输尿管上段结石 不同手术方法医治复杂性输尿管上段结石的效果比较
吴波++杨波++周东言++姜心
[摘要] 意图 比较输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术的作用。 办法 共归入70 例杂乱性输尿管上段结石患者，其间A组32例行微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），B组38例行输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL），调查两组患者术后的成功率、手术时刻、出血量、住院时刻及并发症发作率。 成果 A组的成功率显着高于B组，差异有统计学含义（P<0.05）；B组手术时刻（39.1±8.3）min，显着短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4）mL，显着少于A组 （P<0.01）；B组住院时刻（6.79±1.77）d，显着短于A组 （P<0.01）；B组并发症发作率显着低于A组（P<0.05）。 定论 输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术各具优势，临床医师可根据患者实际状况进行最佳挑选。
[关键词] 杂乱性；输尿管上段结石；输尿管镜碎石术；微创经皮肾镜取石术；并发症
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0134-03
The efficacy comparison of different surgical methods in treatment of complicated ureteral calculi
WU Bo YANG Bo ZHOU Dongyan JIANG Xin
Department of Urology，Shenyang Fifth People's Hospital， Shenyang 110023，China
[Abstract] Objective To compare efficacy of ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery. Methods A total of 70 cases of patients with ureteral stones，A group underwent MPCNL 32 cases，group B underwent URL 38 cases， the success rate after treatment， surgical time， blood loss， hospital stay and complication rates were compared. Results The success rate of group A was significantly higher than group B，the difference was significant （P<0.05）. Group B of operative time （39.1±8.3） min， was significantly shorter in group A （P<0.01）. Group B of bleeding （10.1±2.4） mL， was significantly less than group A （P<0.01）. Group B of hospital stay was （6.79±1.77） d， was significantly shorter than group A，the difference was significant（P<0.01）. The complication rate of B group was significantly lower than group A （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery respective advantages， clinicians may be the best choice based on the actual situation of the patient.
[Key words] Complexity； Ureteral calculi； Ureteroscopic lithotripsy （URL）； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL）； Complications
杂乱性输尿管上段结石（CUU）占泌尿系结石的30%～50%[1]，近年来跟着我国人们生活习惯的改动，CUU发作率逐年升高，CUU医治办法的挑选成为泌尿外科研讨的热门之一。现在杂乱性输尿管上段结石的医治办法较多，如输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）等[2]。为进一步评论最佳的医治计划，本研讨对URL、MPCNL的手术医治的各项调查目标进行比照剖析，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本研讨当选病例均为我院2012年1月～2014年1月住院进行手术医治的输尿管上段结石患者，均自愿参与并签知情同意书，扫除严峻器质性疾病和精神障碍者。共70例输尿管上段结石患者分为两组：A组32例行MPCNL，男18例，女14例，年纪22～46 岁，均匀（35.6±3.5）岁；B组38例行URL，男20例，女18例，年纪20～47岁，均匀（33.1±4.8）岁。两组患者的性别、年纪、临床表现等临床材料比较差异无显着性（P>0.05）。见表1。endprint
