非小细胞癌能够治好 晚期非小细胞肺癌外科医治的现状及发展
熊燃++++++许瑞彬
[摘要] 现在，外科手术切除为根底的归纳性医治仍是医治非小细胞肺癌的首要办法，外科切除作为医治非小细胞肺癌办法中的重中之重，其理论与技能手段的不断改进，使晚期非小细胞肺癌的外科医治办法及观念有了新的改动。本文首要从现阶段部分晚期及伴有远处脏器单个搬运病灶的非小细胞肺癌的外科医治及展开作扼要介绍。
[关键词] 晚期；非小细胞肺癌；外科医治；现状；展开
[中图分类号] R734.2[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0194-03
The present status and progress of surgical treatment in andvanced non-small cell lung cancer
XIONG Ran XU Rui-bin▲
Department of Thoracic Surgery,Yanan University Affiliated Hospital,Yanan 716000,China
[Abstract] At present,as a basic method,the surgical treatment is given priority to comprehensive treatment in the treatment of small cell lung cancer.As the pinnacle in the treatment of non-small cell lung cancer,with the continuous improvement of surgery theory and technology,the way of surgical treatment and concept have new changes in the advanced non-small cell lung cancer.The following introduces the surgical treatment progress of locally advanced and distant organs with a single metastatic lesions in non-small cell lung cancer briefly.
[Key words] Advanced;Non-small cell lung cancer;Surgical treatment;Present status;Progress
数十年来，我国肺癌的发病率及逝世率一向呈现增加状况，现已成为国民癌肿的第1位逝世原因。肺癌中大约有80%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），当时其医治以外科手术为根底，并结合多学科辅佐归纳医治。外科手术作为NSCLC医治的柱石，其理论与研讨的丰厚展开及手术技能办法的前进，使NSCLC的外科医治取得了长足的前进。近20年来，因为各种外科新技能在肺癌医治中的使用，使一些曩昔被作为外科手术忌讳的晚期NSCLC亦能够取得较满足的手术医治。经过外科手术，不只能够将癌肿完好切除，减轻肿瘤负荷，并且能显着改进患者的生计率、进步日子质量。本文就现在晚期NSCLC外科手术医治的现状及展开作一总述。
1 部分晚期非小细胞肺癌的外科医治
部分晚期非小细胞肺癌（locally advanced non-small cell lung cancer，LANSCLC），多指T4期肺癌：指任何巨细的癌肿侵及附近纵隔、气管、心脏、大血管等重要结构，而无显着远处搬运者。既往因为此期癌肿外科手术彻底切除率低，远期作用差，多被认为是外科手术医治忌讳。跟着心脏外科、体外循环及麻醉等新技能的展开，使LANSCLC的外科医治观念发作了新的改动，大都学者逐步认识到部分经过合理挑选的LANSCLC患者经过以扩展切除术为主的归纳医治可得到较好的作用；Pitz等[1]研讨发现，经过稳重挑选的LANSCLC，彻底治愈性切除术后患者的5年生计率达46.2%。现在，扩展切除医治LANSCLC成为NSCLC外科研讨最热门的论题[2]；Grunenwnld[3]将T4期NSCLC划分为“或许被切除”和“彻底无法切除”两类。NSCLC的扩展切除医治是指在切除原发癌肿病灶一起，同时切除侵及附近器官，到达肉眼下彻底切除的意图。现在依据侵略的附近器官首要论述以下几种切除办法：
