骨质疏松性椎体紧缩性骨折 不同麻醉方法用于骨质疏松性椎体紧缩性骨折患者椎体后凸成形术作用的Meta剖析
程康耀 莫文 刘冬梅 吕伟波
[摘要]意图 点评全身麻醉与部分麻醉用于骨质疏松性椎体紧缩性骨折患者椎体后凸成形术的临床作用。办法 计算机检索Cochrane图书馆、JBI图书馆、Pubmed、Medline、EMbase、OVID、CNKI、CBM、维普和万方等数据库中关于全身麻醉与部分麻醉用于OVCF患者PKP术的随机对照实验（RCTs），一起对射中的文献进行挑选后走质量点评，归入中高质量的文献并进行材料摘抄。选用RevMan 5.3软件进行Meta剖析，结局目标包含术中失血量、手术时刻、骨水泥渗漏率、神经损害发作率、VAS评分、住院时刻、术后1 d后凸视点。成果 共归入6篇RCT研讨。Meta剖析成果显现，部分麻醉组神经损害发作率显着低于全身麻醉组[OR=0.16，95%CI（0.04，0.73），P=0.02<0.05]，住院时刻显着短于全身麻醉组[WMD=-2.80，95%CI（-3.82，-1.78），P<0.05]。但术后1 d后凸视点全身麻醉組显着优于部分麻醉组[SMD=0.39，95%CI（0.04，0.74），P=0.03<0.05]。其他目标均差异无统计学含义（P>0.05）。定论 部分麻醉能够下降神经损害发作率，缩短住院时刻，但全身麻醉后凸视点康复优于部分麻醉组，应考虑医患实际状况进行择选。
[关键词]麻醉；骨质疏松性椎体紧缩性骨折；椎体后凸成形术；Meta剖析
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0013-04
Meta analysis of the effect of different anesthetic methods on vertebral percutaneous kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures
CHENG Kang-yao1 MO Wen2 LIU Dong-mei2 LYU Wei-bo1
1.Nursing College of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China
[Abstract]Objective To evaluate the clinical effects of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures.Methods Papers involving the effect of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures were searched in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，Medline，EMbase，OVID，CNKI，CBM，VIP and Wanfang Data to collect the randomized controlled trials （RCTs） by computer retrieval.A quality assessment scale was developed to identify each potentially qualified document，moderate and high quality documents were selected for data extraction.RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results indexes included intraoperative blood loss，operation time，bone cement leakage rate，nerve injury rate，VAS scores，hospital stays，postoperative kyphosis angle after 1 day.Results 6 eligible documents were identified for pooled analysis.The results of Meta-analyses showed that the nerve injury rate of the local anesthesia group was lower than that of the general anesthesia group [OR=0.16，95%CI （0.04，0.73），P=0.02<0.05]，the hospital stays was shorter than that in the general anesthesia group [WMD=-2.80，95%CI （-3.82，-1.78），P<0.05]，but the postoperative kyphosis angle after 1 day of the general anesthesia group was smaller than that of the local anesthesia[SMD=0.39，95%CI （0.04，0.74），P=0.03<0.05].There was no difference between general anesthesia and local anesthesia group in other indexes.Conclusion The data indicates that local anesthesia can reduce the incidence of nerve injury，shorten the hospitalization time，but kyphosis angle recovery of general anesthesia group is better than local anesthesia.Choosing anesthesia way is depending on the actual situation of patients and doctors.
