房距离残缺5mm自愈了：两种不同办法挑选封堵器类型在小儿房距离残缺介入医治中的使用比较
蔡仕俊++++++阮兢++++++张励庭++++++刘卫其++++++刘少中++++++邓向红
[摘要] 意图 评论房距离残缺（ASD）介入医治中封堵器类型选用根据，点评不同巨细封堵器对心脏重构及心功用改动的影响。办法 选取ASD患儿46例，分为A、B两组各23例。A组运用椭圆周长公式核算等效圆直径，依该直径加1～2 mm选封堵器类型；B组按经胸超声（TTE）丈量最大径加2～4mm选封堵器类型。TTE丈量术前、术后1个月、3个月、6个月右房、左房缩短末径（RALD、LALD）、右室、左室舒张末径（RVDD、LVDD），核算RALD/LALD、RVDD/ LVDD。丈量封堵器厚度、左室射血分数（LVEF）。 成果 A组残缺直径为（16.56 ±4.23）mm，B组为（17.22 ±5.08）mm，两者无显着差异。A组封堵器直径为（19.18±5.29）mm，B组为（22.37±6.16）mm，其差异有统计学含义（P <0.05）。两组术后随访RALD、RVDD、RALD/LALD、RVDD/LVDD均有下降，LVDD逐步增大，封堵器厚度变薄，LVEF改进，与术前比较有显着性差异（P <0.05）；但A组心脏重构及心功用改进程度大于B组（P <0.05）。 定论 椭圆周长公式可运用于ASD封堵器挑选，封堵器巨细对患儿心脏重构有影响。
[要害词] 房距离残缺；介入医治；心脏重构；心功用
[中图分类号] R725.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0140-04
近年来，运用Amplatzer封堵器封堵房距离残缺成为解剖条件适合的儿童继发孔房距离残缺（atrial septal defect，ASD）重要的医治办法。严厉把握习惯证及合理挑选封堵器类型是介入医治成功的要害。先天性心脏病经导管介入医治攻略[1]清晰了介入医治习惯证，而对封堵器类型巨细的挑选无清晰表述，且不同类型封堵器对心脏几许形状及心功用改变的影响报导较少。ASD残缺形状以椭圆形最多见，国内杨天和[2]等提出选用椭圆周长公式核算得出等周长圆形残缺（等效圆）相应直径，以此为根据挑选封堵器类型。本院自2010年对运用此法挑选封堵器进行研讨，现剖析总结，评论封堵器类型挑选战略，点评不同巨细封堵器对心脏重构和心功用的影响。
1材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年6月～2013年2月本院收治的46例经病史、体检、超声心动图（TTE）查看清晰确诊为继发孔型ASD患儿，年纪 3.5～13.5岁，均匀（9.6±4.1）岁，其中男26例，女20例。当选病例严厉把握习惯证[1]：年纪≥3岁的继发孔型ASD，残缺直径5～36 mm，有右心增大等右心负荷添加体现，残缺边际至二尖瓣、三尖瓣≥7mm；至冠状静脉窦、腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；不兼并有必要外科手术的其他心脏变形。术前超声多切面丈量残缺长半径（a）与短半径（b），然后将患儿随机分为两组： A组 23例运用椭圆周长近似公式[3]L≈π（3×-），求出残缺周长，核算等效圆残缺直径D =椭圆周长（L）/π，简化公式为D =1.5（a+b）-，据此直径加1～2mm挑选封堵器类型；B 组 23例依参阅文献[4]根据彩超多个切面丈量的最大残缺内径（2a）加2～4mm挑选封堵器类型。对照调查手术成功率、心脏几许形状改变、封堵器厚度及心功用改变。
1.2 ASD介入医治操作办法
