颈后路椎管扩展成形术 颈后路单开门椎管扩展成形ARCH板内固定术的手术合作及护理

赵雪枝　黄长智　陈小雁

[摘要] 意图 评论颈后路单开门椎管扩展成形ARCH钛板内固定术的护理合作。 办法 选取本院2010年11月～2013年11月的20例颈椎管狭隘症患者作为研讨方针，对术前动力系统、手术体位、Mayfield头架的摆放及术中触及的器械、动力系统的运用及围手术期护理等问题进行总结。 成果 20例患者手术顺畅，无一例因手术体位和动力系统原因影响手术进程。术后均未呈现脊髓损害、血肿等并发症。术后6～12个月随访，未发现内固定物松动、移位、开裂等现象，患者神经功用康复杰出。 定论 颈后路单开门椎管扩展成形术是现在医治颈椎管狭隘症较好的一种手术办法。把握Mayfield头架的运用、手术体位的摆放，了解手术过程、动力系统准备和运用及做好围术期护理有助于手术的顺畅完成和患者的前期康复。

[要害词] 颈椎管狭隘症；单开门椎管扩展成形术；ARCH钛板；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the cooperation and nursing of the cervical posterior single door vertebral canal expanded forming with ARCH plate fixation surgery. Methods 20 cases with cervical stenosis from November 2010 to November 2013 in our hospital were selected as the research object，preoperative dynamic system，surgical position，the placement of Mayfield skull traction frame and involved in the surgery of equipment，the use of the dynamic system and perioperative nursing were summarized. Results 20 cases were operated successfully，and there was no case affected the surgical process due to surgical position and dynamic system.There was no complication such as spinal cord injury or hematoma.All patients received follow-up for 6～12 months，without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.All patients nervous function recovered well. Conclusion Cervical posterior single door vertebral canal expanded forming is an effective treatment in the case of cervical spinal stenosis disease.To master the use of Mayfield skull traction frame，the placement of surgical position，familiar with the surgical steps，preparation and use of dynamic system and perioperative nursing care can be conducive to the successful completion of the surgery and early recovery of patients.

[Key words] Cervical spinal stenosis；Single open-door laminoplasty；ARCH steel plate；Nursing

颈椎管狭隘症常见于中老年人，多由发育性颈椎管狭隘、退变性颈椎管狭隘、多节段颈椎间盘杰出、颈椎后纵韧带骨化等要素构成一个或多个颈椎节段椎管狭隘，导致脊髓血液循环妨碍、脊髓及神经根压榨，进而呈现相应的脊髓、神经根症状[1-2]。颈后路单开门椎管扩展成形术是现在学术界公认的医治严峻多节段颈椎管狭隘症的经典手术之一[3-6]，该术式经过直接掀开椎板，扩展椎管的矢状径来免除椎管前、后方对脊髓、神经根的压榨，进而到达减压的意图。该手术减压较为彻底，手术相对安全，术后作用必定，但术后有或许发作“再关门”现象，从头呈现颈椎管狭隘症状[7]。选用ARCH钛板固定掀开的椎板是一种有用的防止术后“再关门”发作的办法。该术式办法新颖，对体位、动力系统的装备等术中护理要求也较高。本院骨科对颈椎管狭隘患者行颈后路单开门椎管扩展成形ARCH板内固定术，取得了满足的初期作用。

1 资料与办法

1.1 一般资料

选取本院骨科2010年11月～2013年11月选用颈后路单开门椎管扩展成形ARCH板内固定术医治并取得6个月以上随访的20例颈椎管狭隘症患者作为研讨方针，其间男12例，女8例；年纪40～80岁，均匀65岁；病程3～28个月，均匀8.5个月。归入规范：C3～7范围内≥3个节段的颈椎管狭隘；颈椎无后凸变形；随访时刻≥6个月。全部患者术前均惯例行颈椎正侧位及动态位X线、CT、MRI查看，均伴有不同程度的四肢麻痹、无力及行走困难，部分伴有颈肩痛症状，病理征均阳性。其间3例3个节段狭隘（C4～6 2例，C5～7 1例），14例4个节段狭隘（C3～6 14例），3例5个节段狭隘（C3～7 3例）；术中植入ARCH钛板数量：4块4例（C3～6 1例，C3～7 3例），3块15例（C4～6 1例，C5～7 1例，C3～6 13例），2块1例（C4～6 1例）。20例患者中有1例15年前因“C4～5椎间盘杰出”行颈前路减压植骨交融术。

