认知障碍恢复 认知加工医治用于PTSD患者的心思恢复研讨

王凤姿

摘要：本文经过具体咨询案例探讨了认知加工医治对PTSD患者的有用性。个案因性伤口履历而引发了伤口后应激妨碍，案例选用认知医治、露出医治，一起归纳运用来访者中心疗法，经过认知医治阶段、直接露出阶段、直接露出阶段等咨询阶段，来访者的PTSD症状得到缓解，心思伤口逐步康复。

要害词：认知加工医治；伤口后应激妨碍；强暴

一、研讨布景

伤口后应激妨碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）指履历与众不同的要挟性或灾祸性应激作业或情形后，个别推迟呈现并长时刻持续存在的精力妨碍。这类作业（如天灾人祸、战役、严峻事故、目击别人惨死、身受酷刑、遭受恐惧袭击、强暴或作为其他犯罪活动的受害者）简直能使每个人发作充溢的苦楚。逼迫型、虚弱型人格特质，或既往精力病史等易感要素，可下降呈现PTSD归纳征的阈值或使病况加剧。PTSD典型的临床症状包含：（1）重复体会伤口性作业，在“麻痹”感和心情愚钝的布景下，重复闯入性地回想或在梦中重复呈现伤口作业；（2）躲避与麻痹症状，个别企图在生理和情感上远离伤口，疏远别人，情感别离或心因性失忆等；（3）过度警惕，植物神经过度振奋，惊跳反响增强，难以入眠，易醒，易激惹，注意力难以会集。焦虑和郁闷常与上述症状和体征并存。PTSD对患者的损伤极大，可随同呈现郁闷症、焦虑症等精力疾患。PTSD对儿童、青少年的影响尤为深远。由于言语表达欠老练、日子履历较浅等要素的限制，他们往往难以表达乃至羞于启齿，导致负性心情不能及时发泄，然后影响未来的健康开展。

认知加工医治（congitive processing therapy，CPT）是医治遭受强暴的PTSD患者的有用办法，其理论基础是PTSD的信息加工模型。Foa和Kozak（1986）提出，要消除遭受强暴的PTSD患者的心情症状，需经过三个进程：（1）影响，在安全的环境中进行体系露出医治，使风险性的影响得到进一步评价并构成习惯化反响；（2）处理过错归因和非理性信仰，辨认和调整新信息与旧图式之间的抵触，树立合理认知；（3）赋予作业以含义，从头评价伤口作业的含义，及对未来的希望。

CPT用于PTSD患者的心思康复医治，作用令人振奋。在一个准试验研讨中，Resick和Schnicke（1992）比较了由19个经过CPT医治的来访者组成的试验组和由20个未经医治的等候者组成的对照组，成果发现，跟着时刻的推移，对照组没有发作任何改动，而试验组一切的PTSD症状和郁闷指数均得到显着改进。

二、研讨方针

1.个案基本情况

A君，女，16岁，高一年级学生，在一次返校途中遭受强暴。在校医室，她神态慌张，不时哭泣，心情适当不稳定。当咨询师标明身份后，她仍表现出严峻状态。咨询师拿出纸巾给她拭泪，引导她做深呼吸，静静陪同着她，让她的身心放松下来。跟着触摸时刻和次数的增多，杰出的咨访联系逐步树立起来。

2.PTSD症状

咨询初期，A君表现出显着的PTSD症状：（1）情形闪回，重复的苦楚回想，噩梦以及梦醒后的无助感；（2）躲避症状，躲避，畏缩，仇视，忌讳提及与强暴有关的字眼；（3）警惕性增高，灵敏多疑，易激惹，易失控，注意力不会集，回忆力下降等。

三、咨询进程及作用

1.进入咨询情境（第1次咨询）

咨询师向来访者描绘了PTSD症状、症状开展及未能缓解的原因，论述了认知加工理论对PTSD的了解及医治办法。

本案例中，来访者呈现PTSD症状的原因有二。首要，强暴打破了个别原有的认知图式，使之与既有的关于自己、别人和国际的认知发作抵触，然后构成了曲解的信仰。强暴还对许多信仰范畴，如安全、信赖、自负、亲情等，发作了负面影响。假如个别在强暴前日子在一个受维护的环境中，持有许多活跃信仰，在伤口作业发作后，这些信仰或许不坚定或遭到损坏；假如当事人本身就存在一些负性信仰，作业的发作只会强化那些负性信仰。因此，针对负性信仰的处理至关重要。其次，伤口作业发作后，个别面临伤口影响的操控感损失或削弱，表现出躲避相关头绪和影响，以防止焦虑和惊骇的引发，或暂时下降焦虑惊骇水平。躲避行为与个别的惊骇反响重复匹配，增强了两者之间的联合，躲避行为被强化，使个别的惊骇反响变得更为固执耐久。

