皮肤恶性肿瘤切除术 腹腔镜与开腹肝切除术对晚年肝脏恶性肿瘤患者的效果剖析
赵一鸣+刘泽阳+潘奇+王龙蓉+张宁+周嘉敏+朱卫平+毛岸荣+林镇海+贺西淦+王益林+王鲁
摘要：意图 比较腹腔镜和开腹肝切除术在具有伴发疾病的晚年肝脏恶性肿瘤患者中的作用和短期获益。办法 归入自2015年4—10月期间因肝脏恶性肿瘤承受肝切除的70岁及以上患者。17例腹腔镜手术患者的围手术期成果依照1：2的份额与传统开腹手术患者相匹配。成果 两组患者的年纪、性别、合并症发病率、乙型肝炎阳性率，肝功用Child评分无统计学差异。两组中位肿瘤巨细均为3 cm。两组之间肝切除类型类似，手术时刻无显着差异（腹腔镜195 min vs.开腹210 min，P = 0.436）。腹腔镜组围手术期失血量为150 mL，开腹组为330 mL，差异无统计学含义（P = 0.046）。腹腔镜组均匀住院时刻为6 d（3～15 d），开腹组为8 d（5～105 d）（P = 0.005）。定论 腹腔镜肝切除术对晚年患者是安全可行的。腹腔镜手术的短期获益在晚年患者肝脏肿瘤手术中依然显见。
关键词：腹腔镜切除术；开腹切除术；肝脏恶性肿瘤；作用
中图分类号：R657.3 文献标志码：A
Laparoscopic versus open liver resection for elderly patients with malignant liver tumors
ZHAO Yi-ming， LIU Ze-yang， PAN Qi， WANG Long-rong， ZHANG Ning， ZHOU Jia-min， ZHU Wei-ping， MAO An-rong， LIN Zhen-hai， HE Xi-gan， WANG Yi-lin， WANG Lu
Department of Liver Surgery ， Fudan University Cancer Center， Shanghai 200032，China
Abstract：Objective To compare the curative effect and short-term benefits of laparoscopic liver resection with open liver resection in elderly patients with malignant liver tumors and medical comorbidities. Methods Patients aged 70 and over who received liver resections for malignant liver tumors between January and October 2015 were enrolled. The perioperative outcomes of 17 patients with laparoscopic approach were matched and compared with those of 34 patients with conventional open approach in a 1：2 ratio. Results There was no significant difference found between the two groups with regard to age， gender， incidence of comorbid illness， hepatitis B positivity， and Child-Pugh grading of liver function. The median tumor size was 3 cm for both groups. The types of liver resection were similar between the two groups with no significant difference in the duration of operation （laparoscopic： 195 min vs. open： 210 min， P = 0.436）. The perioperative blood loss was 150 mL in the laparoscopic group and 330 mL in the open group （P = 0.046） with no significant difference in the number of patients with blood transfusion. The duration of hospital stay was 6 days （3–15 days） for the laparoscopic group and 8 days （5–105 days） for the open group （P = 0.005）. Conclusion Laparoscopic liver resection is safe and feasible for elderly patients. The short-term benefits of laparoscopic approach proves to be evident for geriatric oncological liver surgery.