1.2 手术办法

全部患者均采纳全身麻醉后俯卧位，选用Mayfield头架将头颈固定于屈颈位15°左右。术前在“C”型臂机透视下定位病变节段颈椎棘突序数，并做好标志。惯例消毒、铺巾，取颈部后正中切断，顺次切开皮肤、皮下安排及项韧带，达棘突后沿两边骨膜下剥离椎旁肌，留意术中止血，充沛露出双侧椎板及关节突，单齿自动拉钩撑开。再次用“C”型臂机透视承认病变节段颈椎，用咬骨钳咬断C2～3、C7/T1部分棘突，症状重侧为开门侧，对侧为门轴侧，若双侧症状相同则依术者习气而定，电动磨钻（3 mm）当心打磨开门侧小关节突内缘的椎板至内层骨皮质即全层磨开椎板，在门轴侧小关节突内缘的椎板处用磨钻做一纵行骨槽，保存内层骨皮质，尖刀切开C2～3、C7/T1棘上、棘间韧带和黄韧带。用掀板钳向门轴侧当心掀开椎板，不可用暴力，当心别离椎板与硬脊膜之间的粘连，开门视点30°～45°，开门宽度8～10 mm。挑选适宜尺度的ARCH钛板（Synthes公司，AO），断定钛板的方位后用限深（4、6、8、10 mm）钻头分别在门轴侧椎板及关节突侧块上钻两个孔用ARCH钛板将门轴侧椎板与关节突固定。关于经济困难的患者，钛板可距离运用，未用钛板固定的椎板则按传统关节囊悬吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4号粗丝线将棘突悬吊缝合固定在门轴侧的关节囊上。透视断定钢板及螺钉方位无误，彻底止血、冲刷，放置负压引流管1根，清点纱布、棉片及器械无误后逐层缝合切断。

1.3 护理合作

1.3.1 术前护理合作

1.3.1.1 心思引导 术前应翔实翻阅病例资料，了解病况，自动与患者及家族进行交流攀谈，以取得患者及家族的信赖。颈椎管狭隘症患者的病史一般较长，因为保存医治作用欠安，长时刻忍耐病痛摧残，易发生失望、失望心情。此外，患者对手术存在顾忌，以为颈椎手术风险性大，瘫痪性高，故一般入院手术医治的患者病况往往较重，部分患者兼并瘫痪，因而对手术作用的期望值很高。因为对术后康复期望值十分高，患者术前不免会有严峻、焦虑乃至恐惧心思，因而护理人员应针对不同的心思反响，加强心思引导，使患者树立打败疾病的决心。可经过解说麻醉办法、手术过程、介绍以往成功病例或让病友言传身教等消除以上顾忌，终究让患者以最佳的心态承受手术医治。

1.3.1.2 术前练习 术前练习应依据患者的病况进行，具体内容包含以下几方面。①呼吸练习：通知患者吸烟的危害性，一起术前至少需戒烟2周；关于依从性差的患者，职责护理应催促戒烟，并辅导患者进行深呼吸及扩胸练习，以进步肺活量及功用残气量，削减肺部并发症；教会患者正确的咳嗽和咳痰办法。②排便及饮食练习：因为术后需卧床颈部制动，故术前应练习床上排大小便，以防止术后尿潴留和排便妨碍；练习平卧位进食，防止术后呛咳乃至窒息。③体位练习：患者术中需坚持俯卧位2～3 h，为进步对手术体位的耐受性，术前需辅导患者进行俯卧位练习，患者趴于床上，胸前垫高20～30 cm，前额部顶床，坚持颈部委曲的姿态，双上肢天然放置于身体两边，2～3次/d，30 min/次，以耐受手术过程[8]；练习床上移动躯体、替换体位，以防备压疮构成；练习双下肢伸屈运动，关于肌力<2级、不能有用屈伸关节者，需辅佐做被迫运动，以防备下深静脉血栓构成。