1.2 手术办法
B组行输尿管镜碎石术：硬膜外麻醉，患者取截石位。在接连灌水状况下经尿道向患侧输尿管刺进9.8 F输尿管硬镜，尽量先用封堵器，钬激光将结石破坏至3 mm以下，惯例留置双J管，4 d后复查腹部X线平片（KUB）或泌尿系CT三维成像（CTU）。A组行微创经皮肾镜取石术：选用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后改俯卧位，用18G肾穿刺针在L11～12肋间、腋后线与肩胛下线区域，选用C臂X线或B超引导向肾中后盏或上后盏穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑马导丝，沿穿刺针鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺针，以导丝为引导，从F8开端顺次用筋膜扩张器扩张通道至F16，然后留置Peel-away鞘，树立经皮肾碎石、取石通道。选用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏、肾盂及输尿管上段，用超声弹道碎石并吸出。
1.3 作用点评[3]
KUB或CTU 查看显现结石彻底排出（取出）或剩余结石直径<4 mm为医治成功，结石未碎或剩余结石直径>4 mm为医治失利。
1.4 调查目标
调查两组患者术后的成功率、手术时刻、出血量、住院时刻及并发症发作率。
1.5统计学处理
选用SPSS12.0软件，计量材料契合正态分布组间两两比较选用t查验，率的比较选用百分数表明，组间比较用χ2查验。P<0.05代表差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组术后医治成功率比较
B组14例失利，手术成功率63.2%（24/38）；A组2 例因术中出血较多无法继续进行手术而失利，其成功率93.8%（30/32）；A组的成功率显着高于B组（P<0.05）。
2.2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较
见表2。B 组手术时刻（39.1±8.3） min 显着短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4） mL，显着少于A组（P<0.01）；B组住院时刻（6.79±1.77） d，显着短于A组（P<0.01）。
表2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较（x±s）
2.3 两组患者术后并发症状况比较
B组患者术后仅10例呈现轻度肉眼血尿、1例呈现发热，无尿外渗、伤口感染发作。A组并发症发作率显着高于B组（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。见表3。
表3 两组术后并发症状况比较[n（%）]
3 评论
跟着泌尿外科腔镜设备以及手术技巧的不断改进，包含输尿管镜、微创经皮肾镜等的微创手术办法已经成为医治杂乱性输尿管结石的首要办法[4]。输尿管镜碎石术运用人体天然腔道进行手术操作，具有安排损害小、出血少等长处。本研讨表2也证明了上述观念，与A组别离比较，B组手术时刻最短、术中出血量最少、住院时刻最短（P<0.05或P<0.01）。一起咱们的经历以为，坐落L3椎体以下的输尿管上段结石，如术前IVU或逆行尿路造影显现输尿管远端无显着狭隘、迂曲成角，且结石最长径不超越2 cm，能够首选URL手术[5]。可是，在URL手术过程中假如呈现结石返肾或许输尿管损害，不该重复长时刻在镜下操作，导致更大的损害。本组B组URL手术成功率 仅63.2%，显着低于A组（P<0.05）。与廖勇等[6]报导的观念是相符的。微创经皮肾镜取石术选用F16的细小通道，运用较细的输尿管镜从肾上盏穿刺进入，术中运用Peel-away鞘，自扩张的肾盂输尿管直抵结石部位，简直能够抵达输尿管第5腰椎横突水平，医治输尿管上段结石成功率较高[7]。MPCNL操作不受输尿管歪曲、远端输尿管狭隘的影响，避开URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本组A组仅失利2例，其成功率达93.8%；但微创经皮肾镜取石术手术过程繁琐，与B组比较，A组的手术时刻及住院时刻较长、术中出血量相对较多，有肾本质撕裂、大出血、血气胸、败血症及周围安排损害等潜在危险性并发症，A组的并发症发作率高达65.6%。与赵益华[9]报导的观念是共同的。现在国内张琦等[10]运用微创经皮肾镜取石术医治的53例输尿管上段结石取得了较好的作用，结石铲除率达100%，证明微创经皮肾镜取石术医治输尿管上段结石，尤其是巨大、肉芽包裹性结石具有快速、安全的结石铲除作用，且未呈现严峻的失血及其他严峻的并发症。咱们以为，MPCNL手术穿刺途径宜挑选中盏及上盏，便于寻觅肾盂口，进入输尿管上段乃至更低的方位；尽量将Peel-away鞘经过扩张的输尿管上段靠近结石，既能够避免Peel-away鞘脱出，又能够削减残石移动，且便于碎石吸出；关于大的结石碎块下移至输尿管中、下段的状况，可选用撤退输尿管导管加压灌水的办法，如不成功则改用URL术[11，12]。
综上， MPCNL操作较杂乱，有必定伤口，住院时刻较长，可能发作大出血等严峻并发症；而URL更契合微创的要求，但碎石率低。因而咱们以为，输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术在医治杂乱性输尿管上段结石中各具优势，临床医师可根据患者实际状况进行最佳挑选。
[参考文献]
[1] 程跃，严泽军. 输尿管上段结石医治首选输尿管软镜[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：76-78.