[Key words]Anesthesia；Osteoporotic vertebral compression fractures；Percutaneous kyphoplasty；Meta analysis
近年来，骨质疏松性椎体紧缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的患者不断增多，椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出现为OVCF的医治供给了全新的挑选，许多临床文献显现其作用显着并得到广泛运用[1-3]，但依据临床的研讨发现，现在OVCF患者PKP手术后椎体复位作用仍不安稳，遭到许多要素影响，其间在许多文献中说到术前椎体紧缩程度、骨密度、骨折类型及手术办法是影响术后椎體康复的主要要素[4]，而手术中麻醉办法对PKP椎体复位作用也存在必定影响[5]。全身麻醉下手术患者肌肉松懈且医师彻底投入中而不会遭到患者的搅扰，但在全身麻醉手术下患者无法自诉痛苦等不适，因而很或许在手术中因器械或骨水泥渗漏误伤到神经，构成术后神经并发症[6-7]。本研讨对全身麻醉下和部分麻醉下行PKP术后的作用进行Meta剖析，旨在为临床供给相应循证依据，现报导如下。
1材料与办法
1.1文献归入及扫除规范
1.1.1研讨规划 一切研讨两种麻醉办法用于PKP术的随机对照研讨（RCTs）。
1.1.2研讨目标 患有骨质疏松性椎体骨折的患者。干涉组采纳全身麻醉下行PKP术，对照组则为部分麻醉。扫除椎体骨折外有严峻并发症者及认识妨碍及表达无能者。
1.1.3干涉办法 两组手术由同一组医师完结，术后惯例运用抗生素防备感染2～3 d，并运用鲑鱼降钙素行抗骨质疏松医治。经医院医学道德委员会赞同，两组患者均行单球囊双侧扩张PKP术。调查组行部分麻醉，1%利多卡因皮下滋润，筋膜下打针。对照组在翻身前行气管插管全身麻醉，术中继续静脉泵输注麻醉药物保持，术毕拔管后送PACU调查[7]。
1.1.4结局目标 包含术中失血量、手术时刻、骨水泥渗漏率、神经损害发作率、VAS评分、住院时刻、术后1 d后凸视点。
1.2文献检索战略
本文剖析检索了中文/英文揭露宣布的随机对照实验。以英文关键词“percutaneous kyphoplasty、PKP、anesthesia、general anesthesia、local anesthesia”、中文关键词“PKP术、经皮椎体后凸成形术、麻醉办法、全身麻醉、部分麻醉”检索JBI图书馆、Cochrane图书馆、Pubmed、Medline、万方、维普、CNKI、CBM。检索文献日期截止到2017年6月28日。
文献检索包含4个过程：①检索Cochrane 图书馆及JBI图书馆中相关的体系点评及Meta剖析；②在Pubmed、Medline、CNKI、CBM、万方和维普等数据库检索相关的原始论文，并剖析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步断定检索关键词；③运用一切相关的关键词和主题词检索数据库，如摘要开始契合归入规范则进一步查找全文；④经过所获文献的参考文献及相关文献进一步检索。
1.3文献质量点评
由2名经过培训研讨者独立依照JBI-MASTARI RCTs质量点评清单[8]进行点评，共10个条目，包含：①研讨是否真实随机将研讨目标分配至各研讨组；②是否对受试者实施分配躲藏；③是否对医治分组者实施分配躲藏；④是否对退出病例结局进行陈说并归入剖析；⑤是否就医治分组对结局丈量者实施盲法；⑥医治组与对照组基线特征是否均衡；⑦除要验证的干涉办法外各组其他办法是否相同；⑧是否对一切受试者实施相同结局目标；⑨是否以牢靠办法进行结局丈量；⑩选用的统计学剖析办法是否恰当。
1.4统计学办法
选用RevMan 5.3软件对材料进行Meta剖析。首要经过χ2查验断定研讨间是否存在异质性，若I2<50%，P>0.1，能够为归入研讨同质性较好，选用固定效应模型进行Meta剖析；若I2 ≥50%，P<0.1，则标明各项研讨之间存在较大异质性，经临床异质性剖析后，若得出异质性来历则进行亚组剖析，在无法得出异质性来历时挑选随机效应模型进行剖析。关于连续性材料，如选用相同丈量东西得到的成果，选用加权均数差（WMD）进行剖析；如对相同变量选用不同的丈量东西，则选用规范化均数差（SMD）进行剖析[9-10]。
2成果
2.1归入研讨的一般状况
经过计算机检索数据库初检出文献2591篇，经摘要阅读和EndNote查重后获得11篇文献，经进一步仔细阅读，依据归入和扫除规范，扫除不契合要求的文献5篇，获得6篇RCT文献[11-16]。
2.2文献点评状况表
每个条目依据“是”“否”“不清楚”“不适用”别离给予A、B、C、D等级。将两者点评成果进行比较，关于有贰言的条目进行评论，若无法达到一致则请第三方参加评论，终究构成论文高、中、低整体质量等级，点评成果见表1。
2.2 Meta剖析成果