1.3.1.3 器械物品准备 准备惯例器械，电动磨钻、磨钻头、高频电刀、电钻、电动招引器、负压引流球，Mayfield头架及俯卧位的体位垫，“C”型臂机及无菌套等，并守时对各项仪器进行检测保护，以确保手术正常进行。

1.3.1.4 体位护理 术前准备Mayfield头架并了解其运用办法及留意事项；患者全身麻醉后由4个人将其轴线翻身，使患者的头部与身体坚持在同一水平，防止因改变、提拉颈椎而加剧脊髓和神经损害，在此翻身过程中应留意坚持气道晓畅；患者俯卧于手术床衔接好头架后，用宽5 cm胶带张贴双侧肩部交差至上臂向尾端牵拉并固定在手术床旁，固定好头架即可消毒铺巾。

1.3.2 术中护理合作

1.3.2.1 巡回护理合作 巡回护理在术前应细心核对患者的名字及手术部位，患者入手术室后树立有用静脉通道，用于输液、输血及输注药物；帮忙麻醉医生做好麻醉前的准备及麻醉诱导；在患者摆放体位之后，巡回护理应再次查看身体各部，以确保其身体各部均不受压榨，一起查看各种管道是否压榨、歪曲、晓畅；衔接好磨钻主机电源线，待磨钻衔接线及灌水管衔接好后翻开电源开关，待主机显现磨钻及灌水正常后，再用脚踏开关查看功用正常后备用；术中紧密调查患者的病况及生命体征改变、出血量及尿量；操控观赏人数，削减人员走动，根绝全部感染。

1.3.2.2 洗手护理合作 提早备好所需用品，按手术过程摆放器械，细心清点器械、纱布、缝针等；帮忙术者惯例消毒铺巾后，备好高频电刀、招引器、磨钻等；在露出两边椎板前，依据手术过程提早准备好拉钩、骨膜剥离器、各种咬骨钳及枪状咬骨钳、骨蜡、神经剥离子、各种类型磨钻头号；洗手护理应娴熟手术过程，正确判别手术进程，及时、精确、无误地传递手术器械；特别器械未运用时用无菌巾掩盖，以削减物品在空气中的露出时刻，确保无菌；手术完毕后清点器械和物品，并帮忙术者擦净创伤血迹，包扎创伤。

1.3.3 术后护理合作

1.3.3.1 生命体征调查 患者术后回来病房后应亲近调查生命征（体温、呼吸、脉息、血压），如有呼吸按捺，血压、脉息改变及呈现双上肢以下痛苦进行性加剧，无力、麻痹、瘫痪，应考虑椎管内血肿压榨神经根[9]；术后床旁惯例备气管切开包、吸痰器，一旦发现患者有呼吸困难、紫绀等状况，当即陈述医生进行处理。此外，颈椎术后患者因为咳嗽时切断痛苦加剧，因而会有意识地按捺咳嗽，这简单导致痰液淤积，故术后应雾化祛痰，鼓舞咳嗽、咳痰。

1.3.3.2 切断护理 术后应亲近调查切断渗血、渗液状况及负压引流状况，调查引流液的色彩、性质和量，如引流量>100 ml/h，呈血性，继续3 h，提示有活动性出血的或许；如引流量过少而敷料渗出显着，应留意引流不畅，查看引流管是否打折或有无血凝块阻塞等；如引流液色彩呈淡红色或洗肉水样，24 h引流量>500 ml，应考虑脑脊液漏；如患者术后呈现高热，切断压痛显着、渗液较多时需警觉切断感染或许。一旦有反常改变，应及时向主管医生报告并帮忙处理。

1.3.3.3 卧位护理 患者安返病房后采纳仰卧位，坚持颈部中立位制动，颈下垫一低枕，以坚持颈部的正常生理曲折，平卧6 h，不予翻身以压榨止血和削减渗出，6 h后为防止压疮可选用轴线翻身，翻身时留意坚持头颈胸的一致性，防止颈椎改变和屈伸。

