动脉粥样硬化能治好 陈氏分型处理冠状动脉分叉病变1例
王松涛++++++窦克非++++++张彬++++++常瑜++++++李献良++++++梁磊++++++姜先雁++++++崔美平++++++蒋文彬++++++张慧++++++路长鸿
[摘要] 冠状动脉分叉病变的陈氏分型自提出以来现已被国内外广泛使用于辅导临床医治。本研讨依据陈氏分型对1例左骨干远端三分叉病例进行分类，该病例归于分型中的Ⅱd类，依据陈氏分型对此类病变处理的辅导准则，挑选单支架Crossover为其成功施行了手术，提示陈氏分型不只便于回忆，一起对分叉病变的医治有清晰的辅导含义，因而，科学地制定战略不只能进步分叉病变的手术成功率和增强术者的决心，并且能削减患者的苦楚，带给患者最大的获益。
[要害词] 冠状动脉；分叉病变；陈氏分型；经皮冠状动脉介入术
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0039-03
冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭隘毗连和（或）累及重要分支血管的开口。不管在即时造影成功率、住院期间心肌梗死率仍是长时间随访的首要心血管病事情（major cardiovascular disease events，MACE）发生率、再狭隘率和血栓发生率，分叉病变都显着高于非分叉病变。当时盛行的分叉病变医治办法是依据分叉病变的部位特征，挑选相应的单或双支架置入办法。现在国外关于分叉病变有多种分型计划，分叉病变分型的不同决议了在介入医治战略的挑选和技能使用上有所不同。现就本院2014年5月20日收治的1例依据陈氏分型选用单支架技能处理左骨干远端三分叉病变病例进行报告。
1 病例材料
患者男性，47岁，因“发生性胸闷 胸痛20 d”入院。患者20 d以来呈现劳累时胸闷、胸痛，歇息缓解。外院行运动平板实验阳性。既往有“缓慢乙型肝炎史、吸烟史”等。入院查体：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。入院心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段压低约0.1 mV，T波倒置；Ⅲ导联QS波。入院开始确诊：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，初发劳力型心疼痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；②缓慢乙型肝炎；③高脂血症。入院后予替格瑞洛180 mg负荷后改为90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，单硝酸异山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二铵肠溶胶囊 4粒，3次/d。考虑不稳定型心疼痛且运动平板实验阳性，有指证行冠脉造影+血运重建。造影成果提示：左骨干+双支病变（左骨干远端50%狭隘，三分叉；前降支开口90%狭隘；中心动脉开口50%狭隘；回旋支开口斑块；右冠状动脉近段斑块）（图1）。
后征得患者及家族赞同行为皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）医治。经过咱们重复剖析造影成果及分辩病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，无需放维护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的战略（provisional stenting技能）。咱们以EBU3.5指引导管，BMW*3导丝别离进入前降支（left anterior descending artery，LAD），回旋支（left circumflex artery，LCX）及中心动脉。以Maverick 2.5 mm×15 mm球囊扩张LAD开口，于LM（left main coronary artery）-LAD开口置入Firebird 3.5 mm ×18 mm支架，后Quantum 4.0 mm×15 mm球囊于支架内，再用Maverick 2.0 mm×15 mm球囊于中心动脉开口，完结kissing（图2A），成果满足，术后造影如图2B。
图2 PCI术后造影图
A.以EBU3.5指引导管，BMW*3导丝别离进入LAD，LCX及中心动脉；B. 先球囊扩张LAD开口，再于LM-LAD开口置入支架，后别离以球囊置于支架内及中心动脉开口，完结对吻
2 评论
分叉病变在所有冠心病介入医治患者中占15%～20%[1-2]，因为分叉病变处血流速度低、血流剪切力小，该部位简略发生动脉硬化；受分支血管解剖特征、管径巨细及板块特征影响，分叉病变的医治操作费时、技能杂乱、承受放射线量大，手术成功率相对低而再狭隘率较高，因而，关于介入医生来说分叉病变的处理争议大，处理难[3]。NordicⅠ临床研讨成果的面世，对分叉病变的介入医治战略供给了重要的循证医学依据，达成了比较共同的定见，即主支置入支架，分支行球囊扩张，必要时再置入支架。正确剖析分叉病变部分解剖特征是断定PCI医治术式的要害要素。分支病变的地点部位、主支与分支的成角、粥样斑块的散布及在介入医治后的斑块负荷轴向再散布特征是影响分叉病变介入医治作用的首要要素，一起也是介入医治战略制定的首要依据[4-5]。
