输尿管镜取石费用：智能控压的输尿管软镜吸引取石术医治肾结石的临床研讨
彭光华 杜传策 钟久庆
[摘要]意图 评论有无负压招引输尿管软镜碎石技能医治肾结石的临床作用。办法 将已获专利的可丈量肾盂压力的输尿管软镜招引鞘（简称测压招引鞘）及腔内灌注招引压力监测操控渠道（简称渠道）设备与传统输尿管镜鞘进行比较，对2016年1月～2017年3月我科室收治的96例直径<2 cm的肾结石患者的临床材料进行剖析、比较，其间运用测压招引鞘衔接压力监测操控渠道的智能监控肾盂内压医治组的患者（A组）48例，无负压招引的输尿管镜鞘医治组的患者（B组）48例，比较两组患者的术前、术后相关目标。成果 A组患者的手术时刻短于B组，清石率显着高于B组，差异有统计学含义（P<0.05）；术前，两组的血清降钙素原（PCT）及内毒素（ET）水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）；术后，两组24 h内的PCT及 ET水平差异有统计学含义（P<0.05）。定论 在防备肾盂高压及进步碎石清石率方面，有压力监控及调理在输尿管软镜医治肾结石中的作用显着、优势显着。
[关键词]智能监控肾盂内压；压力反响；输尿管软镜；肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（b）-0004-04
[Abstract]Objective To explore the clinical effect of flexible uretroscopy lithotripsy treating renal calculus with or without pressure suction.Methods Patented measurable pressure of the renal pelvis ureteroscopic attraction sheath （abbreviated as pressure measuring sheath） and intraluminal perfusion pressure monitoring and control platform （abbreviated platform） equipment was compared with traditional ureteroscopic sheath.Clinical data of 96 patients with renal calculus （diameter<2 cm） treated in our department from January 2016 to March 2017 was analyzed and compared.Among tnem，group A （n=48） and group B （n=48） was given the platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath and traditional sheath without pressure suction respectively.The related indexes before and after operation were compared in patients between the two groups.Results The operation time in group A was shorter than that in group B，and the stone clearance rate was significantly higher than that of group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Before operation，serum procalcitonin （PCT） and endotoxin （ET） between the two groups were not statistically significant difference （P>0.05），after operation，there was a statistical difference of PCT and ET level within 24 hours between the two groups （P<0.05）.Conclusion Flexible ureteroscopy lithotripsy applied to the patented platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath has the obvious effect and a significant advantage of preventing the high pressure of renal pelvis and increasing the percentage of clearance rate.