对本案例的医治首要选用认知加工医治，包含了认知医治和露出医治的首要成分。露出医治用以协助个别改动惊骇回忆，协助其重复露出在能引发个别伤口性回忆的影响中，树立习惯化反响，以此消除影响与焦虑惊骇之间的联合，进步患者应对伤口头绪和情境的“操控感”。认知医治则意在处理来访者的非理性信仰和过错归因。CPT的一个潜在假定以为，PTSD症状来自于新的信息和旧的认知图式之间的抵触，这些抵触有的是关于风险和安全方面的，有的是关于自负、才干和亲情的（McCann，1990）。A君表现出的闯入性症状、引发和躲避症状，都是由内涵认知抵触引起。咨询的方针不只需求处理来访者的应激反响，更要协助其重建被曲解、被损坏的信仰。

2.认知医治阶段Ⅰ（第2次咨询）

强暴作为严峻的伤口作业，通常会应战个别正常的认知功用，使个别发作荒唐的、非理性的观念，然后让来访者体会到更深的焦虑、严峻和惊骇感。

认知疗法以为，个别的感觉与他们怎样了解、解说客观情境有关。情境本身不能直接决议他们的心情，人们的情感反响是受人们对作业的感觉所调理。所谓感觉，能够了解为外表思维或主动思维（automatic thought），即未经深思熟虑，主动而快速呈现的思维。正是这些一闪而过的思维，引发了个别的情感反响。咨询师的作业在于引导来访者承认、评价和批改其主动思维。

为精确评价主动思维，咨询师还有必要向来访者介绍认知医治的基础知识，如过错思维列表、功用妨碍性思维记载表等。咨询师向A君介绍了过错思维列表中的12类过错思维（如非此即彼、以偏概全、心情推理等），与其探讨了每一个过错思维形式，并找出具体案例。如“管状视力”，咨询师指出来访者陈述的一个情况，就是管状视力的表现。来访者说她简直历来不看新闻，由于新闻总是报导一些充溢暴力、灾祸、人道丑恶的东西。咨询师指出，来访者疏忽了新闻的特色，“新闻”之所以成为新闻，就是由于这些作业非同小可，是极点行为或重大作业。endprint

在断定来访者已把握过错思维列表并能查看所犯的过错思维类型后，咨询师开端处理她的非理性认知。认知疗法以为，要想收到杰出医治作用，咨询师在每次谈判中，应只挑选一个或几个要害的思维。在评价过错思维时，运用发问办法能协助来访者评价主动主意，断定评价的有用性。认知加工医治将整个评价批改进程整合为一张表格，即功用妨碍性思维记载表（the dysfunctional thought record， DTR），该记载表能协助患者作出更有用的、更理性的反响，然后下降其不良心境。

针对来访者以为的“我们都知道了自己被强暴的事”，咨询师运用功用妨碍性思维记载表，让来访者按照表中的问题，逐一完结表格。

3.认知医治阶段Ⅱ（第3次咨询）

处理完“我们都知道了自己被强暴的事”这一热议作业后，来访者的高易理性依然存在。她传闻不是童贞的人，走路会是外“八”字，所以对号入座：自己被强暴，不再是童贞，因此走路会变成外“八”字。咨询师凭借认知疗法中的质疑技能，协助来访者弄清思维过错。“你觉得教师走路是外‘八字吗？”咨询师边说边现场演示。来访者一边看一边摇头。“那我现已成婚多年，小孩都三岁了，走路并不是什么外‘八字呀。再想想，你母亲走路会是外‘八字吗？”咨询师再问。“不是的。”她快速答道。“你看那位收发室的阿姨，她走路是外‘八字吗？”咨询师指着正从收发室走出来的阿姨问道。

她昂首望曩昔，说：“不是。”“但她都抱孙子了，你能说不是童贞的人，走路就会是外‘八字吗？”咨询师持续问道。来访者缄默沉静着。“你给教师走走看，你走路真的是外‘八字吗？”A君当场在房间里走了一圈，步态并无反常，并非所谓的外“八”字。咨询师让A君再走一遍，并细心看看，自己走路是否真的呈外“八”字。在细心观察一遍后，来访者坚信自己并没有走外“八”字！