既往国际上常用的有5种分叉病变的分型，即Duke分型、Lefever分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型，这些分型办法只表明晰斑块散布的方位，并没有对分叉血管之间的视点进行分类，也无法了解主支血管与分支血管的直径，因而以为与医治战略的挑选联系不行亲近。在分叉病变介入医治战略的挑选中有两个要害点：①分支开口有无严峻狭隘；②分支开口的口径巨细，这两点都是决议挑选单药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）仍是双DES医治分叉病变最重要的参阅要素。2003年，陈纪林教授依据以上两点，提出了新的分型办法——陈氏分型，即依照分支开口是否有严峻狭隘将分叉病变分为3种类型，分支开口有严峻狭隘（≥50%）即为Ⅰ型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严峻狭隘为Ⅲ型。在Ⅰ和Ⅱ型中依据主支斑块负荷与分支开口的联系分为5个亚型，即中心型（a），指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若首要会集在分支开口的上方、下方、左边（对侧）和右侧（同侧）别离为b、c、d、e亚型[6-7]。新的分型法简化了分叉病变的分型，不只便于回忆，一起对分叉病变的医治有清晰的辅导含义，现在该分型已被国内外专家所引证并使用于临床[8]。
对分叉病变，依据正确的分型采纳适宜的介入医治战略对术后立刻和远期临床作用都有决议性的作用，故需仔细考虑。依据近年来的循证医学材料，分叉病变选用DES医治较双DES医治有略优的临床作用，加之前者具有操作相对简略、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该医治办法成为分叉病变介入医治最首要的办法，占分叉病变介入医治的80%以上[1，9-10]。Nordic研讨当选413例分叉病变患者，随机承受双支架术或主支支架（+挑选性分叉支架）医治，成果显现，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学含义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率显着升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显现，两组的再狭隘率类似（5.3%、5.1%），这一研讨成果提示简略战略处理分叉病变是一种杰出的挑选。
该病例为青年男性，因为病变部位的特别性，如行开胸搭桥手术后极有或许面对再次处理桥血管的危险，且患者自己回绝行外科搭桥手术。经过咱们重复剖析造影成果及分辩病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块首要会集在分支开口的对侧壁，斑块被揉捏至分支开口的或许性小，无需放维护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的战略（provisional stenting技能）。终究，单支架Crossover为其成功施行了手术。咱们的经验总结如下：①挑选适宜的指引导管，以保证有满足的支撑力及杰出的经过性；②挑选适宜的钢丝，应挑选简略塑形、易坚持形状回忆且滑度恰当的钢丝，使之较易经过支架侧孔而不简略进入支架与血管壁之间或损害血管；③应挑选适宜的球囊及支架并进行合理的操作；④挑选适宜的术式，针对不同的真分叉病变特征选用不同的术式是保证远期作用的要害环节；⑤特别情况特别处理。
总归，科学地制定战略不只能进步分叉病变的手术成功率和增强术者的决心，并且能削减患者的苦楚，带给其最大的获益。
[参阅文献]
[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.
[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.
[3] 陈青，邵红，孙冬冬，等.血流储藏分数在辅导冠状动脉分叉病变医治战略中的作用[J].现代医药卫生，2014，30（7）：971-973.
[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.
[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.
[6] 陈纪林.分叉病变的分型和医治战略讨论[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：551-552.
[7] 陈纪林.主支斑块的不同类型对分支开口的揉捏作用——冠心病分叉病变介入医治战略的提示[J].我国循环杂志，2009，24（1）：7-9.
[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入医治[M].北京：公民卫生出版社，2008：14-30.
[9] 蒋芳勇.冠状动脉分叉病变不同介入医治战略的作用点评[J].山东医药，2013，53（22）：16-18.
[10] 丛洪良，李曦铭.杂乱冠状动脉病变介入医治的战略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.