[Key words]Automatically measure pressure of renal pelvic；Reflex of pressure；Flexible ureteroscope；Renal calculus
现在运用输尿管软镜医治上尿路结石已越来越广泛，而术中灌注流量巨细是决议碎石功率、术野明晰度的一个重要要素，但高流量灌注简单导致肾盂高压，肾盂内压（renal pelvic pressure，RPP）>30 mmHg会导致肾盂淋巴及静脉体系反流，构成灌注液体及细菌、内毒素（ET）等进入人体血液，引起全身炎症反响綜合征，严峻者呈现尿源性脓毒血症危及生命，因而，怎么进步灌注流量又能防备肾盂高压是需处理的关键问题。咱们前期的研讨已证明，选用负压招引技能能有用降卑微造瘘经皮肾镜招引取石术中的RPP，显着进步手术安全性和功率，受此启示我院针对上述问题自主研制专利产品即可丈量压力的输尿管软镜招引鞘及腔内灌注招引压力监测操控渠道设备，现在已被运用于临床，现报导如下。endprint
1材料与办法
1.1一般材料
搜集2016年1月～2017年3月在我院泌尿外科直径<2 cm的肾结石患者的临床材料。当选规范：①直径<2 cm的肾结石；②术前患者均留置输尿管D-J管2周以上，无显着尿路感染体现；③无显着输尿管狭隘和先天变形；④无糖尿病等易感要素；⑤无肾功用不全。契合上述规范的入组患者共96例，其间运用测压招引鞘衔接压力监测操控渠道的智能监控RPP医治组的患者（A组）48例，无负压招引的输尿管镜鞘医治组的患者（B组）48例，该研讨经过医学伦理睬同意，参加研讨的患者均签署知情奉告书。两组入组患者的一般材料见表1。调查目标包含性别、年纪、结石负荷、术前血降钙素（PCT）及术前ET，两组的临床材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术办法
两组手术选用全身麻醉插管，患者取健侧斜仰卧位，该体位结石往肾盂部会集而削减寻觅结石时刻，利于继续碎石。
A组（智能监控RPP的输尿管软镜招引取石术医治组）手术办法如下。
1.2.1 新设备简介 具有压力反响操控功用的灌注招引渠道（图1）包含主控单元、灌注设备、招引设备、压力反响设备。渠道能够设定灌注流量、操控压力值、戒备压力值（20 mmHg）和极限值（30 mmHg）。渠道主控单元经过压力反响调理腔内负压招引压力并能实时显现RPP。可丈量压力的输尿管软镜招引鞘（图2）内径F12，外径F14，长度20～45 cm，招引鞘的前端内设有压力感受器，后端有两个衔接通道，别离衔接到压力监控反响设备及负压招引设备，招引通道在碎石过程中具有主动吸出碎石作用，压力监测反响通道能实时监测并反响主动调理RPP。该体系经过招引鞘的压力感受器搜集的壓力值反响至渠道主控单元，智能调理腔内负压招引压力，使RPP维持在安全的腔内压力值，当结石粉末或血凝块等要素阻塞而导致RPP敏捷升高超越戒备压力值时，渠道会报警提示，若RPP超越极限值，渠道会主动停机。
1.2.2 手术办法 用wolf输尿管镜先将留置的D-J管给予拔除，再沿斑马导丝置入测压招引鞘，然后置入F8.5电子输尿管软镜承认测压鞘一端抵达肾盂后行将测压招引鞘的测压接口及招引接口别离经过压力传感器和招引管与渠道衔接好，渠道挑选全主动形式，调理好参数，设置渠道全主动形式：灌注流量（50～100 ml/min），RPP操控值（-15～-2 mmHg），RPP戒备值（20 mmHg），RPP极限值（30 mmHg）。然后置入软镜进行调查，承认结石方位后再置入科医人200 μm标准光纤，功率巨细一般为0.6～0.8 J/25～30 Hz，因患者取健侧斜仰卧位时，患侧肾盂部为最低方位，结石及碎石简单往肾盂部会集，大大缩短寻觅结石的时刻，术中可选用“崩落空场碎石法”，以利到达原位粉末化碎石作用，要求处理后的碎石颗粒直径尽量<2 mm，碎石颗粒小于镜鞘空隙一起招引取出，大于镜鞘空隙但小于鞘内径颗粒可经过退镜逐渐吸出，碎石过程中间歇性小幅度移动镜体或退镜以防较多碎石停留在鞘内构成卡压镜体现象，镜下仔细调查碎石已在2 mm左右或以下，碎石残留负荷量较少，估量术后能自行排石洁净时则无需再重复经过退镜招引取石，留置4.6FD-J管。
B组（无负压招引的输尿管鞘医治组）手术办法： 同A组所述办法先拔除D-J管及留置F12或F14输尿管软镜鞘，置入电子输尿管软镜进行调查，选用生理盐水滴注，手动操控滴速，找到结石后用科医人200 μm钬激光进行碎石，设置功率0.6～0.8 J/25～30 Hz.光纤对准结石，进行碎石，将结石尽量破坏至2 mm左右，术中冲水与抽水相配合以满足碎石视界明晰及尽量防止肾盂高压等危险，碎石经过软镜鞘冲出体外，并运用cook套石篮将直径3 mm左右碎石套住从输尿管软镜鞘内取出体外以削减结石残留，碎石取石后惯例留置F4.6D-J管。
