血液透析患者留置长时间导管的护理 长时间留置导管在血液透析中的使用作用调查

胡英+查艳+刘玉青+佟小雅+冉燕+刘璐+彭艳哲+周朝敏

[摘要] 意图 总结和评论长时刻颈内静脉留置带涤纶环双腔导管后的运用作用及保护。 办法 选取贵州省公民医院肾内科2010年10月～2012年4月长时刻留置导管术的65例血液净化患者，术前均行颈内静脉B超，颈内静脉在7 mm以上入组。入组后选用Seldinger技能穿刺颈内静脉并置入Cuff管，右侧60例，左边5例。留置双腔导管经过撕脱鞘或引导导丝送入颈内静脉血管。 成果 65例患者中，置管总成功率为94%，留置导管最长时刻达22个月，均匀导管留置时刻为10.5个月。手术1周内常见并发症：导管由撕脱鞘送入组地道部分出血的发作率显着高于导管直接由导丝送入组，导管方位功用不良的发作率显着低于导管直接由导丝送入组，差异有统计学含义（P<0.05）；其他并发症，如气胸、血气胸和导管内血栓构成，两组比较，差异无统计学含义（P>0.05），提示气胸、血气胸和导管内血栓构成可能与导管的置入办法无关。 定论 长时刻深静脉置管操作安全，简洁，并发症少，能到达满意的透析作用，运用时刻长，构成血栓及栓塞率低，感染率低，可满意血管条件差的、不能行自体动静脉内瘘的患者。

[关键词] 长时刻导管；血液透析；运用作用

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0183-03

树立有用长时刻的血管通路是血液透析的前提条件。现在，国内外文献及攻略均将自体动静脉内瘘作为首选的血管通路，其次为人工移植内瘘。可是跟着生活水平进步和人口晚年化开展，糖尿病、高血压肾危害发病率的添加，缓慢肾衰竭患者数量逐年上升，导致患者血管粥样硬化，血管壁增厚，钙化，血管纤细[1]。难以树立自体动静脉内瘘的状况也逐步增多。长时刻带涤纶环的双腔导管在血透患者中运用可认为这类患者处理血管通路[2]。为处理这类患者的通路问题，本院将长时刻导管作为患者的血液净化通路。

1 材料与办法

1.1 一般材料

选取贵州省公民医院肾内科2010年10月～2012年4月长时刻留置导管术的65例血液净化患者，男37例，女28例，年纪45～85岁，均匀59.6岁。高血压肾危害21例，糖尿病肾病26例，缓慢肾小球肾炎14例，系统性红斑狼疮2例，其他2例。一切病例均为本身血管纤细，血管钙化等血管条件差，心力衰竭或心功用不全，屡次手术失利或内瘘阻塞不能行自体动静脉内瘘手术的患者。术前均行颈内静脉B超，颈内静脉在7 mm以上入组。65例患者均为长时刻颈内静脉置管，其间右侧60例，左边5例。根据置管办法的不同，分为导管直接由导丝送入组（33例）和导管由撕脱鞘送入组（32例），两组的性别、年纪、营养状况（如白蛋白、血红蛋白）等差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 置入导管办法及运用[3]

在手术室进行插管手术，导管选用美国Quinton公司出产的带袖套的长时刻双腔导管，手术时，患者取平卧位，肩部垫一个2～3 cm高的平枕，头部后仰，并转向左（或右）侧。取锁骨上2～3横指，颈内动脉搏动最显着处偏外0.5 cm，为穿刺点。并在锁骨下2 cm经过地道针作一个弧形地道，用Seldinger法置入带Cuff管[4]，置入导管送入颈内静脉时有两种办法，一种为由引导导丝送入：直接将导管经过引导导丝尾部，导丝从导管结尾暴露后，用导丝的支撑力将导管直接送入颈内静脉；另一种为导管由撕脱鞘送入方试送入：用带有撕脱鞘的扩张器经过引导导丝进行扩张，扩张充沛后将引导导丝抽出，再抽出扩张器，留下撕脱鞘在血管内，用大拇指将撕脱鞘口堵住，并快速将导管送入，一起将撕脱鞘向两头扯开取出。置入导管后，消毒创伤，缝合皮肤，无菌纱布掩盖。手术完毕惯例行胸片查看了解导管顶级方位。