参阅文献[5]办法，穿刺股静脉，肝素化，运用MPA2导管行右心导管查看，提示无或轻度肺动脉高压，MPA2导管经ASD进入肺静脉，导入加硬交流导丝至肺静脉，保存导丝，退出MPA2导管，沿导丝送入运送长鞘，退出导丝，送入封堵器，透视下在左房翻开左心房侧伞，一起回撤运送鞘及封堵器至房距离方位，左房侧伞贴壁后开释封堵器的右房侧伞。较大的ASD封堵器采纳“肺静脉”开释法。行TTE查看，各切面封堵器夹紧ASD残端，无显着剩余分流；心尖四腔心切面上，封堵器对二尖瓣、三尖瓣无影响；大动脉短轴切面上主动脉端无残端者见封堵器抱紧主动脉，构成“V”字形；剑下两房心切面上，上下腔静脉血流晓畅。心电图监测无心律失常。在肝锁位透视下见封堵器呈“工”字型打开，重复推拉运送杆查验，封堵器固定，开释封堵器，撤出鞘管，部分加压包扎。
1.3 介入术前、术后TTE查看
术前1周内、术后1个月、3个月、6个月别离行TTE查看。取心尖四腔心切面测右房缩短晚期横径（RALD）、右心室舒张晚期内径（RVDD）、左房缩短晚期横径（LALD），核算RALD/LALD，丈量封堵器中部厚度；取胸骨旁左室长轴切面测左心室舒张晚期内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF），核算RVDD/LVDD。一起各切面查看有无剩余分流。
1.4 统计学处理
运用SPSS 15.0 软件进行剖析处理，计量材料以（x±s）表明，选用两独立样本t查验， 组内不一起点计量材料比较，选用单因素方差剖析（方差齐者运用最小显着差值法，不齐者运用Tambanes法）， P<0.05 为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 ASD及ASD封堵器直径
根据两组患者不同计量办法，A组患儿ASD直径为（16.56 ±4.23）mm， B 组患儿ASD直径为（17.22 ±5.08）mm，两组比较差异无统计学含义（t = 0.60 P= 0.82）。A组患儿挑选封堵器直径为（19.18±5.29） mm，B组患儿挑选封堵器直径为（22.37±6.16）mm，A组封堵器均匀直径较B组小3.2mm，两者比较差异有统计学含义（t = 6.53 P= 0.04）。A组1例ASD，残缺较大，主动脉端无边，运用肺静脉开释法，封堵器未能抱住主动脉，B超监测封堵器主动脉端坐落右房，重复调整方位均不能成功放置封堵器，转外科医治。A组成功率95.6%（22/23例）。一切成功封堵患者TTE查看均提示封堵器方位杰出、形状正常，未见显着剩余分流，对毗连结构及功用无影响，无其他相关并发症发作。endprint
2.2 封堵术后心脏房室巨细改变
两组患儿ASD封堵术后不一起期与术前比较RALD、RVDD内径逐步缩小，LALD、LVDD内径逐步增大；RVDD/LVDD 和RALD/LALD比率下降，差异有统计学含义（P<0.05），提示左右心巨细及份额趋于正常，见表1。但A组上述各目标增减起伏别离相关于B组大，差异有统计学含义（P<0.05）。阐明A组心脏病理重构反转程度较B组好。
2.3 封堵术后封堵器厚度改变
两组患儿术后1个月、3个月、6个月封堵器厚度逐步减小，系由于封堵器形状回忆康复所构成的。同组术后3个月与术后1个月比较、术后6个月与术后3个月比较，封堵器厚度均显着减小（P <0.05）。而两组封堵器厚度在术后1个月、3个月比较，A组显着较B组小，有统计学含义（P <0.05），术后6个月比较无显着差异（P >0.05），阐明A组封堵器康复形状回忆早于B组（表2）。
表2 两组患儿封堵术后不一起间封堵器厚度改变比较 （x±s，mm）
注：A组及B组同组间不一起间比较，差异均有统计学含义（A组：F =3.7，P =0.03；B组：F=9.0，P <0.01）
2.4 封堵术后左心功用改变
术后两组患儿LVEF较术前显着添加（P < 0.01），但A组LVEF添加（11±4）%，B组LVEF添加（6±3）%，差异有统计学含义（t=5.43，P <0.01）。见表3。
表3 两组患儿封堵术后左心功用改变（x±s，%）
3 评论
