恩替卡韦反转肝纤维化 芪参二莲汤联合恩替卡韦医治乙型肝炎肝纤维化临床研讨
袁星星 王炳予 杨磊 郭蕾 刘长发 张雅丽
摘要：意图 调查芪参二莲汤联合恩替卡韦片医治乙型肝炎肝纤维化的临床效果。办法 将74例乙型肝炎肝纤维化患者随机分为医治组38例和对照组36例。对照组给予恩替卡韦片，医治组在对照组医治根底上加用芪参二莲汤。48周为1个阶段，医治完毕后继续给予恩替卡韦片，并随访24周。比较2组患者医治前后肝功用、HBV-DNA、血清转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发作蛋白7（BMP-7）、肝纤维化目标及临床症状的改变。成果 医治组除掉3例、失访3例，对照组失访6例。医治组医治12、24、36、48周及随访24周时肝功用目标、HBV-DNA均较医治前显着下降（P<0.01），且均显着优于对照组（P<0.01）。与医治前比较，2组医治后TGF-β1均下降（P<0.05），BMP-7均升高（P<0.01），TGF-β1/BMP-7比值均下降（P<0.01），组间比较差异有计算学含义（P<0.05）。医治组医治后及随访时透明质酸、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、肝脏弹性成像较医治前显着下降（P<0.01），与对照组比较差异有计算学含义（P<0.01）。医治组医治后及随访时乏力、肝区不适、厌恶厌油及纳差均显着好转，与对照组比较差异有计算学含义（P<0.05）。定论 芪参二莲汤联合恩替卡韦片具有杰出的保肝降酶、抗病毒及反转肝纤维化的效果。
要害词：芪参二莲汤；缓慢乙型病毒性肝炎；肝纤维化；临床效果
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.008
中图分类号：R259.752 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0029-05
Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Qishen Erlian Decoction combined with entecavir for patients with liver fibrosis of hepatitis B. Methods Totally 74 patients were divided into treatment group （38 cases） and control group （36 cases）. The control group was given entecavir， while treatment group was given Qishen Erlian Decoction combined with entecavir， 48 weeks for 1 course. Entecavir was given to both groups after treatment， and two groups were followed up for 24 weeks. The liver function， DNA-HBV， serum TGF-β1， BMP-7， liver fibrosis indexes and clinical symptom changes of the two groups were observed. Results 3 cases were excluded and 3 cases were lost during follow-up in treatment group； 6 cases were lost during follow-up in the control group. Liver function and HBV-DNA in 12， 24， 36， 48 weeks and 24 weeks in follow-up were significantly lower than those pre-treatment （P<0.01） in the treatment group， and were significantly better than those in the control group （P<0.01）. TGF-β1 decreased （P<0.05）， BMP-7 increased （P<0.01）， and the ratio of TGF-β1/BMP-7 decreased （P<0.01） in both groups after treatment. There was significant difference between the two groups （P<0.05）. HA， LN， PCⅢ， Ⅳ-C， and FS decreased significantly in treatment group after treatment and in the follow-up （P<0.01）， fatigue， discomfort in liver region， disgust oil and anorexia were improved （P<0.05）， the difference was significant compared with control group （P<0.05）. Conclusion Qishen Erlian Decoction combined with entecavir can not only protect liver and reduce aminotransferase， but also be antiviral and reverse liver fibrosis.