手术第2天开始运用留置导管，前三次肝素用量为惯例剂量的1/2，运用前惯例消毒导管的动、静脉端或将碘伏纱布包裹动、静脉端接头。用10 ml空针，抽出管腔内肝素，再别离注入5 ml生理盐水，抽吸动、静脉端疏通后，注入首剂肝素，接上透析管路，进行血液透析医治。血流量由150 ml/min逐步上调为250～300 ml/min。为避免出血，按双腔管每端官腔规则的容积注入浓肝素∶生理盐水（体积比1∶1），调查地道无出血或渗血后，可给予用纯肝素封管。并以肝素帽关闭管口。

1.3 并发症的处理[5]

①地道出血或渗血：选用部分加压包扎并压榨30 min，运用止血药物（如血凝酶、酚磺乙胺）。②导管内血栓构成处理：可用生理盐水加尿激酶200 000～300 000 U注入导管内，保存30～40 min后抽出，可重复进行，导管晓畅后惯例运用纯肝素封管；或250 000 U尿激酶参加生理盐水50 ml中继续微量泵从导管内直接泵入，6～8 h泵完，可接连泵3～5 d；或替换导管。③导管相关性感染[6]：及时抽导管内血液及外周血培育加药敏，并惯例选用针对常见细菌（金黄色葡萄球菌）的灵敏抗生素静滴7～14 d，并从导管动脉端或静脉端注入抗生素封管接连7 d。④气胸或血气胸[7]：置管完毕立即行胸部X线，如呈现气胸量<20%，可给予吸氧并肯定卧床歇息调查7～10 d；如气胸量>30%需给予抽气处理，量大时还需胸腔闭式引流。

1.4 统计学处理

选用SPSS 13.0统计学软件进行数据剖析，计数材料用率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 置入导管成功率

65例患者中，60例一次性穿刺置入成功，其间2例患者不能耐受痛苦自动抛弃，改为腹膜透析。3例重复构成血栓，再次替换手术部位并加用抗凝药物后透析顺利进行。总成功率为94%。

2.2 留置时刻

65例留置运用时刻为6～24.2个月。右侧颈内静脉留置时刻最长达22个月，左边留置时刻最长达9个月，均匀为10.5个月。

2.3 两组手术1周内常见并发症的比较

导管由撕脱鞘送入组地道部分出血的发作率显着高于导管直接由导丝送入组，导管方位功用不良的发作率显着低于导管直接由导丝送入组，差异有统计学含义（P<0.05）；其他并发症，如气胸、血气胸和导管内血栓构成，两组比较，差异无统计学含义（P>0.05），提示气胸、血气胸和导管内血栓构成可能与导管的置入办法无关（表1）。

2.4 留置导管并发症

65例患者中，28例糖尿病肾病患者中有4例重复呈现导管血栓构成，均选用尿激酶封管或管腔内继续泵入后好转。17例地道口呈现不同程度的出血或渗血，给予部分加压包扎并压榨后，出血中止。1例因置管方位过低导致气胸发作，给予吸氧及肯定卧床歇息后好转。由此可见长时刻导管置入术最常见的并发症是地道出血或渗血，其次为导管内血栓构成。

3 评论

血管通路是血液透析患者的生命线，是进行保持性血液透析医治的必备条件[8]。跟着人口晚年化及糖尿病和高血压发病率的升高，动脉硬化，血管纤细，年老体衰，难以树立自体动静脉内瘘的患者也逐步增多[9]。长时刻导管置入术为这类患者供给了简洁，易行的生命线。并且操作简略，不影响心脏血流动力学，不存在动静脉分流。长时刻留置导管选用硅胶制成，组织相容性好，动静脉端分隔，确保了足够的血流量，减少了再循环，然后确保了透析的充沛性[10]。置管成功的关键在于定位精确，严厉无菌操作。运用时刻的延伸在于穿刺部位定时消毒，透析完毕后纯肝素封管，避免管腔内血栓构成，加强患者自我护理认识[11]。在置入导管办法上[12]，导管直接由导丝送入，呈现地道出血等并发症少，而呈现导管方位功用不良等并发症要高于导管由撕脱鞘送入导管等办法，可能与用导丝送入导管时，部分导管有打折等状况有关。长时刻留置导管的特殊性在于留置导管涤纶套埋于皮下可避免细菌的感染和导管移位，延伸运用寿命[13]。且长时刻导管方位均需置在右心房内，避免了导管与血管壁的冲突，降低了血管内皮的损害，必定程度上降低了管外血栓的构成。为了避免地道感染，操作时带无菌手套，口罩。衔接血路管时，先铺无菌巾并严厉无菌操作，运用一次性肝素封帽[14-15]。关于长时刻运用留置导管并呈现导管内血栓构成或纤维蛋白膜、纤维蛋白鞘构成，导管功用不良等。为避免这类并发症的呈现可每2～3周运用尿激酶250 000 U加生理盐水5 ml封管保存半小时后抽出，能够有用医治腔内血栓及纤维蛋白膜的构成[16]。关于导管感染，在活跃进行病原学诊断行抗生素封管，阶段7 d的一起，要一起静脉运用抗生素医治，阶段一般为2周[17]。在透析充沛性方面，大都研讨报导长时刻带涤纶套留置导管能到达抱负的透析作用，能够作为血透患者一种很好的血管通路办法。运用带涤纶套的留置导管保持透析的患者，特别在血流量较大时，尽管再循环添加，可是血流量和尿素氮铲除率并不受影响[18]。