Keywords： laparoscopic liver resection； open liver resection； malignant liver tumors； curative effect
由于大多數发达国家人口老龄化，晚年恶性肿瘤患者的医治已成为全球性问题。肝恶性肿瘤如肝细胞癌和结肠直肠肝搬运是最常见的恶性肿瘤之一，在晚年患者中这些肿瘤的发病率更高。曾经的研讨标明，开腹肝切除术关于具有可承受的低术后发病率和杰出的长时刻肿瘤学成果的晚年患者是可行的[1-4]。另一方面，肝切除术能够在腹腔镜下进行的可行性问题近年来引起了广泛的重视。许多研讨标明，与开腹办法比较，腹腔镜肝切除术能够在手术并发症发作率和住院时刻方面得到更好的围手术期成果[5-7]。可是，尚不清楚在年纪较大的患者中是否也能够获得类似的好处。本研讨回忆比较复旦大学隶属肿瘤医院晚年肝恶性肿瘤患者腹腔镜与开腹肝切除术后围手术期结局。
1 材料与办法
1.1 临床材料
2015年4—10月，复旦大学隶属肿瘤医院肝脏外科共进行350例肝脏切除医治肝恶性肿瘤。仅归入70岁及以上的患者进行剖析。对患者特征数据、术前肝功用、肿瘤特征、切除类型及术后成果进行了回忆。按年纪、肿瘤巨细和肿瘤方位，腹腔镜组与开腹组以1：2的份额进行匹配，以评价两种办法相关的术后成果。
1.2术前评价
关于晚年患者，以心电图和肺活量测定的办法进行全面的心肺查看。关于高度置疑心肺疾病的患者，假如需求，进一步行超声心动图和肺功用查看。在具有伴发疾病的状况下，在进行肝切除术之前，考虑患者的身体状况和心肺功用的检测成果。美国麻醉医生学会术前评价评分≥3分或重度并发症如缺血性心脏病患者、近期中风、充血性心力衰竭和缓慢阻塞性肺疾病的患者不能行肝切除术。可是，有较轻度的糖尿病和高血压患者不被扫除在手术之外。一切肝切除术均由专门从事肝胆外科手术的同一小组进行。具有任何医疗危险要素的患者在术后前期转入重症监护室（ICU）或重症护理病房，一般状况安稳后转入一般病房。
可切除性经过比照增强计算机断层扫描（增强CT）或磁共振成像（MRI）评价。门静脉骨干劳累和肿瘤远处搬运的患者被扫除。可是，侵略分配肝段门静脉分支的肿瘤依然被以为是可切除的。左外叶或边际方位的病变考虑腹腔镜手术。肝功用经过生化目标、血小板计数和吲哚青绿铲除率进行评价。关于肝硬化患者，仅考虑Child-Pugh A级患者或挑选Child-Pugh B级患者进行切除。存在浸润性腹水或食管静脉曲张，15 min时吲哚菁绿铲除率>20.0%或血小板计数< 90×109 / L的患者不进行肝切除术。
1.3腹腔镜肝切除手术技能
选用敞开式切开技能是树立观测孔的首选办法，其间6例坐落脐上，其他11例坐落脐下。关于操作孔的挑选：将1～2个（5～10 mm）trocar放置在右上象限中，1个（5～12 mm）trocar被放置在左上象限中，必要时将1个（10～12 mm）trocar放置于剑突下。气腹压力维持在12～14 mmHg之间。惯例行术中超声以断定肿瘤的方位，并扫除剩余肝脏中的其他肿瘤。运用Cavitron超声手术吸气器（Valleylab，Boulder，Co.，USA）和/或双极电凝进行本质性切除。离断前大胆管分支或血管前先进行夹闭，少数出血运用双极电凝止血。肝静脉肝段分支运用血管闭合器离断。切除样本完好置入标本袋中，经过耻骨上的切断取出。不放置腹腔引流。
1.4开腹肝切除手术技能
开腹肝切除手术技能拜见文献[8]。腹部经过中线延伸的双侧肋下切断进行探查。进行术中超声以承认肿瘤巨细和方位，并扫除其剩余肝脏中的额定肿瘤病灶。在低中心静脉压下，Cavitron超声手术吸气器进行肝本质的切除。除非在肝本质离断过程中呈现严峻出血的状况，不运用Pringle法阻断肝门，而且不惯例放置腹腔引流。
1.5统计学剖析
运用SPSS 16.0进行统计剖析。连续变量运用中位数（四分位数距离）标明，选用Mann-Whitney U查验进行两组间比较；计数材料比较选用χ2查验或Fisher切当概率法。 P<0.05被以为具有统计学含义。
2 成果
2.1两组患者的临床及病理特征
共有17例患者承受腹腔镜肝切除术，与承受开腹手术的34例患者相匹配。两组患者年纪、性别、合并症、乙型及丙型肝炎病毒阳性率、Child-Pugh评分的差异均无统计学含义。见表1。