Key words： Qishen Erlian Decoction； chronic hepatitis B； liver fibrosis； clinical efficacy
前期研讨成果显现，芪参二莲汤联合恩替卡韦对缓慢乙型肝炎的长时间病毒应对率可达71.89%，显着优于西药医治的36.37%[1]。亦有安排学研讨显现，在确诊缓慢乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者中，约有50%伴纤维化构成[2]。病毒仿制是乙型肝炎发病的始动要素，而医治肝纤维化的首要办法是病因医治，故而抗病毒医治是乙型肝炎肝纤维化最要害的针对性医治办法[3]。本课题组对乙型肝炎肝纤维化患者进行了为期1年半的随机对照研讨，监测医治前后及随访时的肝功用、病毒学目标及血清转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发作蛋白7（BMP-7）水平、纤维化目标、肝脏超声瞬时弹性改变，并调查患者临床症状的改进状况，评论芪参二莲汤联合恩替卡韦对乙型肝炎肝纤维化的临床效果，剖析其临床含义。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
经黑龙江省中医药科学院医学道德委员会同意，将来源于2012年3月-2014年6月在黑龙江省中医药科学院南岗分院消化科门诊就诊的缓慢乙型肝炎肝纤维化患者74例，选用随机数字表法分为医治组38例、对照组36例。医治期间医治组有3例因用药依从性差、违背研讨计划退出，3例随访失联；对照组有6例随访失联。2组患者年纪、性别、病程及入组时丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV-DNA、肝脏弹性成像（FS）等目标比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 确诊规范及归入规范
①契合《缓慢乙型肝炎防治攻略（2010年版）》[4]及《肝纤维化中西医结合医治攻略》[5]确诊规范；②HBV-DNA≥1×105 copies/mL；③2×正常值上限（ULN）≤ALT和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）≤4×ULN，血清总胆红素（TBIL）≤2×ULN；④超声查看：肝本质回声增强，肝脏外表不光滑，边际变钝，可伴有肝脏增大、脾脏增厚；⑤透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）4项血清目标有2项以上反常或恣意1项目标高于正常值的2倍；⑥有乏力、厌恶厌油、肝区不适、纳差等体现；⑦年纪18～65岁；⑧患者签署知情同意书。
1.3 扫除规范
①兼并酒精性或免疫性肝病和肝硬化者；②伴有较严峻内科疾病（心、肾、造血体系疾病）；③伴有严峻的消化体系疾病而有典型临床症状（胃痛、消化系溃疡）；④有肝细胞癌者；⑤妊娠妇女，近期运用过抗焦虑、抗抑郁药物者；⑥半年内运用西药抗病毒或抗纤维化医治者。
1.4 除掉规范
①不契合归入规范而误归入者；②患者依从性差，自行停药或加药者；③材料不全影响效果，影响安全性者。
1.5 掉落规范
①患者在试验中因各种原因不愿意继续参加试验者；②发作严峻并发症，不宜继续参加本试验者；③未能完结随访者。
1.6 医治办法
对照组予惯例抗病毒医治，恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司，批号20120116，0.5 mg/片），每次0.5 mg，每日1次，口服。
医治组在对照组医治根底上口服芪参二莲汤（黄芪20 g，西洋参20 g，当归10 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，虎杖10 g，猫爪草10 g，石见穿10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，五味子10 g，甘草5 g），黑龙江省中医药科学院南岗分院煎药室一致煎煮，150 mL/袋，每剂2袋，分迟早2次温服。
2组阶段均为48周，医治完毕后继续给予恩替卡韦片医治，并随访24周。医治期间严格执行医治计划，不兼并运用其他可能对乙型肝炎肝纤维化有医治效果的中西药物。
