的发作率，比较术后切断愈合状况，术后患者气囊止血带部位皮肤损害状况。 成果 Ⅱ组术中出血量最少，Ⅲ组术后出血量和隐性出血量以及总失血量均最低，三组间比较，差异有高度统计学含义（P<0.01）。Ⅰ组和Ⅱ组均匀止血带运用时刻均显着善于Ⅲ组（P<0.01）。三组术后皮肤损害状况比较，差异有统计学含义（P<0.01）。三组深静脉血栓构成率比较差异无统计学含义（P>0.05）；Ⅲ组肌间血栓构成率最低，其次为Ⅰ组，Ⅱ组最高，差异有高度统计学含义（P<0.01）；Ⅰ组和Ⅱ组刀口红肿时刻均显着善于Ⅲ组，差异有高度统计学含义（P<0.01）。 定论 TKA手术中，在截骨完结后运用气囊加压止血带，在术后加压包扎后开释止血带，可以显着削减总失血量，削减术后并发症的发作，有利于患者的康复。
[关键词] 全膝关节置换术；气囊止血带；深静脉血栓；皮肤并发症
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）31-0001-04
Effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA
XU Lili1 LIN Li'na2
1.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China；2.Anesthesiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To discuss effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA， in order to provide base for clinical application. Methods Clinical data of 87 cases with TKA from Jan 2012 to Jun 2015 were respectively analyzed. All case were divided into group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to different timing of the application of tourniquet. In group Ⅰ， tourniquet was used before operation， and was dismiss before closeing incision， then for hemostasis， wound closure and bandaged. In group Ⅱ， tourniquet was used before operation， and was dismiss after bandaged. In group Ⅲ， tourniquet was used after completion of the osteotomy， and was dismiss after bandaged. Blood loss in operation， the total blood loss， tourniquet time， DVT， myenteric thrombosis， wound healing and skin complications of three groups were compared. Results Compared in three groups， blood loss in operation of group Ⅱ was lest， and postoperative bleeding， recessive bleeding and total bleeding of group Ⅲ were lest， which showed significant difference in three groups（P<0.01）. Tourniquet time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Skin complications of three groups showed significant difference（P<0.01）. DVT rate of three groups showed no significant difference（P>0.05）. Myenteric thrombosis rate of group Ⅲ was lowest， followed by groupⅠ， and groupⅡ was highest（P<0.01）. Edge swelling time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P<0.01）. Conclusion In TKA， to use tourniquet after completion of the osteotomy， and dismiss after bandaged， can reduce total blood loss and complications after operation， and which is conducive to patient recovery.