2.2两组患者的肿瘤特征及围手术期目标
两组的中位肿瘤巨细均为3 cm。腹腔镜组82.4%患者和开腹组64.7%患者中发现孤立性肿瘤。腹腔镜（53.3%）和开腹组（29.6%）中各有8例患者发作首要血管侵袭，差异无统计学含义。两组之间肝切除类型类似，手术用时无统计学差异。
腹腔镜组围手术期失血量为150 mL，敞开组为330 mL，差异无统计学含义。1例胆管细胞性肝癌患者行左外叶切除时由于肝左肝静脉出血，中转开腹。两组之间肝功用康复率在血清胆红素和天冬氨酸氨基搬运酶水平上也没有明显差异。腹腔镜组6例患者术后需求重症监护，开腹组12例。 ICU停留时刻及住院时刻中位数差异均无统计学含义。见表2。
2.3两组术后并发症
腹腔镜组4例患者共呈现5个并发症，敞开组6例患者共呈现13个并发症。没有1例患者发作胆漏。两组术后并发症差异无统计学含义。见表3。腹腔镜组大多数并发症均为Dindo-Clavien I-II级，仅1例患者发作IIIa级并发症。该患者为75岁女人，腹腔镜肝左外叶切除术后胸腔积液影响通气，给予胸腔引流术后缓解。另1例76岁女人患者行开腹手术后呈现IIIa级并发症，该患者有复发性脓性胆管炎腹腔镜探查手术史，肝左外叶切除术后呈现腹腔积液，需求超声引导穿刺引流。该患者一起还呈现肾功用衰竭和充血性心力衰竭的IV级并发症，住院41 d后出院。两组都没有住院逝世病例。
3 评论
跟着人口老龄化，估计承受肝切除术的晚年肝恶性肿瘤患者将越来越多。多项研讨现已证明了经过开腹办法进行肝切除术在晚年患者中的可行性[1-3]，但腹腔镜手术在这些患者中运用的作用依然不断定。研讨标明，腹腔镜肝切除在中位年纪59.5岁的患者行列中，具有失血量少、住院时刻短、术后并发症少的优势[9] 。本研讨的成果标明，在当时的中位年纪增加13岁的晚年患者中腹腔镜手术在失血和住院时刻方面的短期获益仍是能够闪现。值得着重的是，本研讨中超越50%的患者具有肝硬化。晚年肝硬化患者行开腹肝切除仍被以为有较高危险，并发症发作率为30%～40%，逝世率为4%～10%[4，10-11]。对硬化肝脏进行肝切除术在技能上要求更高，由于肝本质离断时出血危险、脓毒症危险，以及术后肝功用衰竭的危险均更高。本研讨成果标明，腹腔镜手术有较低的失血量和较低的术后并发症发作率。其他的研讨也显现腹腔镜切除肝硬化肝脏后的满足的短期作用，与开腹肝切除术比较，并发症发作率更低[5，12]。先进的用于止血的腹腔镜设备和高清腹腔镜镜头供给的扩大视图是对肝硬化肝脏进行肝本质离断变得可行的重要要素。尽管两组术后并发症发作率差异无统计学含义，但本研讨的样本量不足以进行亚组剖析，以评价医疗相關并发症易理性水平。进一步更大行列的研讨对评价腹腔镜肝切除术用于晚年患者是否仍具有较少的并发症发作率是必要的，由于这对此类患者的手术办法挑选是十分重要的。
高齡和伴发疾病是扫除手术医治的内涵要素。一些研讨标明，高龄是术后发病率和逝世率的危险要素[13-14]，而其他研讨标明，合并症如心血管疾病和糖尿病增加了肝切除术的围手术期危险[13，15-16]。许多研讨现已证明，经过细心的患者挑选和术前医治，腹腔镜手术在具有伴发疾病的晚年患者中用于医治其他胃肠道恶性肿瘤（如结肠切除术[17-18]和胃切除术）是可行的[19-20]。咱们和其他组织从前对开腹肝切除术的研讨标明，假如给予慎重的患者挑选和充沛的围手术期办理，高龄和伴发疾病不一定会引起不良的术后事情[10]。可是，腹腔镜与开腹肝切除术在这方面的比照仍缺少数据。最近的一项研讨提出了针对晚年患者行腹腔镜手术的可行性，但与惯例开腹办法相关的围手术期作用没有断定[21]。挑选晚年患者进行腹腔镜肝切除术仍需坚持高度的警觉，而且应慎重用于不适合承受开腹手术的高危患者。
本研讨运用肿瘤方位和巨细的病例-对照研讨规划能够削减切除不同肝段对围手术期失血量和手术时刻的技能难度水平的稠浊影响。但需求着重的是，本研讨归入仅施行小范围肝切除（即<3 Couinaud肝段）的患者，相同的短期利益是否能延伸到大范围解剖性切除的晚年患者，依然是不断定的。
参考文献
1 ADAM R， FRILLING A， ELIAS D， et al. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients[J]. Br J Surg，2010， 97（3）： 366-376.