（收稿日期：2014-08-02 本文修改：许俊琴）
对分叉病变，依据正确的分型采纳适宜的介入医治战略对术后立刻和远期临床作用都有决议性的作用，故需仔细考虑。依据近年来的循证医学材料，分叉病变选用DES医治较双DES医治有略优的临床作用，加之前者具有操作相对简略、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该医治办法成为分叉病变介入医治最首要的办法，占分叉病变介入医治的80%以上[1，9-10]。Nordic研讨当选413例分叉病变患者，随机承受双支架术或主支支架（+挑选性分叉支架）医治，成果显现，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学含义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率显着升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显现，两组的再狭隘率类似（5.3%、5.1%），这一研讨成果提示简略战略处理分叉病变是一种杰出的挑选。
该病例为青年男性，因为病变部位的特别性，如行开胸搭桥手术后极有或许面对再次处理桥血管的危险，且患者自己回绝行外科搭桥手术。经过咱们重复剖析造影成果及分辩病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块首要会集在分支开口的对侧壁，斑块被揉捏至分支开口的或许性小，无需放维护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的战略（provisional stenting技能）。终究，单支架Crossover为其成功施行了手术。咱们的经验总结如下：①挑选适宜的指引导管，以保证有满足的支撑力及杰出的经过性；②挑选适宜的钢丝，应挑选简略塑形、易坚持形状回忆且滑度恰当的钢丝，使之较易经过支架侧孔而不简略进入支架与血管壁之间或损害血管；③应挑选适宜的球囊及支架并进行合理的操作；④挑选适宜的术式，针对不同的真分叉病变特征选用不同的术式是保证远期作用的要害环节；⑤特别情况特别处理。
总归，科学地制定战略不只能进步分叉病变的手术成功率和增强术者的决心，并且能削减患者的苦楚，带给其最大的获益。
[参阅文献]
[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.
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[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.
[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.
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[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入医治[M].北京：公民卫生出版社，2008：14-30.
[9] 蒋芳勇.冠状动脉分叉病变不同介入医治战略的作用点评[J].山东医药，2013，53（22）：16-18.
[10] 丛洪良，李曦铭.杂乱冠状动脉病变介入医治的战略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.
（收稿日期：2014-08-02 本文修改：许俊琴）
对分叉病变，依据正确的分型采纳适宜的介入医治战略对术后立刻和远期临床作用都有决议性的作用，故需仔细考虑。依据近年来的循证医学材料，分叉病变选用DES医治较双DES医治有略优的临床作用，加之前者具有操作相对简略、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该医治办法成为分叉病变介入医治最首要的办法，占分叉病变介入医治的80%以上[1，9-10]。Nordic研讨当选413例分叉病变患者，随机承受双支架术或主支支架（+挑选性分叉支架）医治，成果显现，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学含义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率显着升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显现，两组的再狭隘率类似（5.3%、5.1%），这一研讨成果提示简略战略处理分叉病变是一种杰出的挑选。
该病例为青年男性，因为病变部位的特别性，如行开胸搭桥手术后极有或许面对再次处理桥血管的危险，且患者自己回绝行外科搭桥手术。经过咱们重复剖析造影成果及分辩病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块首要会集在分支开口的对侧壁，斑块被揉捏至分支开口的或许性小，无需放维护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的战略（provisional stenting技能）。终究，单支架Crossover为其成功施行了手术。咱们的经验总结如下：①挑选适宜的指引导管，以保证有满足的支撑力及杰出的经过性；②挑选适宜的钢丝，应挑选简略塑形、易坚持形状回忆且滑度恰当的钢丝，使之较易经过支架侧孔而不简略进入支架与血管壁之间或损害血管；③应挑选适宜的球囊及支架并进行合理的操作；④挑选适宜的术式，针对不同的真分叉病变特征选用不同的术式是保证远期作用的要害环节；⑤特别情况特别处理。
总归，科学地制定战略不只能进步分叉病变的手术成功率和增强术者的决心，并且能削减患者的苦楚，带给其最大的获益。
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[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.
[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.
[6] 陈纪林.分叉病变的分型和医治战略讨论[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：551-552.
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[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入医治[M].北京：公民卫生出版社，2008：14-30.
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[10] 丛洪良，李曦铭.杂乱冠状动脉病变介入医治的战略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.
（收稿日期：2014-08-02 本文修改：许俊琴）