1.7 调查目标
1.7.1 肝功用及病毒学目标 别离于医治前、医治12周、医治24周、医治36周、医治48周及随访24周时检测患者肝功用及HBV-DNA。ALT、AST、TBIL运用日立7600020全自动生化剖析仪，选用IFCC法检测，由美国RANDOX公司供给试剂。HBV-DNA选用荧光定量PCR办法检测，试剂盒由上海克隆生物高技术有限公司供给。
1.7.2 血清转化生长因子-β1、骨形态发作蛋白7 医治前、医治48周及随访24周时检测患者血清TGF-β1、BMP-7。抽取10 mL外周血单个核细胞中的mRNA，反转录后参加引物进行定量PCR一步法。SYRB RT-PCR试剂盒购自TaKaRa生物工程公司，批号别离为drr041s、drr041a。检测仪器为ABI荧光定量PCR扩增仪，类型ABI-9700。
1.7.3 肝纤维化四项 医治前、医治48周及随访24周时检测患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C，选用双抗体夹心法，检测试剂由上海森雄试剂公司供给。
1.7.4 肝脏超声瞬时弹性成像 医治前、医治48周及随访24周时运用法国爱科森公FibroScan 502进行肝脏瞬时弹性成像（FS值）点评肝脏的纤维化程度，选用50 Hz低频脉冲振荡波，剖析多个部位的肝脏弹性状况，将成果转换成弹性硬度值（kPa）。
1.7.5 临床症状 选用临床调查记载表，具体调查记载医治前、医治48周及随访24周时患者乏力、肝区不适、厌恶厌油、纳差4项症状的人数[6]。
1.8 计算学办法
选用SPSS18.0计算软件进行剖析。计量材料用 —x±s标明，组内比较选用配对样本t查验，组间比较选用独立样本t查验；计数材料选用χ2查验，以频数、率描绘。P<0.05标明差异有计算学含义。
2 成果
2.1 2组肝功用及乙型肝炎病毒DNA比较
医治组医治12、24、36、48周及随访24周时肝功用目标、HBV-DNA均较医治前显着下降，差异均具有计算学含义（P<0.01）；对照组医治12周时AST、ALT、HBV-DNA较医治前下降，差异均具有计算学含义（P<0.05），TBIL较医治前未见显着好转，差异无计算学含义（P>0.05）；对照组医治24、36、48周及随访24周时AST、ALT、HBV-DNA均较医治前显着下降，差异均有计算学含义（P<0.01），TBIL较医治前下降，差异均有计算学含义（P<0.05）；组间比较，医治组肝功用目标、HBV-DNA均显着优于同期对照组，差异均有计算学含义（P<0.01）。成果见表2。
2.2 2组血清转化生长因子-β1、骨形态发作蛋白7比较
2组医治后TGF-β1均较医治前下降，差异有计算学含义（P<0.05），组间比较差异无计算学含义（P>0.05）；2组医治后BMP-7均较医治前升高，差异有计算学含义（P<0.05，P<0.01），组间比较差异有计算学含义（P<0.01）；2组TGF-β1/BMP-7比值较医治前显着下降，差异有计算学含义（P<0.01），组间比较差异有计算学含义（P<0.05）。成果见表3。
2.3 2组肝纤维化四项及肝脏超声瞬时弹性成像比较
医治组医治后及随访时HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS较医治前显着下降，差异均有计算学含义（P<0.01）；对照组医治后HA和IV-C较医治前下降，差异有计算学含义（P<0.05）；医治后肝纤维化四项及FS组间比较差异有计算学含义（P<0.01）。见表4。
2.4 2组临床症状比较
医治组医治后及随访时乏力（χ2=6.355，P=0.042）、肝区不适（χ2=6.197，P=0.045）、厌恶厌油（χ2=6.673，P=0.036）及纳差（χ2=6.182，P=0.045）症状均显着好转，与对照组比较差异均有计算学含义（P<0.05），见表5。
3 评论
