腹腔镜胆总管探查术 腹腔镜胆总管探查取石一期缝合28例作用剖析
郭世洲 陈兵
[摘要] 意图 评论腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术的可行性。 办法 回忆性剖析2011年4月～2012年12月本院行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术28例患者的临床材料。 成果 28例患者手术均获成功，术后无残留结石、胆管狭隘发作，胆汁漏3例，经腹腔引流后治好出院。 定论 腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术安全可行，可成为医治胆总管结石的一种规范术式。
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；一期缝合
[中图分类号] R575.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0168-02
胆总管结石在我国的发病率较高，占胆石症患者的5%～29%，均匀为18%[1]。在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）展开初期，胆囊结石兼并胆总管结石是其禁忌证，一般均选用开腹手术医治，胆囊切除、胆管探查术后T型管引流为其经典手术办法，但也带来许多不方便及并发症，因而，许多学者对胆管探查术后一期缝合术进行不断的探究，跟着腹腔镜和胆管镜技能的不断开展，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在医治胆总管结石方面较传统开腹胆总管切开探查取石术显示出越来越显着的优势，本院2011年4月～2012年12月共行LCBDE术后一期缝合手术28例，取得了满足的作用，现陈述如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选在本院行LCBDE的28例患者，其间，男19例，女9例；年纪42～74岁，均匀56岁。22例经彩超、CT、MRCP查看清晰提示胆囊及胆总管结石，胆总管直径1～2 cm；6例行LC的患者病史中提示胆红素增高，而术前查看未见胆总管结石，仅陈述胆总管稍增粗，直径为1.0～1.1 cm，而术中探查发现胆总管结石。
1.2 手术办法
全麻下，树立CO2气腹，手术选用4孔法，剑突下的穿刺孔略右偏，与右腋前哨均恰当下移1 cm左右，使剑突下穿刺孔垂直于胆总管，术者按惯例先在患者左边解剖胆囊三角，夹闭并堵截胆囊动脉，在距胆总管0.5 cm处运用生物夹夹闭胆囊管，防止胆囊结石掉入胆总管。剥离胆囊，暂不堵截胆囊管，牵拉利于露出胆总管，再挑选脐右侧腹直肌外缘处0.5 cm穿刺孔，帮手用于露出术野，术者左手牵拉胆囊哈氏袋，运用胆总管切开刀及电钩纵行切开胆总管，切断巨细根据结石巨细而定。先用胆管取石钳取石，然后在剑突下置入管道镜探查胆管，网篮取石，直至无剩余结石。选用一期缝合胆总管切断，4-0可吸收线接连缝合，针距2 mm，边距1 mm，恰当揉捏胆总管，调查缝合口有无胆汁渗漏，切除胆囊，留置文氏孔引流管1根，缝合各穿刺孔，术后进行抗炎、养分支撑医治，调查生命体征及文氏孔引流量及性质。
2 成果
本组28例患者均在腹腔镜下完结手术，手术时刻为90～200 min，均匀时刻150 min，术中均匀失血30～120 ml，取出结石直径0.6～1.5 cm，均匀每例患者取出1～5枚，其间3例为继发性泥沙样结石，术后无剩余结石，3例术后呈现胆汁漏，但腹部均无腹膜炎等阳性体征，1例术后呈现胆汁漏，每天约30～50 ml，第3天俄然中止；1例术后前3 d每天引出约100 ml，第4～7天较多，约300～400 ml，7 d后俄然较少，9 d后消失；1例术后前10 d引流管重复引出胆汁100～300 ml/d，超声示盆腔积液，行腹腔镜探查术见胆总管切断缝合处轻度粘连，未见切当瘘口及胆汁流出，添加盆腔引流管1根，术后15 d引流逐步削减消失；1例患者呈现剑突下切断感染，经完全清创后愈合。一切患者出院前复查肝功及MRCP，胆红素根本正常及胆管晓畅，未见狭隘及剩余结石。术后住院时刻6～20 d，均匀11 d，随访6～15个月，均未发现胆道狭隘和结石复发。
3 评论
现在临床上选用微创技能医治胆总管结石的术式有经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE两种术式，LCBDE包含术后T型管引流或一期缝合。LCBDE习惯证的挑选可根据胆总管是否扩张以及扩张的程度做出相应的决议，而结石巨细、数目仅仅选用何种术式的参阅根据：胆总管直径>8 mm的胆总管结石宜挑选腹腔镜下胆总管切开，术中胆管镜取石，如结石过多一次取不净，可T型管引流术，术后经窦道取净结石。胆总管直径<0.8 cm为LCBDE的相对禁忌证[2]。EST医治破坏了括约肌功用，使胆汁成分发作改动，添加了逆行感染的时机，或许是结石再发的原因之一，且有发作大出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等严峻并发症的或许，也有发作取石失利、取石不净需再次手术的或许。LCBDE现已逐步开展成为医治肝外胆管结石的首要办法之一，与EST比较，该术式可坚持Oddis括约肌的完整性，从根本上下降或消除了EST所造成的的Oddi括约肌切开并发症[3]。专家发起LCBDE经胆管镜碎石，应防止胆胰肠结合部损害及削减使用Oddi括约肌切开成形术医治胆管下段嵌顿结石[4]。
胆管切开取石后放置T型管引流，在以往作为惯例的手术办法，其首要意图是对胆道引流减压和处理或许遗失结石残留问题。但T型管的留置严峻影响患者术后康复，导致胆汁很多丢掉、易呈现逆行感染、延伸患者康复时刻、影响日常日子等一系列问题。临床研讨标明，开腹胆管探查术后胆管一期缝合是安全可行的[5]。腹腔镜胆管探查后应该放置T型管仍是一期缝合，现在尚有争议。虽然许多报导以为即便在开腹术中都有胆漏的风险，镜下缝合更易发作，应该放置T型管；但腹腔镜手术对腹腔搅扰小，T型管窦道不易构成，加上腹腔镜手术操作自身的局限性，放置T型管引起的并发症或许较开腹手术更多，使腹腔镜手术的优越性大打折扣，因而也有专家以为关于胆管较粗、结尾晓畅、无显着炎症、断定无残留结石者一期缝合胆总管是安全的[5-6]。endprint
胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报导达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时因为胆总管壁养分血管丰厚，十二指肠上缘的胆总管血管散布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开方位应接近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁炙烤太多，或许导致边际坏死，易引起胆漏；②因为镜下缺少接触感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适合，防止因缝合技巧把握不妥引起胆漏。
总归，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、牢靠、伤口小、苦楚轻、康复快、并发症少的手术办法[8]，既表现了微创手术的要求，又承继了胆管外科手术准则，是现在医治胆总管结石的抱负术式，值得推广使用。
[参阅文献]
[1] 沈火剑，季福.腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治领会[J].我国现代普通外科发展，2009，12（10）：900-902.
[2] 陈波，李建平，戴途，等.使用超细胆管镜经胆囊管医治胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：31-33.
[3] Phillips EH，Toouli J，Pitt HA，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecysteetomy[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：624.
[4] 刘金刚.胆总管下段嵌顿结石医治战略及技巧[J].我国有用外科杂志，2013，33（5）：375-377.
[5] 张鸿涛，崔云峰，苗彬，等.胆总管探查一期缝合的临床研讨[J].我国普通外科杂志，2011，20（2）：183-186.
[6] 牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009，17（3）：168-170.
[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的点评[J].我国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.
[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.
（收稿日期：2013-08-20 本文修改：袁 成）endprint
胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报导达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时因为胆总管壁养分血管丰厚，十二指肠上缘的胆总管血管散布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开方位应接近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁炙烤太多，或许导致边际坏死，易引起胆漏；②因为镜下缺少接触感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适合，防止因缝合技巧把握不妥引起胆漏。
总归，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、牢靠、伤口小、苦楚轻、康复快、并发症少的手术办法[8]，既表现了微创手术的要求，又承继了胆管外科手术准则，是现在医治胆总管结石的抱负术式，值得推广使用。
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[5] 张鸿涛，崔云峰，苗彬，等.胆总管探查一期缝合的临床研讨[J].我国普通外科杂志，2011，20（2）：183-186.
[6] 牟一平，牟永华.腹腔镜胆总管探查一期缝合[J].肝胆外科杂志，2009，17（3）：168-170.
[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的点评[J].我国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.
[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.
（收稿日期：2013-08-20 本文修改：袁 成）endprint
胆汁漏是LCBDE常见的并发症，有报导达8.33%[7]，原因如下：①胆总管切开时因为胆总管壁养分血管丰厚，十二指肠上缘的胆总管血管散布较多，此处切开易引起出血，胆总管的切开方位应接近胆囊管处，出血较少，在切开胆总管时电凝切开胆管壁炙烤太多，或许导致边际坏死，易引起胆漏；②因为镜下缺少接触感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，缝合应全层缝合，松紧适合，防止因缝合技巧把握不妥引起胆漏。
总归，LCBDE术后一期缝合术是一种安全、牢靠、伤口小、苦楚轻、康复快、并发症少的手术办法[8]，既表现了微创手术的要求，又承继了胆管外科手术准则，是现在医治胆总管结石的抱负术式，值得推广使用。
[参阅文献]
[1] 沈火剑，季福.腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治领会[J].我国现代普通外科发展，2009，12（10）：900-902.
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[7] 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的点评[J].我国内镜杂志，2002，10（8）：73-74.
[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.
（收稿日期：2013-08-20 本文修改：袁 成）endprint