2.2.1神经损害发作率 共归入了4篇RCT[12-14，16]研讨，同质性查验I2=0%，P>0.1，归入的4项研讨同质性较好，因而选用固定效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=2.36，OR=0.16，95%CI[0.04，0.73]，P=0.02<0.05，差异有统计学含义，全身麻醉下手术神经损害发作率高于部分麻醉（图2）。
2.2.2骨水泥渗漏发作率 归入了5篇[11-14，16]RCT研讨，同质性查验I2=0%，P>0.1，归入的5个研讨的同质性较好，因而选用固定效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=0.44，OR=1.17，95%CI[0.58，2.36]，P=0.66，差异无统计学含义（图2）。
2.2.3手术时刻 归入了5篇RCT[11-15]研讨，同质性查验I2=97%，P<0.1，归入的5个研讨的异质性较高，经临床异质性剖析无法得出异质性来历，因而选用随机效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=0.44，WMD=1.70，95%CI[-5.90，9.31]，P=0.66，差异无统计学含义（图3）。
2.2.4术中失血量 归入了4篇RCT[11-14]研讨，同质性查验I2=88%，P<0.1，归入的4个研讨的异质性较高，经临床异质性剖析无法得出异质性来历，因而选用随机效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=1.59，WMD=4.11，95%CI[-0.96，9.17]，P=0.11，差异无统计学含义（图3）。
2.2.5住院时刻 归入了4篇[11-14]RCT研讨，同质性查验I2=81%，P<0.1，归入的4个研讨的异质性较高，经临床异质性剖析无法得出异质性来历，因而选用随机效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=5.38，WMD=-2.80，95%CI[-3.82，-1.78]，P<0.05，差异有统计学含义，全身麻醉组住院时刻较长（图3）。
2.2.6 VAS评分 归入了4篇RCT[12-15]研讨，同质性查验I2=68%，P<0.1，归入的4个研讨的异质性较高，经临床异质性剖析无法得出异质性来历，因而选用随机效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=0.54，WMD=-0.14，95%CI[-0.63，0.35]，P=0.59，差异无统计学含义（图3）。
2.2.7术后1 d后凸视点 共归入了3篇RCT[12-14]研讨，同质性查验I2=51%，P<0.1，归入的3项研讨的异质性较高，经临床异质性剖析无法得出异质性来历，因而选用随机效应模型进行Meta剖析，兼并之后，Z=2.17，SMD=0.39，95%CI[0.04，0.74]，P=0.03<0.05，差异有统计学含义，全身麻醉下手术后凸视点康复状况较好（图4）。
3评论
3.1不同麻醉办法下PKP术作用差异
经本研讨Meta剖析森林图成果显现，OVCF患者在全身麻醉下或部分麻醉下行PKP手术，在术中失血量、手术时刻、骨水泥渗漏发作率、VAS评分等目标上均不存在显着差异。但神经损害发作率、术后1 d后凸角康复状况、住院时刻等目标上两种麻醉办法存在显着差异。两者差异详细如下：全身麻醉下更容易发作神经损害，而部分麻醉下发作神经损害则要显着削减；一起全身麻醉下手术后住院时刻要显着善于部分麻醉下手术。但Meta成果也显现，全身麻醉下手术后凸视点康复显着优于部分麻醉下手术，因而关于相对年青、手术经历尚缺乏的医师而言，主张在部分麻醉下行PKP术，能够在必定程度上防止神经损害，缩短必定的住院时刻；但关于高年资、手术经历相对丰厚的医师而言，可倾向于在全身麻醉下行PKP术，在获得患者赞同状况下，由经历丰厚的医师在全身麻醉下手术，可获得更好的椎体复位作用[17-18]。综上所述，应当在考虑到医师经历及患者需求和感触的前提下，挑选恰当的麻醉办法。
3.2研讨优势及限制
现在关于麻醉办法运用于PKP术的研讨仍停留于原始研讨，没有构成体系的循证依据，本研讨归纳了部分麻醉和全身麻醉两种麻醉办法运用于PKP术术后作用方面的文献，经过Meta剖析办法发生兼并成果，为临床实践供给了相应循证学习。但由于归入文献数量较少，且均为中文文献，或许存在宣布偏倚或挑选性偏倚，因而应添加外文文献的数量。此外6篇文献傍边未归入高质量文献，因而应该提高归入文献的质量，提高Meta剖析成果的牢靠性和全面性。
3.3 Meta异质性剖析
本研讨中术中失血量、住院时刻、术后1 d后凸视点几个结局目标的Meta剖析成果异质性较大，仔细剖析其原因有如下几点：①归入的研讨目标在骨折部位上存在差异，一部分为胸椎骨折，一部分为腰椎骨折；②麻醉计划尚存在一些收支，如部分麻醉部分研讨运用滋润麻醉，部分静脉部分麻醉；此外研讨发现患者骨折与手术间隔时刻及手术体位也是研讨异质性的来历[19-20]。
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（收稿日期：2017-12-11 本文修改：祁海文）