据世界卫生安排报导，全球约20亿人曾感染HBV，其间2.4亿人为缓慢HBV感染者[7]，每年约有65万人死于HBV感染所造成的的肝功用衰竭、肝硬化和肝细胞癌[8]。肝纤维化是各种致病要素所引起的肝脏缓慢危害和炎症，是多种缓慢肝病一起的病理根底，是肝脏细胞外基质组成和降解失衡、导致其过度堆积的成果，也是缓慢肝炎进一步向肝硬化、肝癌开展的重要环节[9]。因而，关于乙型肝炎肝纤维化的医治，经过病毒铲除或按捺，炎症病变衰退，安排学上肝纤维化及肝硬化可出现不同程度的反转[10]。一项恩替卡韦医治5年的随访研讨发现，88%（50/57）取得肝纤维化改进，40%（4/10）取得肝硬化反转[11-12]。本研讨在前期研讨的根底上，进一步调查芪参二莲汤对乙型肝炎肝纤维化患者的临床效果，成果显现，从医治12周至随访完毕，芪参二莲汤联合恩替卡韦可以更显着地改进患者的肝功用及HBV-DNA水平，与对照组比较差异有计算学含义（P<0.01）。
本研讨经过调查外周血单个细胞中TGF-β1、BMP-7及其比值的改变，探求芪参二莲汤对机体免疫调理方面的影响。肝星状细胞的激活和继续活化是肝纤维化的要害，许多因子参加该进程调理，其间其TGF-β1/Sad途径是最重要的信号传导通路[13]。TGB-β1是该病例进程中的一个极重要的发动因子，其可参加肝纤维进程中胶原的增生，是促纤维化的细胞因子之一，且跟着缓慢肝炎病况的加剧而升高[14]。BMP-7具有显着抗炎及抗纤维化效果，体外试验标明BMP-7具有按捺激活的的肝星状细胞中Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白发生的效果，其机制为按捺细胞中促纤维化生长因子TGF-β1信号通道蛋白Samd2/3的活性，并按捺TGF-β1表达[15-16]。本研讨显现，2组医治后TGF-β1含量显着下降（P<0.05），BMP-7含量显着上升（P<0.01），跟着肝安排炎症和纤维化程度的改进，TGF-β1/BMP-7比值显着下降（P<0.01），组间比较差异有计算学含义（P<0.05），提示芪参二莲汤经过调整TGF-β1与BMP-7水平参加医治乙型肝炎肝纤维化。
肝脏超声瞬时弹性成像作为一种较为老练的无创查看，其优势为操作简洁、可重复性好，可以比较精确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或前期肝硬化[17-18]；有研讨经过肝活检及肝脏超声瞬时弹性成像对肝脏硬度值测定比照，发现肝脏硬度与纤维化程度密切相关，并阐明肝脏超声瞬时弹性成像可以精确检测各期肝纤维化，且肝纤维化程度越高，其精确度越高[19-20]。本研讨成果显现，医治组医治48周及随访24周时HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS均较医治前显着下降（P<0.01），与对照组同期比较差异均具有计算学含义（P<0.01）。
缓慢乙型肝炎是因为正气虚于内，外感湿热疫毒，正气无力驱邪外出，湿热疫毒隐伏，故发为肝炎。久病入络，络气缺乏，易导致经脉血瘀与痰凝，湿热久羁，凝集成痰，痰湿与瘀血聚而成痞，阻滞经络，故发为肝纤维化。因而，本病多为本虚标实，气阴两虚、痰瘀阻络，湿热疫毒残留难尽所造成的。芪参二莲汤是我院消化科医治乙型肝炎肝纤维化的经验方，选方用药以益气扶正为主，解毒化痰逐瘀为辅。本方重用黄芪，其为补药之长，补气生血，气充脏腑功用增强，达邪外出；气充帅血，活血通络，祛瘀散结；西洋参、五味子、墨旱莲、当归、女贞子滋补肝肾、活血通络，养血以柔肝体；石见穿、虎杖化痰逐瘀，半边莲、半枝莲、蒲公英、甘草清热解毒，清血分肝络之毒。综观全方，扶正祛邪，气血统筹，扶正不助邪，逐瘀与化痰并行，共奏益气扶正、活血解毒、化痰通络之功。药理研讨标明，半枝莲成分具有抗病毒、抗菌活性，还有护肝降酶效果[21]，石见穿、蒲公英具有抗肿瘤、抗HBV效果；五味子能显着进步体内抗氧化酶体系的活性，使肝脏中超氧化物歧化酶及过氢化氢酶的活性显着进步，减轻其对肝细胞的损害[22]；黄芪、西洋参、女贞子、墨旱莲、甘草具有保肝降酶、调理本身机体免疫效果[23]。故本方既对病毒有直接杀伤力，有用按捺HBV-DNA仿制，又能调理机体免疫力，调理TGF-β1与BMP-7水平，到达反转肝纤维化、免疫调理等多重成效。
本研讨经过对乙型肝炎肝纤维化患者肝功用、病毒学、肝纤维化目标进行动态监测和点评，标明芪参二莲汤联合恩替卡韦可以显着改进肝功用、增强抗病毒效果，显着改进肝纤维化目标及临床症状，其机制可能是经过调整TGF-β1与BMP-7水平完成的。
参考文献：
[1] 张雅丽，袁星星，杨磊，等.芪参二莲汤联合恩替卡韦对缓慢乙型病毒性肝炎病毒应对及免疫影响的临床调查[J].上海中医药杂志，2015， 49（12）：35-38.