ASD形状多样，以椭圆形残缺居多，椭圆程度不等对封堵器挑选的影响越来越遭到重视[6，7]。现在球囊丈量仍被以为是评价房距离残缺巨细的参阅规范[8]， 但由于操作上存在许多缺乏，临床上已较少运用。而跟着人们运用TTE评价ASD的技能日益老练，临床上更多运用ASD长径挑选封堵器类型[9，10]。先天性心脏病经导管介入医治攻略中对不运用球囊丈量ASD扩展径的患者怎么挑选适合的ASD封堵器无清晰描绘。常见先天性心脏病介入医治我国专家一致[11] 以为关于运用球囊导管丈量ASD扩展径的患者，应在此基础上添加1～2mm挑选封堵器。根据TTE丈量的ASD最大残缺直径，小儿添加2～4mm挑选封堵器，大ASD时封堵器可能添加8～10mm。本研讨B组患儿选用此法，首要意图是确保封堵器不掉落。但依此法常常偏大挑选封堵器， 可能使封堵器双盘金属网向左右房鼓出， 构成房距离体积增大，一起会阻止内皮细胞上衍，致使不光滑的左房面可构成细微栓子并掉落[12]。别的以长径为规范挑选封堵器有可能发作房距离形状异变、短径两头撕裂、心房壁磨损、心律失常等不良成果，故不宜单纯为求封堵安定挑选过大封堵器。宋会军等[13]研讨以为，根据残缺周长或面积等变换等效圆直径作为挑选封堵器类型的根据可防止过大挑选封堵器，并能削减封堵器与残缺残端的张力，一起削减相关并发症，但相关运用报导较少。本研讨A组患者选用椭圆周长公式，核算得出等效圆直径，以此加1～2mm挑选封堵器标准，成果封堵器腰部巨细削减了3mm，而成功率不受影响，也未发作剩余分流，随访作用杰出，阐明椭圆周长公式能很好地模仿运用球囊导管丈量ASD周长及直径，在封堵器类型挑选上有必定的参阅价值。
在ASD患者中， 心房水平存在左向右分流， 右心前负荷添加，处于高容量与高压力负荷状况， 致使RALD、RVDD增大，长时刻的高负荷可致右心功用不全；由于右室负荷添加，室距离偏向左室， 左室腔径会缩小；一起由于左室前负荷下降， 心输出量会下降，LVEF下降。本研讨成果表明，跟着ASD封堵术后左向右分流的消失，RALD、RVDD进行性缩小，LALD、LVDD进行性增大， RALD/LALD及RVDD/LVDD比率均显着下降，左右心的巨细及左右心份额逐步康复正常，LVEF升高，与文献[14]报导类似。但A、B组心脏反常重构的反转程度有不同，A组心房反常构型及心功用改进较B组程度更大，一起丈量封堵器厚度改变，发现A组封堵器康复形状回忆早于B组，由于A组与周边安排之间的张力较小，利于封堵器的形状回忆康复。阐明不同封堵器类型对心房重构及心功用的改进有必定的影响，在确保封堵器不掉落的前提下，宜挑选类型较小的封堵器。
总归，根据椭圆周长公式求残缺等效圆直径其基本原理是模仿运用球囊导管丈量ASD直径，有必定科学根据，在儿童ASD介入封堵医治中有运用价值，可作为挑选封堵器类型的根据之一。ASD封堵术中合理挑选封堵器类型能更好地反转患者心脏病理重构，更快改进心功用，削减并发症。
[参阅文献]
[1] 中华儿科杂志修改委员会. 先天性心脏病经导管介入医治攻略[J]. 中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.
[2] 杨天和，杨永曜，蒋清安，等. 椭圆周长公式在房距离残缺介入医治中的运用及对术后心脏重构和心功用的影响[J]. 有用儿科临床杂志，2009，24（19）：1530-1532.
[3] 周祖逵. 椭圆形周长近似公式[J]. 数学通报，1995，（6）：45-47.
[4] Li GS， Kong GM， Wang YL， et al. Safety and efficacy of transcatheter closure of atrial septal defects guided by transthoracic echocardiography： A prospective study from two Chinese Medical Centers[J]. Ultrasound Med Biol，2009， 35（1）：58-64.
[5] 张智伟. 先天性心脏病的规范化介入医治[J]. 岭南心血管病杂志，2009，15（1）：4-8.endprint