经过一步步质疑，当事人关于“不是童贞的人，走路会是外‘八字”的非理性知道逐步得到批改。

4.直接露出阶段（第4～6次咨询）

PTSD的信息加工理论以为，强暴所带来的惊骇回忆，需求满意两个条件才干减退：（1）惊骇回忆被激活；（2）供给与现有的惊骇信息不一致的新信息，以代替原有回忆。

基于此，在来访者把握了放松技能、能娴熟运用认知批改技巧、本身的耐挫才干及特性老练度得到全面提高后，咨询能够向纵深推动。具体到本个案，就是要学习处理露出及露出带来的惊骇回忆的衰退和代替。本次咨询开端，咨询师要求来访者将强暴的具体经过具体写出来，包含强暴进程中的主意和感触。来访者在咨询室安全、放松的环境下，无搅扰地、自由地表达自己的思维、情感，此即直接露出进程。

凭借文字施行直接露出的进程中，咨询师能够一向陪同来访者，给予其情感支撑。当要求来访者大声读出其所写的内容，而对方表现出严峻与惊骇时，咨询师应鼓舞求助者，并进行活跃暗示，直到其能够安静读完悉数文字停止。之所以要求来访者大声读出所写内容，是由于假如由医治师来代替朗诵，来访者或许发作情感别离或采纳其他战略躲避对所写资料发作反响。这是PTSD露出医治中，需求特别注意的当地。直接露出完结后，咨询师给来访者安置家庭作业：回去后，有必要每天大声读一遍自己所写下来的内容。这样组织的意图在于，协助引发一切的回忆和情感，从头体会伤口履历及随同的心情，然后使焦虑和惊骇心情得到衰退。

书写、朗诵、重复重现履历的直接露出进程，充溢苦楚和艰苦，但作用显着。承受直接露出后，A君在看到或听到强暴等有关字眼时，焦虑、惊骇等负性心情显着下降。

5.现场露出阶段（第7～8次咨询）

让个别直接露出于其所惧怕的伤口性回忆或伤口情境中，是PTSD干涉运用最多且卓具实效的办法。比方露出冲击和延伸露出（prolong exposure， PE），这些露出医治要求个别直接面临他/她所惧怕的情境，或许引发某个特别的伤口并保持在其间不躲避，然后使惊骇、焦虑强度下降。

三次直接露出医治后，在咨询师的鼓舞下，来访者赞同进行现场露出。现场露出时刻设为60分钟/次，地址为出事现场。咨询师事前就如何进行现场露出给予教导，引导来访者面临伤口情境并取得对惊骇和焦虑的操控感。第一次现场露出时，来访者呼吸短促，心情严峻，双手紧紧拽着咨询师的手臂，能够显着感觉其心里的惊骇感在增强。咨询师轻拍其膀子，表达共情的一起，不断支撑鼓舞对方。第2次露出医治时，来访者仍企图牵住咨询师的手，咨询师用力揽住对方的双肩，继而铺开，在传递力气、支撑和鼓舞的一起，防止对来访者的躲避行为作活跃回应。

凭借直接露出和现场露出技能，来访者数次“露出”在伤口情形中，不断体会其间的心情并不断改动惊骇性回忆，要挟性影响（强暴）得到进一步评价并构成习惯化，然后下降了个别对伤口作业的灵敏性，终究到达脱敏的意图。

五、定论

美国心思学家大卫·鲍尔博士以为，强暴所导致的PTSD是十分严峻的，强暴所带来的心情问题或许连续毕生。本个案中的来访者，在遭受强暴之后呈现了一系列应激反响，如过度警惕、情境闪回、认知误差和躲避行为等。咨询师以人本主义心思学思维为柱石，以真挚、详尽的作业，赢得了来访者的信赖、接收，然后走进了她的心里国际。经过运用倾听技能，对来访者的境况予以了解；运用共情技能，对来访者的遭受表明共情；运用放松技能，让来访者的焦虑、恐惧心情得以开释；运用认知技能，应战其非理性信仰，树立理性认知；运用露出技能，战胜其躲避行为，然后下降对作业的灵敏性，并终究彻底脱敏。在咨询师无条件的活跃关注、长时刻的心思教导下，来访者的心思情况康复杰出，认知加工医治干涉伤口后应激妨碍的作用显着。

栏目修改 / 丁 尧 终校 / 黄才玲endprint