1.3.3.4 饮食护理 术后惯例禁食6 h后由流质饮食逐步过渡到普食，防止摄入产气食物如牛奶、豆浆等，防止加剧腹胀；确保满足的养分摄入促进安排修正，削减本身能量消耗；多食高纤维素的蔬菜、生果；留意每日应补充满足的水分，每日饮水>3 L，以防备泌尿系感染和便秘。

1.3.3.5 皮肤护理 因为颈椎手术患者卧床时刻较长，因而防备压疮至关重要。坚持床布枯燥、平坦，坚持皮肤枯燥、通风，守时翻身、拍背，防止骨凸处受压，如肩胛区、骶尾部、股骨大粗隆、足跟部、头枕部等，可卧气垫床或骨凸部位垫软枕。

1.3.3.6 功用练习 术后功用练习是手术成功的要害，康复功用是医治的终究意图，应将功用练习与手术视为平等重要。术后辅导并鼓舞患者进行前期功用练习，以促进四肢功用的康复并防备血栓构成。依据患者的肢体运动程度，制定经过努力能到达的方针；练习时选用节律性动作，把每个功用活动分解成具体过程，编列并教给患者有节奏感及重复的口令，一边说一边做，如护理指令 “踝关节背伸”，患者和护理一起重复。术后第1天进行四肢肌肉的等长缩短练习；术后第2天进行双下肢关节屈伸及直腿举高运动，双上肢可进行握力圈、握手、掰手腕等对抗性肌力练习；术后第3天帮忙患者下床活动，在患者术后初度下地行走时应教会患者做起床动作，让家族托着患者颈部先从床上彻底坐起后，再移动臀部坐在床边，让患者自己用手按着床边站立下地，然后在颈部不旋转的状况下行走，确保头颈与身体躯干处于同一直线。

2 成果

本研讨20例患者手术顺畅，无一例因手术体位和动力系统原因影响手术进程。全部患者均取得随访，时刻6～12个月，均匀10.8个月；手术时刻为（150±25） min；术中出血量为（450±30） ml；术后未呈现脊髓损害、血肿等并发症；术后6个月的颈椎X线及CT查看提示全部患者门轴侧椎板已骨性愈合，无“再关门”现象，ARCH板及螺钉未发现松动、移位、开裂等不安稳现象；全部患者脊髓神经症状较术前显着好转。

3 评论

现在，Hirabayashi提出的颈后路单开门椎管扩展成形术仍是学术界公认的医治严峻多节段颈椎管狭隘症的最有用办法之一，可是传统的单开门、丝线悬吊椎板手术存在术后椎板“再关门”及固执轴性症状等缺陷[10]。本院在改进传统手术办法的基础上选用ARCH钛板内固定，并合作精心的护理，取得了满足的初期作用。ARCH钛板有以下特色：①微型精美，多样化规划，低切迹防止安排影响；②规范完全，8～16 mm，每递加2 mm为一个规范；③可预裁预弯，合适不同患者及医生挑选；④自攻自钻螺钉，精确并安稳的操纵；⑤契合生物力学强度，有利于术后前期功用练习。现在其在单开门椎管扩展成形术的临床使用中遭到广泛重视。

颈后路单开门椎管扩展成形术的成功与精心的护理亲近相关。护理人员应娴熟把握颈椎手术的有关解剖常识、手术过程及各种手术器械的特色和运用办法；安顿Mayfield 头架时应严厉依照规范固定方位和固定磅数来进行操作，确保固定钉的安稳性；在摆放体位时应由1个人抱住患者头部，而不是提拉Mayfield头架半环槽来搬动患者，防止用力过大导致头架固定钉松动；术中紧密调查生命体征，以便前期发现各种并发症，及时处理；随时留意调查手术状况，提早或及时准备手术医生所需求的器械或物品；在手术过程中快速、精确地投递器械，以缩短手术时刻，确保手术顺畅进行；术后护理最重要的是呼吸状况和四肢感觉运动康复状况，一旦发现反常，应当即处理，愈早发现愈早处理，康复越好，有时乃至能够抢救患者的生命。

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（收稿日期：2015-03-26 本文修改：祁海文）