[2] PAPATHEODORIDIS G V， DIMOU E， DIMAKOPOULOS K， et al. Outcome of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B on long-term nucleos（t）ide analog therapy starting with lamivudine[J]. Hepatology，2005，42（5）：121-129.
[3] 王晨晓，罗伟生，郭潇，等.安络化纤丸联合核苷（酸）类药物医治缓慢乙型肝炎肝纤维化的体系点评[J].我国试验方剂学杂志，2015，21（7）：203-209.
[4] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感患病学分会.缓慢乙型肝炎防治攻略（2010年版）[J].胃肠病学，2011，16（6）：351-366.
[5] 我国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合医治攻略[J].中华肝脏病杂志，2006，14（11）：866-870.
[6] 胡建华，李晓东，李秀惠，等.中医药医治肝纤维化无创性效果鉴定规范的评论[J].中西医结合肝病杂志，2007，17（4）：208-210.
[7] OTT J J， STEVENS G A， GRORGER J， et al. Global epidemiology of hepatitis B virus infection：new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity[J]. Vaccine，2012，30（12）：2212-2219.
[8] LOZANO R， NAGHAVI M， FOREMAN K， et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.
[9] FRIEDMAN S L. Hepatic fibrosis - Overview[J]. Toxicology，2008， 254（3）：120-129.
[10] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感患病学分会.缓慢乙型肝炎防治攻略（2015年更新版）[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1941-1960.
[11] CHANG T T， LIAW Y F， WU S S， et al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B[J]. Hepatology，2010，52（3）：886-893.
[12] LOK A S. Hepatitis：Long-term therapy of chronic hepatitis B reverses cirrhosis[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2013，10（4）：199-200.
[13] 唐翠兰，周舟，施维群.扶正化瘀胶囊对瘀血阻络肝肾缺乏型缓慢乙型病毒性肝炎肝纤维化患者外周血单个核细胞中TGF-β1/BMP-7比值的影响[J].我国中西医结合杂志，2012，32（1）：20-24.
[14] 廖山婴，王启仪，陈惠新.缓慢乙型病毒性肝炎患者血清TGF-β1水平与肝纤维化、HBV DNA载量的联系[J].新医学，2008，39（10）：642-644.
[15] ZEISBERG M， KALLURI R. Reversal of experimental renal fibrosis by BMP7 provides insights into novel therapeutic strategies for chronic kidney disease[J]. Pediatr Nephrol，2008，23（9）：1395.
[16] 杨丽，杨长青，袁敏，等.肝纤维化时骨形态发作蛋白7对肝细胞及肝星状细胞发生胶原的影响[J].中华医学杂志，2009，89（6）：419-422.
[17] SCOTT D R， LEVY M T. Liver transient elastography （Fibroscan）：
a place in the management algorithms of chronic viral hepatitis[J]. Antivir Ther，2010，15（1）：1-11.
[18] SHAHEEN A A， WAN A F， MYERS R P. FibroTest and FibroScan for the prediction of hepatitis C-related fibrosis：a systematic review of diagnostic test accuracy[J]. Am J Gastroenterol，2007， 102（11）：2589-2600.
[19] 韩萍，张健，李永纲，等.瞬时弹性扫描确诊肝纤维化精确性研讨[J].传患病信息，2010，23（3）：139-140.
[20] BERZIGOTTI A， REIG M， ABRALDES J G， et al. Value of transient elastography measured with fibroscan in predicting the outcome of hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J]. Annals of Surgery，2014，15（1）：1123-1127.
[21] 周凌凌，胡筱希，丁霞.半枝莲提取物抗乙肝病毒体外试验研讨[J].中药材，2015，38（5）：1045-1048.
[22] 谢大泽，湛学军，章涛，等.枸杞等5种多糖铲除氧自由基的试验研讨[J].江西医学查验，2002，20（4）：195.
[23] 王炳予，袁星星，张雅丽.芪参二莲汤加聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林医治Ⅰb型缓慢丙型肝炎效果调查[J].中西医结合肝病杂志， 2014，24（4）：217-219.