1.1 扩展左房切除
扩展左房切除是指原发癌肿侵及左心房与心包内肺静脉时，除切除原发癌肿病灶外，部分左房及肺静脉给予切除并修补和重建，一般切除规模不超越左房的1/3，否则会影响部分血流动力学改动。有文献[4]指出该手术在体外循环辅佐下可取得杰出的作用。Spaggiari等[5]对15例NSCLC部分侵及左心房的患者进行该术式医治，3年生计率到达39%；彭忠民等[6]报导34例LANSCLC患者行肺切除+扩展左房切除，术后的1、3年生计率别离为79.4%、44.1%，取得了较好的生计率。别的，这类患者假如没有体外循环的支撑，经过外科手术医治也能取得杰出的作用。
1.2 扩展胸壁切除
在NSCLC患者中，约有10%的周围型肺癌跟着病期的展开，简单侵略胸膜及胸壁，特别是侵及骨性胸壁。以往此类患者多选用放化疗，并视为外科手术的忌讳证。近年来肺癌切除+扩展胸壁切除的报导越来越多，术前后辅以放疗，得到了杰出的作用，并逐步展开起来。此手术切除首要包含癌肿病灶地点肺叶、胸内淋巴结及胸壁，切除的胸壁规模首要包含[7]：受滋润的肋骨及上下方各1个正常肋骨，前后缘做全肋切除或大于滋润病灶5 cm以上的胸壁（包含壁胸膜、肋骨、肋间肌肉及胸壁浅肌层）切除；假如手术后胸壁或肩胛区残缺别离超越6、10 cm2时，则需求做胸壁的修补与重建；重建资料多选用“三明治”修补法。董绍安等[8]指出肺癌行扩展胸壁切除术后的5年生计率为10.8%～50%，能够得到较好的医治作用。
1.3 扩展上腔静脉切除
当NSCLC癌肿或许搬运的淋巴结直接侵略上腔静脉时，患者简单呈现上腔静脉归纳征，既往一旦呈现此类状况，则被视为手术忌讳，尽管进行部分放疗及全身化疗，患者的生计时刻较短。近些年来，大都术者对此类患者行肺癌切除+上腔静脉部分切除，用人工或自体血管重建血管通路，取得了杰出的医治作用。此类手术除切除肺癌病灶及胸内淋巴结外，并部分切除受滋润的腔静脉，予以修补或许人工（自体）血管重建。周清华等[9]报导彻底切除的此类患者的5年生计率为29.7%；Spaggiari等[10]对52例肺癌侵及上腔静脉的患者行扩展腔静脉切除，整体的5年生计率达31%。因而，经过合理挑选的侵略上腔静脉的LANSCLC患者并不是外科手术切除的忌讳，肉眼下彻底切除的N0以及N1患者作用较好。
1.4 扩展主动脉切除
大都部分晚期左上肺癌简单侵及主动脉及主动脉弓，以往手术多不能进行癌肿病灶的完好切除，术后患者生计率较低。跟着外科手术新器械及技能的展开，现在有大都癌肿切除+扩展主动脉切除、人工血管重建的手术报导。其手术规模：可在体外循环的辅佐下，除切除病灶肺叶及淋巴结外，并将侵及的主动脉部分切除，行人工血管置换。Shiraishi等[11]对16例兼并滋润主动脉的LANSCLC患者进行手术医治，彻底性和姑息性切除的患者5年生计率别离为36.5%和17.4%，扩展主动脉切除显着高于姑息性手术患者的生计率；付圣灵等[12]指出Ohta等对无淋巴结搬运侵及胸主动脉的LASNCLC患者进行扩展主动脉切除术后，其5年生计率为70%。因而，经过恰当挑选的N0侵及主动脉的LASNCLC患者，行扩展切除大都可取得较好的预后。
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1.5 肺上钩瘤外科医治
肺上沟瘤常滋润至附近的肋骨、神经丛和椎体，然后发作Pancoast归纳征。现在联合术前放化疗后，采纳扩展切除医治LASNCLC的作用较以往有所进步。此类肿瘤切除规模：除切除病灶肺叶及打扫淋巴结外，还应包含第1肋、2~3后肋、一部分胸1～胸3椎体和横突、颈8神经根、肋间神经根、下干臂丛、交感神经链及一部分的星状神经节。Komaki等[13]报导ⅡB期肺上沟瘤患者扩展切除后的5年生计率达36.36%。
LASNCLC既往被视为外科手术医治的忌讳。跟着外科技能及器械的不断改进，经过扩展切除可将癌肿在肉眼下彻底切除，使患者取得杰出的生计和日子质量。关于无N2淋巴结搬运的LANSCLC，以扩展切除手术为主的归纳医治或许是其卓有成效的办法[1]。
2 伴远处脏器单个搬运病灶的NSCLC外科医治
大都晚期NSCLC患者以多发脏器的远处搬运（M1）为重要临床特征而就诊，其间约有7%的NSCLC患者为单发搬运[2]。现在，外科切除医治伴远处脏器单个搬运病灶的NSCLC，仍然是不懈努力需求处理的问题。既往大都学者认为此期患者多无外科医治的必要，多予以行部分放疗及化学医治，但患者整体的作用较差，日子质量并未取得杰出的改进。近些年来，大都文献报导，经过适宜挑选的伴远处孤立性搬运的NSCLC经过手术医治为主的归纳医治能够取得杰出的作用。现阶段对伴远处孤立性搬运NSCLC的医治首要有以下三种：