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[4] 文卫军，石宇强，郭晓辉，等. 三种输尿管上段结石医治办法的临床比较[J]. 世界医药卫生导报，2011，17（11）：1310-1311.
[5] 薛健，丰琅 ，郊野，等. 微创经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术医治输尿管上段梗阻性结石的作用[J]. 现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：267-268.
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[8] 祝增军，刘伟光，栾志敏，等. 输尿管镜碎石术医治输尿管上段结石临床剖析[J]. 潍坊医学院学报，2009，31（5）：369-370.
[9] 赵益华. 微创经皮肾镜取石术与输尿管镜碎石术医治输尿管上段结石作用比较[J]. 我国村庄医药，2013，20（5）：18-19.
[10] 张琦，鲁军，夏术阶，等. 微创经皮肾镜取石术医治输尿管上段结石[J]. 我国内镜杂志，2007，13（7）：687-688.
[11] 毛峥，董自强，张路生，等. 输尿管上段结石四种医治办法的作用比较[J]. 我国全科医学实践，2011，14（3）： 922-923.
[12] 谷亚明，张明华. 微通道经皮肾镜取石术联合输尿管镜碎石术医治长段输尿管上段石街的研讨[J]. 我国临床医师，2013，41（6）：46-47.
（收稿日期：2014-06-24）endprint
1.2 手术办法
B组行输尿管镜碎石术：硬膜外麻醉，患者取截石位。在接连灌水状况下经尿道向患侧输尿管刺进9.8 F输尿管硬镜，尽量先用封堵器，钬激光将结石破坏至3 mm以下，惯例留置双J管，4 d后复查腹部X线平片（KUB）或泌尿系CT三维成像（CTU）。A组行微创经皮肾镜取石术：选用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后改俯卧位，用18G肾穿刺针在L11～12肋间、腋后线与肩胛下线区域，选用C臂X线或B超引导向肾中后盏或上后盏穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑马导丝，沿穿刺针鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺针，以导丝为引导，从F8开端顺次用筋膜扩张器扩张通道至F16，然后留置Peel-away鞘，树立经皮肾碎石、取石通道。选用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏、肾盂及输尿管上段，用超声弹道碎石并吸出。
1.3 作用点评[3]
KUB或CTU 查看显现结石彻底排出（取出）或剩余结石直径<4 mm为医治成功，结石未碎或剩余结石直径>4 mm为医治失利。
1.4 调查目标
调查两组患者术后的成功率、手术时刻、出血量、住院时刻及并发症发作率。
1.5统计学处理
选用SPSS12.0软件，计量材料契合正态分布组间两两比较选用t查验，率的比较选用百分数表明，组间比较用χ2查验。P<0.05代表差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组术后医治成功率比较
B组14例失利，手术成功率63.2%（24/38）；A组2 例因术中出血较多无法继续进行手术而失利，其成功率93.8%（30/32）；A组的成功率显着高于B组（P<0.05）。
2.2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较