总归，关于糖尿病、高血压患者的血管粥样硬化，血管壁增厚、钙化，血管纤细，高龄，屡次树立自体动静脉内瘘失利的患者，长时刻带涤纶套留置导管是一种有用、安全、并发症少、运用时刻相对较长的好办法。

[参考文献]

[1] 陈香美.血液净化规范操作规程[M].北京：公民军医出版社，2010：74.

[2] 王梅，杨云芳，左力，等.持久性颈内静脉插管在保持性血液透析患者中的运用[J].中华内科杂志，1999，38（6）：403.

[3] Saad T.Central venous dialysis catheters：Catheter-associated infection[J].Semin Dial，2001，14（6）：446-451.

[4] saxena AK，Panhotra BR，Chopra R.Advancing age and risk of nasal carriage of Staphylococus aureus among patients on long-term hospital-based hemodialysis[J].Ann Saudi Med，2004，24（5）：337-342.

[5] Jean G，Charra B，Chazot C，et al.Long-term outcome of permament hemodialysis Catheterts a controlled study[J].Blood Purif，2001，19（4）：401-407.

[6] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates：hemodialysis adequacy，peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S1-S322.

[7] 王玉柱.血液透析长时刻中心静脉导管功用不良的防备及诊治[J].临床肾脏病杂志，2013，13（8）：343-345.

[8] 刘妍，成建钊，郭自炎.不同血液透析办法缓慢肾功用衰竭患者微炎性状况比较[J].疑难病杂志，2014，13（12）：26-27.

[9] 武贵群，李鑫宇，单福军，等.颈内静脉长时刻导管在血液透析中的作用点评[J].我国中西医结合肾病杂志，2014， 15（1）：37-38.

[10] 余永武，李明旭，周春华，等.深静脉长时刻留置导管在保持性血液透析患者中的临床运用[J].我国血液净化，2010，10（8）：433-436.

[11] 杨倩，安书强，崔玲，等.血液灌流串联血液透析滤过医治尿毒症肾性纤维性骨炎临床研讨[J].临床误诊误治，2013，26（5）：72-73.

[12] 李国栋，谢宏明，刘雯，等.长时刻留置中心静脉导管在血液透析患者中的临床运用研讨[J].我国医学立异，2013， 10（36）：124-125.

[13] 叶向阳，付文成，戎殳，等.长时刻深静脉留置双腔导管血液透析的临床运用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004， 13（3）：231.

[14] 周彩华.长时刻留置导管在血液透析中的运用[J].我国有用护理杂志，2004，20（1）：19.

[15] 戴彧君，李珍，廖云娟，等.血液透析和肾移植患者生计质量的调查研讨[J].临床误诊误治，2014，27（2）：15-17.

[16] 陈子元，尹凤英.血液透析动静脉造瘘术前与术后的超声运用价值[J].我国现代医师，2014，52（23）：49-51.

[17] 冯永民，陈秋萍，莫湛宇，等.术中阻塞的动静脉内瘘术后自发再通的发作率及相关要素剖析[J].我国现代医师，2012，50（13）：42-43.

[18] 钟安琪.深静脉长时刻血液透析留置导管的并发症及护理干涉[J].今世医学，2014，20（18）：126-127.

（收稿日期：2014-10-27 本文修改：郭静娟）