2.1 脑孤立性搬运NSCLC的外科医治
脑是晚期NSCLC常见远处搬运的脏器之一。研讨[14]标明，脑搬运约占晚期NSCLC的25%～50%，其间单发搬运占1/3～1/2，如不及时进行医治，患者的天然病程一般多在2～3个月。既往采纳部分放疗和全身化疗，但患者生计期并不能得到显着改进。当时跟着外科、伽马刀及立体定向技能的快速展开，采纳原发灶和搬运病灶手术切除为主的归纳医治，能够在必定程度上进步患者的生计率。有文献[15-16]指出肺癌兼并脑搬运，不管同期或许异期将原发灶和搬运病灶手术切除，能够很好的进步该患者的中位生计期，彻底切除癌肿及搬运灶能够进一步削减NSCLC全身展开的发作。Yang等[14]亦指出伴孤立性脑搬运的Ⅰ期NSCLC经手术切除医治后，与不伴脑搬运的患者长时间作用类似；别的，研讨[17]标明，在外科切除原发灶和脑搬运灶患者医治时，术前了解N2淋巴结的状况恰当重要，需扫除N2淋巴结存在癌搬运的或许，N2搬运患者的预后较差。祝向东等[18]亦指出伴有脑孤立性搬运病灶的N0期NSCLC切除术后1、2、5年生计期为85.7%、75.0%、35.7%，而伴有脑孤立性搬运病灶的N+ NSCLC的1、2年生计期别离为46.2%、30.8%，无超越3年存活者，淋巴结的搬运状况对患者生计率有显着影响。因而，在伴有远处脑单发搬运病灶的N2 期NSCLC患者，多不主张手术。
2.2 肾上腺孤立性搬运NSCLC的外科医治
晚期NSCLC易经过血道发作肾上腺搬运。在肾上腺搬运中，孤立性的搬运约占3.5%。国外报导[19]尸检发现有25%～45%患者发作肾上腺的搬运，杨宗艳等[20]经过对我国64例肺癌进行尸检，发现其搬运率达32.8%。此类患者往往无显着搬运临床症状，常经过体检发现。近来，外科手术医治为主的归纳医治对肾上腺孤立性搬运的NSCLC，经过外科手术切除原发灶和搬运灶可得到杰出作用，其间以腹腔镜手术占优势。文献[17]标明，伴肾上腺搬运的纵隔淋巴结阴性的NSCLC患者经过外科手术彻底切除后，其总的5年生计率可达10%～23%。Luketich等[21]对14例肺癌伴有肾上腺搬运的患者进行外科手术，分手术+化疗组和单纯化疗组，研讨结果示前者的生计期显着高于后者。因而，关于有肾上腺孤立性搬运的NSCLC经过合理的挑选，经过外科手术可取得杰出的作用。
2.3 肺孤立性搬运NSCLC的外科医治
依照2009年IASLA肺癌分期新标准：同侧相同肺叶内呈现搬运灶归于T3期，原发同侧不同肺叶呈现搬运灶归于T4期，对侧肺叶内呈现搬运灶归于M1期。以往M1期患者多抛弃手术医治，患者的生计率低下。跟着外科技能的改进，对侧肺内的单发搬运灶仍以外科手术切除为首选。原发病灶切除后，对侧的搬运灶依据状况予以同期或许异期肺叶切除或全肺切除，双侧行淋巴结打扫。研讨[22]标明，对侧肺叶搬运的NSCLC手术切除后的5年生计率可达20.5%。美国NCCN主张将原发灶和搬运灶能够作为两个原发灶处理，在机体能够接受的状况下予以同期或许异期切除。
晚期NSCLC伴远处脏器孤立性搬运较多见，从现在研讨资料来看，外科手术彻底切除无或仅有单组N2淋巴结搬运伴远处孤立性脏器搬运的T1～3期NSCLC，能够较好地改进患者的预后。但关于此类研讨大大都为小样本回忆性研讨，尚缺少大样本的前瞻性研讨以进一步证明。因而，存在远处脏器孤立性搬运的NSCLC的外科手术作用有待进一步研讨。
3 小结
现阶段，尽管外科医治NSCLC的技能和办法有了不断的展开和进步，可是患者的生计率和预后并没有因而而取得极大改动。外科手术是NSCLC的部分医治办法，关于前期未发作远处搬运的患者可进行彻底治愈性医治。晚期NSCLC有必要进行多个学科的归纳性医治。信任跟着外科新技能及多学科医治的不断展开，以外科手术作为NSCLC归纳医治的根底，合理对晚期NSCLC患者挑选手术，予以恰当的个体化归纳医治，会给晚期NSCLC患者的预后和生计率带来很大的改观。
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（收稿日期：2014-05-08本文修改：林利利）
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