见表2。B 组手术时刻（39.1±8.3） min 显着短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4） mL，显着少于A组（P<0.01）；B组住院时刻（6.79±1.77） d，显着短于A组（P<0.01）。
表2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较（x±s）
2.3 两组患者术后并发症状况比较
B组患者术后仅10例呈现轻度肉眼血尿、1例呈现发热，无尿外渗、伤口感染发作。A组并发症发作率显着高于B组（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。见表3。
表3 两组术后并发症状况比较[n（%）]
3 评论
跟着泌尿外科腔镜设备以及手术技巧的不断改进，包含输尿管镜、微创经皮肾镜等的微创手术办法已经成为医治杂乱性输尿管结石的首要办法[4]。输尿管镜碎石术运用人体天然腔道进行手术操作，具有安排损害小、出血少等长处。本研讨表2也证明了上述观念，与A组别离比较，B组手术时刻最短、术中出血量最少、住院时刻最短（P<0.05或P<0.01）。一起咱们的经历以为，坐落L3椎体以下的输尿管上段结石，如术前IVU或逆行尿路造影显现输尿管远端无显着狭隘、迂曲成角，且结石最长径不超越2 cm，能够首选URL手术[5]。可是，在URL手术过程中假如呈现结石返肾或许输尿管损害，不该重复长时刻在镜下操作，导致更大的损害。本组B组URL手术成功率 仅63.2%，显着低于A组（P<0.05）。与廖勇等[6]报导的观念是相符的。微创经皮肾镜取石术选用F16的细小通道，运用较细的输尿管镜从肾上盏穿刺进入，术中运用Peel-away鞘，自扩张的肾盂输尿管直抵结石部位，简直能够抵达输尿管第5腰椎横突水平，医治输尿管上段结石成功率较高[7]。MPCNL操作不受输尿管歪曲、远端输尿管狭隘的影响，避开URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本组A组仅失利2例，其成功率达93.8%；但微创经皮肾镜取石术手术过程繁琐，与B组比较，A组的手术时刻及住院时刻较长、术中出血量相对较多，有肾本质撕裂、大出血、血气胸、败血症及周围安排损害等潜在危险性并发症，A组的并发症发作率高达65.6%。与赵益华[9]报导的观念是共同的。现在国内张琦等[10]运用微创经皮肾镜取石术医治的53例输尿管上段结石取得了较好的作用，结石铲除率达100%，证明微创经皮肾镜取石术医治输尿管上段结石，尤其是巨大、肉芽包裹性结石具有快速、安全的结石铲除作用，且未呈现严峻的失血及其他严峻的并发症。咱们以为，MPCNL手术穿刺途径宜挑选中盏及上盏，便于寻觅肾盂口，进入输尿管上段乃至更低的方位；尽量将Peel-away鞘经过扩张的输尿管上段靠近结石，既能够避免Peel-away鞘脱出，又能够削减残石移动，且便于碎石吸出；关于大的结石碎块下移至输尿管中、下段的状况，可选用撤退输尿管导管加压灌水的办法，如不成功则改用URL术[11，12]。
综上， MPCNL操作较杂乱，有必定伤口，住院时刻较长，可能发作大出血等严峻并发症；而URL更契合微创的要求，但碎石率低。因而咱们以为，输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术在医治杂乱性输尿管上段结石中各具优势，临床医师可根据患者实际状况进行最佳挑选。
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[12] 谷亚明，张明华. 微通道经皮肾镜取石术联合输尿管镜碎石术医治长段输尿管上段石街的研讨[J]. 我国临床医师，2013，41（6）：46-47.