[Key words] TKA； Tourniquet； DVT； Skin complications
全膝关节置换术是医治骨性膝关节病的有用办法，而术中选用气囊止血带止血已经成为惯例的止血办法。其长处是可以确保手术野的明晰，为骨-骨水泥供给更好的界面。可是，其也存在较多的缺陷。例如长时刻运用可导致神经麻木、术后肢体肿胀、创伤推迟愈合、皮肤损害，乃至下肢术后静脉血栓构成等[1-3]。如安在确保其优势的一起，尽量削减其带来的医源性损害，为手术护理工作中的关注点之一。本研讨回归性剖析87例患者的临床材料，依据运用机遇不同分为三组，比较不同运用机遇对出血量、皮肤损害的影响，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2012年1月～2015年6月在我院行全膝关节置换术患者87例的临床材料，一切患者临床材料完整，均为单侧置换，初度手术，术中均运用气囊止血带，扫除术前有静脉血栓的患者、凝血功能障碍的患者以及贫血的患者。其中男41例，女46例，年纪50～79岁，均匀（63.8±7.4）岁。依据患者运用气囊止血带的机遇不同分为三组：Ⅰ组27例，男13例，女14例，均匀（64.1±7.2）岁。Ⅱ组26例，男11例，女15例，均匀年纪（64.0±6.9）岁。Ⅲ组34例，男17例，女17例，均匀（68.2±7.0）岁。三组患者一般材料具有可比性（P>0.05）。
1.2 术中气囊止血带运用机遇及护理
患者完善术前预备及术前查看，无手术禁忌证，硬膜外麻醉或许全身麻醉下手术，手术由同一个经验丰富的主任医师主刀。术前访视，向患者解说术中要运用气囊止血带，而且运用的意图和重要性，并解说运用时可能会呈现的不适，获得患者的合作。断定患者无气囊止血带运用的禁忌证。术前查看绑扎部位皮肤状况，使患者做好该部位的清洁和维护。依据患者状况挑选适宜的气囊止血带，运用前查看止血带袖带以及气囊是否正常，压力表、时刻表数值是否精确，查看患者加压止血部位皮肤状况是否无缺。先将垫充物环绕于大腿近端，环绕时留意平坦，再在大腿中上部位绑扎袖带，留意松紧度。运用时，举高患肢，用橡胶驱血带彻底驱血，充气加压，记载止血带运用时刻。Ⅰ组在术前就运用止血带，在关节置换后，开释止血带，然后止血、封闭切断，加压包扎；Ⅱ组在术前运用，关节置换完结后，封闭切断，加压包扎，开释止血带；Ⅲ组术前不运用，在截骨完结后运用，至手术完毕，加压包扎后开释。术中运用气囊止血带进程中，留意巡视，调查压力表改变，及时调整止血带内压，亲近调查患者病况，调查患者对痛苦影响的反响，当呈现肢体痛苦剧烈、烦躁、出冷汗、不安、血压下降等状况时，及时告诉麻醉医师。开释止血带时，可恰当举高患肢，使气囊压力逐步降到0，防止快速抛弃，防备血压下降而导致的止血带免除性休克。术中留意调查患肢的皮肤、色温等。
1.3 点评办法
核算失血总量、隐性失血量、实践失血量、输血状况、止血带运用时刻，术后1周行彩超查看患肢深静脉血栓以及肌间静脉发作率。记载患肢并发症及住院天数。术后调查止血带加压部位皮肤，调查皮肤损害状况，依据部分皮肤有无红肿、红肿规模，有无水泡，水泡巨细数量，有无硬结，硬结直径，有无破损等点评皮肤受损状况[4]：优为部分皮肤细微压痕，无红肿和水疱；良为部分皮肤压痕显着，细微红肿，少数水疱，水疱小；差为皮肤部分很多水疱，部分有溃烂。
1.4 统计学办法
选用SPSS11.0统计学软件对数据进行剖析，计数材料选用[n（%）]表明，选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，三组间比较选用F查验，两组间比较选用组间t查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 三组患者失血量比较
Ⅱ组术中出血量最少，Ⅲ组术后出血量和隐性出血量以及总失血量均最低，差异有统计学含义（P<0.01）。Ⅰ组术中出血量显着多于Ⅱ组；Ⅰ组术中出血量、术后出血量、隐性失血量、总失血量显着多于Ⅲ组；Ⅱ组术中出血量显着低于Ⅲ组，可是术后出血量、隐性失血量、总失血量均显着多于Ⅲ组，差异均有高度统计学含义（P<0.01）。见表1。
2.2 三组患者手术时刻及止血带运用时刻比较
三组患者均匀手术时刻无显着差异（P>0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组均匀止血带运用时刻均显着善于Ⅲ组（P<0.01）。见表2。
2.3 三组患者术后皮肤损害状况比较
三组患者术后皮肤损害状况比较，差异有统计学含义（P<0.01），Ⅲ组皮肤优的份额显着高于Ⅰ组和Ⅱ组。见表3。
2.4 三组术后并发症比较
三组深静脉血栓构成率比较差异无统计学含义（P>0.05）；Ⅲ组肌间血栓构成率最低，其次为Ⅰ组，Ⅱ组最高，差异有高度统计学含义（P<0.01）；Ⅰ组和Ⅱ组刀口红肿时刻均显着善于Ⅲ组，差异有高度统计学含义（P<0.01）。见表4。
3 评论