两组手术均由同一手术者完结，两组输尿管鞘均能满足置入到肾盂处，术中、术后留意调查患者的生命体征改变状况，术后24 h熟行血惯例、电解质、降钙素原、内毒素等查看。术后3 d、1个月，复查腹部平片了解结石残留状况，碎石直径>4 mm定为残留结石，直径≤4 mm以为无临床含义残石，因而概括为结石铲除[1]。
1.3 调查目标
包含手术时刻，住院时刻，术后24 h内PCT、ET的改变，术后3 d、1个月的残石率。
1.4统计学处理
一切数据选用SPSS 19.0统计学软件进行剖析，计量材料用均数+规范差表明，选用t查验；计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
两组患者均按预订手术办法完结手术，术后3 d、1个月，复查腹部平片提示，A组的清石率高于B组，差异有统计学含义（P<0.05），其间A组术后3 d复查KUB有残石的仅3例，清石作用图见图3；术后住院时刻：A组最长5 d，最短1 d。血PCT是现在公认的确诊脓毒血症的重要目标，A组PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴术后发热1例，提示兼并细菌感染，B组PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴术后发热共7例，1例术后生命征欠平稳，PCT>0.5 ng/ml，考虑脓毒血症，转入ICU医治3 d后安返病房。两组的手术时刻、住院时刻、术后3 d残石率、术后1个月残石率、术后24 h内PCT及E比较，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
3评论
近些年来，跟着输尿管软镜技能的敏捷发展，用于上尿路结石的医治也越来越广泛。软镜联合钬激光医治直径<2 cm的肾结石尤为适合[2-5]，因为软镜作业通道较小、灌注液引流通道迂曲细长、操作过程中体系相对关闭，操作不小心，RPP简单发作改变，临床上，已有不少软镜碎石术中术后导致严峻并发症的报导，原因可能与术中RPP过高，或碎石继续时刻过长有关[6-8]，因而在输尿管软镜碎石过程中监测和操控RPP的改变十分必要，寻觅一种能实时监测RPP的办法也就具有重要的临床含义。endprint
咱们前期的研讨已证明，选用负压招引技能能有用降卑微造瘘经皮肾镜招引取石术中的RPP，显着进步手术安全性和功率[9-12]，受此启示并针对上述输尿管软镜碎石问题我科室自行研制出医用灌注招引渠道和可丈量RPP的输尿管软镜招引鞘，将两者运用于输尿管软镜碎石术中。为进一步评论两种不同输尿管软镜技能在医治肾结石的临床作用，1年多来运用上述两种不同输尿管软镜技能对直径<2 cm的肾结石碎石术进行临床比照研讨，术前均留置D-J管2周以上，对输尿管进行扩张，进步软镜鞘置入及手术成功率[13]，研讨发现，运用智能监控RPP的输尿管软镜招引取石术组因术中灌注流量大，视界明晰，健侧斜仰卧位时，肾盂部方位最低，有利于继续原位粉末化碎石，大大进步碎石清石功率大大进步，坚持手术连续性，最快1例碎石清石仅8 min，清石率>90%，而传统人工灌水法输尿管软镜碎石取石术组，因无测压功用，术中灌注量较少，需连续抽吸减压，实践过程中往往术者和帮手难以高度和谐，简单构成因灌注少视界欠明晰，碎石清石速度慢，清石率相对较低，或许因灌注抽水失衡构成肾盂内高压，而RPP改变能够导致术后感染性并发症，乃至尿源性脓毒血症的发作。这主要是因为尿路结石，特别是感染性结石内部含有数量较多的细菌和ET[8]。ET在肾盂高压下反流入血是构成前期炎症反响综合征的主要原因。操作亮等[14]报导，输尿管软镜碎石术中RPP的继续时刻很重要，术后发热与碎石术中带来的RPP短暂性增高不相关，可是肾盂高压（≥4.00 kPa）继续到必定程度（60 s），将会导致术后发热的发作率增高。袁荫田等[15]也指出，输尿管软镜术中存在肾盂反流并引起相关并发症，肾盂反流的发作与术中肾盂高压、高压继续时刻等要素相关，而术后并发癥的发作率与术中灌注压力高及手术时刻长相关[16-19]。
本研讨发现运用输尿管软镜鞘医治组，虽然部分碎石也经过套石篮套石从镜鞘取出，但整体碎石残留偏多，清石率偏低，均匀手术时刻较长，此外因无法实时监测RPP，术中易呈现肾盂高压而导致并发症发作率增高，该组术后呈现败血症1例，细菌感染兼并重复发热多例，手术危险及均匀手术时刻显着高于智能监控RPP软镜招引取石组，清石率显着低于智能控压组，这些成果提示智能监控RPP的软镜招引取石术医治直径<2 cm的肾结石较之运用传统输尿管软镜鞘医治优势显着，跟着研讨深化及设备的进一步更新，智能监控RPP下的输尿管软镜招引取石术的手术习惯规模可能将不断增大。
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（收稿日期：2017-08-22 本文修改：许俊琴）endprint