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1.2 手术办法
B组行输尿管镜碎石术：硬膜外麻醉，患者取截石位。在接连灌水状况下经尿道向患侧输尿管刺进9.8 F输尿管硬镜，尽量先用封堵器，钬激光将结石破坏至3 mm以下，惯例留置双J管，4 d后复查腹部X线平片（KUB）或泌尿系CT三维成像（CTU）。A组行微创经皮肾镜取石术：选用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后改俯卧位，用18G肾穿刺针在L11～12肋间、腋后线与肩胛下线区域，选用C臂X线或B超引导向肾中后盏或上后盏穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑马导丝，沿穿刺针鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺针，以导丝为引导，从F8开端顺次用筋膜扩张器扩张通道至F16，然后留置Peel-away鞘，树立经皮肾碎石、取石通道。选用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏、肾盂及输尿管上段，用超声弹道碎石并吸出。
1.3 作用点评[3]
KUB或CTU 查看显现结石彻底排出（取出）或剩余结石直径<4 mm为医治成功，结石未碎或剩余结石直径>4 mm为医治失利。
1.4 调查目标
调查两组患者术后的成功率、手术时刻、出血量、住院时刻及并发症发作率。
1.5统计学处理
选用SPSS12.0软件，计量材料契合正态分布组间两两比较选用t查验，率的比较选用百分数表明，组间比较用χ2查验。P<0.05代表差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组术后医治成功率比较
B组14例失利，手术成功率63.2%（24/38）；A组2 例因术中出血较多无法继续进行手术而失利，其成功率93.8%（30/32）；A组的成功率显着高于B组（P<0.05）。
2.2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较
见表2。B 组手术时刻（39.1±8.3） min 显着短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4） mL，显着少于A组（P<0.01）；B组住院时刻（6.79±1.77） d，显着短于A组（P<0.01）。
表2 两组手术时刻、出血量、住院时刻比较（x±s）
2.3 两组患者术后并发症状况比较
B组患者术后仅10例呈现轻度肉眼血尿、1例呈现发热，无尿外渗、伤口感染发作。A组并发症发作率显着高于B组（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。见表3。
表3 两组术后并发症状况比较[n（%）]
3 评论
跟着泌尿外科腔镜设备以及手术技巧的不断改进，包含输尿管镜、微创经皮肾镜等的微创手术办法已经成为医治杂乱性输尿管结石的首要办法[4]。输尿管镜碎石术运用人体天然腔道进行手术操作，具有安排损害小、出血少等长处。本研讨表2也证明了上述观念，与A组别离比较，B组手术时刻最短、术中出血量最少、住院时刻最短（P<0.05或P<0.01）。一起咱们的经历以为，坐落L3椎体以下的输尿管上段结石，如术前IVU或逆行尿路造影显现输尿管远端无显着狭隘、迂曲成角，且结石最长径不超越2 cm，能够首选URL手术[5]。可是，在URL手术过程中假如呈现结石返肾或许输尿管损害，不该重复长时刻在镜下操作，导致更大的损害。本组B组URL手术成功率 仅63.2%，显着低于A组（P<0.05）。与廖勇等[6]报导的观念是相符的。微创经皮肾镜取石术选用F16的细小通道，运用较细的输尿管镜从肾上盏穿刺进入，术中运用Peel-away鞘，自扩张的肾盂输尿管直抵结石部位，简直能够抵达输尿管第5腰椎横突水平，医治输尿管上段结石成功率较高[7]。MPCNL操作不受输尿管歪曲、远端输尿管狭隘的影响，避开URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本组A组仅失利2例，其成功率达93.8%；但微创经皮肾镜取石术手术过程繁琐，与B组比较，A组的手术时刻及住院时刻较长、术中出血量相对较多，有肾本质撕裂、大出血、血气胸、败血症及周围安排损害等潜在危险性并发症，A组的并发症发作率高达65.6%。与赵益华[9]报导的观念是共同的。现在国内张琦等[10]运用微创经皮肾镜取石术医治的53例输尿管上段结石取得了较好的作用，结石铲除率达100%，证明微创经皮肾镜取石术医治输尿管上段结石，尤其是巨大、肉芽包裹性结石具有快速、安全的结石铲除作用，且未呈现严峻的失血及其他严峻的并发症。咱们以为，MPCNL手术穿刺途径宜挑选中盏及上盏，便于寻觅肾盂口，进入输尿管上段乃至更低的方位；尽量将Peel-away鞘经过扩张的输尿管上段靠近结石，既能够避免Peel-away鞘脱出，又能够削减残石移动，且便于碎石吸出；关于大的结石碎块下移至输尿管中、下段的状况，可选用撤退输尿管导管加压灌水的办法，如不成功则改用URL术[11，12]。
综上， MPCNL操作较杂乱，有必定伤口，住院时刻较长，可能发作大出血等严峻并发症；而URL更契合微创的要求，但碎石率低。因而咱们以为，输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术在医治杂乱性输尿管上段结石中各具优势，临床医师可根据患者实际状况进行最佳挑选。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-06-24）endprint