止血带在临床上的运用有较久的前史，最早运用在截肢手术中，上方或许下方紧缠纱带。在止血带运用的开端，其就伴跟着争议。膝关节置换术中运用气囊止血带计数也有将近百年的前史。止血带的运用可以削减术中出血的一起，可以确保手术野的明晰。患肢感染、或有肿瘤细胞侵略的患肢恰当运用，在运用时应留意不应该驱血，动脉血栓、血管闭塞性脉管炎、断指再植的患肢应制止运用止血带。一些特别的骨折一般不主张运用止血带，踝部骨折在运用止血带后影响骨折愈合后踝关节的活动度，因而不主张运用止血带，而止血带在全膝关节置换术中的运用也存在争议。
在运用止血带前，应先查看止血带气囊、袖带是否正常，压力表、时刻表显现的数据是否精确，查看运用止血带部位皮肤状况。在绑扎袖带前，应衬垫柔软的棉纱，削减对部分皮肤的损害状况[5，6]。一般绑扎袖带的方位应带在手术区上10～15 cm处，首要依据无菌操作的考虑。全膝关节置换术中一般将止血带绑扎在大腿的中1/3，防止损害神经，而且这个部位的肌肉组织不厚，不会影响到止血作用[7-10]。现在关于止血带所用的压力和时刻并没有一致的规范。现在一般压力以及运用时刻依据肢体状况、年纪、血压、肢体循环等目标个别化。
在全膝关节置换术中，运用止血带，延伸期运用时刻，可导致不同程度的神经损害。在止血带运用进程中，受压的神经是否遭到损害与个别的耐受力不同有关。长时刻运用止血带，可导致部分肌肉组织缺血水肿，导致神经进一步遭到压榨，神经部分缺血缺氧，代谢紊乱，导致神经损害[11，12]。为了防备运用止血带后导致神经受压损害，现在首要通过操控止血带运用时刻来防备，到达运用时限时，应暂时放气10～15 min，然后再充气运用。有学者也以为，时刻短放气只能细微下降减轻神经损害的危险。有研讨显现，止血带的运用可导致骨筋膜室归纳佂的发作，因而在运用止血带时应严厉操控压力约束和时刻约束，任何术前和术后呈现的肌肉生硬肿胀都不能忽视。
全关节置换术中运用止血带可大致部分皮肤损害，而损害程度与运用的时刻有关。别的，绑扎袖带时不行平坦，绑扎不结实，袖带在充气后发作偏移，均会导致皮肤压伤[13]。在本次研讨中，袖带绑扎严厉依照规则的办法绑扎。最终对三组患者术后皮肤损害状况比较，成果显现，Ⅲ组的皮肤损害最轻，Ⅰ组和Ⅱ组的损害程度适当，这首要是因为Ⅲ组患者术中运用气囊止血带的时刻最短，而Ⅰ组和Ⅱ组时刻适当，Ⅱ组部分患者运用时刻超越90 min，中心通过歇息10 min后再次充气运用，总时刻为两次运用之和。有研讨显现，术中运用止血带对刀口的感染发作率也有必定的影响。有学者研讨显现，术中是否运用止血带，术后刀口均会呈现缺氧状况，可是运用止血带的患者术后刀口缺氧现象更为严重，这也是导致术后更简单发作感染的原因之一。在本研讨中，Ⅲ组患者术后刀口红肿的时刻最短，而Ⅰ组和Ⅱ组术后刀口红肿的时刻适当，可能与Ⅲ组患者术中气囊止血带的运用时刻最短有关。
本研讨中Ⅲ组患者无深静脉构成病例，Ⅰ组和Ⅱ组患者别离有1例和3例患者发作深静脉血栓构成，可是三组间统计学比较差异不显着。关于止血带的运用是否添加了下肢深静脉血栓构成的几率以及肺栓塞的发作率现在在学界存在争议。有的学者以为术中运用止血带并不会添加深静脉血栓的构成，可是现在大多数学者均以为术中运用止血带可添加深静脉血栓构成的几率[14，15]。本次研讨中三组间无显着差异，考虑可能与归入研讨的样本数过少有关，期望在往后的研讨中可以添加样本量，进一步评论在TKA手术中气囊止血带运用的机遇对下肢深静脉血栓构成的影响。尽管三组深静脉血栓构成的发作率比较没有显着差异，可是Ⅱ组患者肌间静脉血栓构成的发作率最高，阐明在TKA手术中整个进程都运用气囊止血带可以添加肌间静脉血栓构成的发作率。
止血带的运用首要是为了削减患者的失血量。本研讨中Ⅱ组患者术中的出血量最低，其次为Ⅲ组患者，Ⅰ组患者术中出血量最高。Ⅱ组患者从术前开端运用止血带，直至缝合切断，加压包扎后开释止血带，在整个手术进程中都运用止血带，因而术中出血量最低。而Ⅲ组患者在截骨后开端运用止血带，在加压包扎后开释止血带，Ⅰ组患者在手术开端前运用止血带，直至关节置换后开释止血带，然后止血，封闭切断，加压包扎。这提示，在截骨完结前的出血量要少于关节置换后开释止血带的出血量。Ⅲ组患者术后出血量、隐性出血量以及总出血量均最低。Ⅰ组和Ⅱ组总的失血量适当。止血带的运用导致缺血再灌注损害，激活纤维容积体系，导致凝血机制发作改变，然后导致术后很多失血，别的术后截骨面骨窗渗血，这些是导致隐形失血的首要原因。别的，研讨显现，术后红细胞因手术创伤、应激、麻醉等要素而导致脂质过氧化增强，导致红细胞损坏添加，存活才能下降，这也是导致术后隐性失血的原因之一[16-18]。而且术后红细胞损坏导致贫血，简单导致创伤感染，愈合慢等危险[19，20]。本研讨成果显现，Ⅲ组患者术中运用止血带时刻最短，而术后的隐性失血量最少，总失血量最少，阐明从截骨后开端运用止血带后，直至加压包扎后开释，可以削减患者术后失血量及隐性失血量，然后削减总的失血量。
综上所述，TKA手术中，在截骨完结后运用气囊加压止血带，在术后加压包扎后开释止血带，可以显着削减总失血量，而且患者总的运用气囊加压止血带的时刻最短，削减了皮肤损害的状况、术后肌间静脉血栓构成的几率，以及缩短术后切断缺血而导致红肿时刻，有利于患者的康复。
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（收稿日期：2015-07-13）