2 KULIK U， FRAMKE T， GROSSHENNIG A， et al. Liver resection of colorectal liver metastases in elderly patients[J]. World J Surg， 2011， 35（9）： 2063-2072.
3 MANN C D， NEAL C P， PATTENDEN C J， et al. Major resection of hepatic colorectal liver metastases in elderly patients—an aggressive approach is justified[J]. Eur J Surg Oncol， 2008， 34（4）： 428-432.
4 CESCON M， GRAZI GL， DEL GAUDIO M， et al. Outcome of right hepatectomies in patients older than 70 years[J]. Arch Surg， 2003， 138（5）： 547-552.
5 BELLI G， FANTINI C， DAGOSTINO A， et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis： short- and middle-term results[J]. Surg Endosc， 2007， 21： 2004-2011.
6 KANAZAWA A， TSUKAMOTO T， SHIMIZU S， et al. Laparoscopic liver resection for treating recurrent hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2013， 20（5）： 512-517.
7 TRUANT S， BOURAS AF， HEBBAR M， et al. Laparoscopic resection vs. open liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease： a case-matched study[J]. Surg Endosc， 2011， 25（11）： 3668-3677.
8 FAN S T， MAU LO C， POON R T， et al. Continuous improvement of survival outcomes of resection of hepatocellular carcinoma： a 20-year experience[J]. Ann Surg， 2011， 253（4）： 745-758.
9 CHEUNG T T， POON R ， YUEN W K， et al. Long-term survival analysis of pure laparoscopic versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis： a single-center experience[J]. Ann Surg， 2013， 257（3）： 506-511.
10 POON R T， FAN S T， LO C M， et al. Hepatocellular carcinoma in the elderly： results of surgical and nonsurgical management[J]. Am J Gastroenterol， 1999， 94（9）： 2460-2466.
11 KONDO K， CHIJIIWA K， FUNAGAYAMA M， et al. Hepatic resection is justified for elderly patients with hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg， 2008， 32： 2223-2229.
12 KANAZAWA A， TSUKAMOTO T， SHIMIZU S， et al. Impact of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma with F4-liver cirrhosis[J]. Surg Endosc， 2013， 27（7）： 2592-2597.
13 SHIMADA M， TAKENAKA K， FUJIWARA Y， et al. Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg， 1998， 85（2）： 195-198.
14 NANASHIMA A， ABO T， NONAKA T， et al. Prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after hepatic resection： are elderly patients suitable for surgery？ [J]. J Surg Oncol， 2011， 104（3）： 284-291.
15 MIYAGAWA S， MAKUUCHI M， KAWASAKI S， et al. Criteria for safe hepatic resection[J]. Am J Surg， 1995， 169（6）： 589-594.
16 LITTLE S A， JARNAGIN W R， DEMATTEO R P， et al. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer[J]. J Gastrointest Surg， 2002， 6（1）： 88-94.
17 VIGNALI A， DI PALO S， TAMBURINI A， et al. Laparoscopic vs. open colectomies in octogenarians： a case-matched control study[J]. Dis. Colon Rectum， 2005， 48（11）： 2070-2075.
18 SKLOW B， READ T， BIRNBAUM E， et al. Age and type of procedure influence the choice of patients for laparoscopic colectomy[J]. Surg Endosc， 2003， 17（6）： 923-929.
19 KUNISAKI C， MAKINO H， TAKAGAWA R， et al. Efficacy of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly[J]. Surg Endosc， 2009， 23（2）： 377-383.
20 MOCHIKI E， OHNO T， KAMIYAMA Y， et al. Laparoscopy-assisted gastrectomy for early gastric cancer in young and elderly patients[J]. World J Surg， 2005， 29： 1585-1591.
21 SPAMPINATO M G， ARVANITAKIS M， PULEO F， et al. Totally laparoscopic liver resections for primary and metastatic cancer in the elderly： safety， feasibility and short-term outcomes[J]. Surg Endosc， 2012， 27（6）：1881-1886.