机会与应战并存下一句：直面结直肠癌医治中的应战和机会
王霞
作为一名作业在抗击结直肠肿瘤一线的临床医生，山东省肿瘤医院结直肠外科主任郭洪亮教授每年接诊数千名结直肠癌患者，其间既有新发患者，也有术后复发再医治乃至晚期的患者。郭洪亮主任标明，现在结直肠外科医生在临床确诊以及医治的进程中，往往要面临患者多、病况杂乱、医治办法有局限性的应战。与此一起，跟着新的医治技能、规范化医治以及精准医学医治概念的不断推行，也给结直肠外科医生们带来了史无前例的新機遇。
结直肠肿瘤发病率逐年添加
结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新发布的《2015我国癌症统计数据》显现：结直肠癌患病率在男性中占第5位，女人中居第4位；逝世率在男性和女人均居第5位，且结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。与此一起，男性集体中结直肠癌的逝世率亦在逐年上升，女人集体中则坚持相对安稳。在世界范围内，结直肠癌发病、逝世份额均随时刻的添加而添加，且全体趋势为男性高于女人，发达区域高于欠发达区域，城市高于乡村。
郭洪亮教授说：在这样的现状面前，咱们不由要问，为何跟着医学的不断前进，结直肠癌的发病率以及逝世率却不降反增？他对此解说说，尽管结直肠癌真实的发病原因尚不清晰，但这其间有着多方面的原因，首要是跟着经济水平的添加，如物质日子得到了极大的前进，膳食结构随之发生了改动，高蛋白饮食含量不断前进；而多年的循证医学研讨也标明，结直肠癌的发病率与逝世率与高脂肪、高蛋白、低纤维等饮食习气存在显着相关性，这正与当今国人的膳食办法相符合。其次，在全社会各方面竞赛日益剧烈的当下，人们的日子习气的改动、精神压力的增大等要素，也与结直肠癌的发病有着千丝万缕的联络。举一个简略的比如，许多人因为日子节奏的加速，导致其排便习气的改动，排便不规则、次数削减等。这些日子习气的改动看似影响不大，但无形中添加了排泄物在肠道中的停留时刻，也就添加了肠道对其间毒素的吸收，经年累月，必然诱发结直肠相应的疾病；此外也有不少报导显现，肥壮、膂力活动削减等，也是结直肠癌发病的重要要素。
郭洪亮教授继续说，当然除了以上的这些外界要素，结直肠癌发病诱因还有一个重要的要素——遗传。宗族史是结直肠癌的重要风险要素。相关文献报导显现，近亲中1人患结直肠癌，其本身患此病的风险性就前进1倍。结直肠癌患病亲属呈现的越多，自己患此癌的风险性也越大。这就提示咱们，假如宗族中有结直肠癌患者，则应侧重留意自己结直肠癌方面的查体认识。
由此可见，结直肠癌的发病进程贯穿于个人日子的方方面面，并不仅仅局限于发现疾病后的诊治进程；这也进一步削弱了咱们对其发病率的有用操控，形成了现在发病率逐年攀升的现状。
现有确诊、医治手法的局限性
相较于发病率的逐年攀升，逝世率的不断增高是咱们不得不面临的更为严酷的实际。或许有人会质疑，发病率有许多要素是医生所不能掌控的，但逝世率却与发病后的医治办法休戚相关，那么，完善的医治规范以及不断上市的新药，都不能遏制住逝世率不断添加的气势吗？
对此问题，郭洪亮主任以为，仅从表面上看，存在这种现象是难以了解的。但深入剖析一下，这其间是存在多重原因的。首要，众所周知，癌症的医治与其临床分期存在侧重要联络，各大医治攻略都是依据病况的分期去拟定不同的医治计划的；而在各个分期中，其相应的医治作用也不尽相同，其生计率也就有着极大的差异。在咱们临床中所接诊的首诊患者中，有不少Ⅲ期患者，乃至有些患者为Ⅳ期，最常见的就是结直肠癌肝搬运的患者。这其间，许多患者现已丧失了手术切除的机遇，然后大大削减了患者的生计期，逝世率的升高也就显而易见了。呈现这种状况的原因是多方面的，比如患者健康认识单薄以及缺少面临疾病的警惕性等。有些患者、尤其是年青患者，往往将大便带血以及排便性状的改动归咎于痔疮等其他疾病而进行盲目医治，然后延误了病期，错失了最佳的医治机遇。与此一起，因为结直肠癌患者前期症状比较藏匿，而现阶段全民查体还达不到肠镜普查。因而比及患者呈现症状时，往往病期已相对较晚。在结直肠癌的医治进程中，手术医治是其首选的、也是最有用的医治手法；而错失手术医治的机遇，必然导致其生计期大打折扣。其他的无创性查看，不能很好地到达前期确诊的作用。因为以上种种原因约束着结直肠癌的前期确诊率的前进，天然也就影响到终究的逝世率的改变。
其次，面临晚期的结直肠癌患者，咱们现阶段所能采纳的手法相对较少。尽管一些研讨以及专家一致以为，部分结直肠癌肝搬运的患者能够将原发灶以及搬运灶一起切除，然后有用地削减肿瘤负荷，而且患者在终究的生计寿数上能够获益。但除此之外，最有用的即为靶向医治，但靶向医治又受Kras基因骤变的约束。保持原有的化学医治，一方面依据结直肠癌患者本身的体质，难以耐受原有有用剂量的医治；另一方面，化疗药物的累积毒性致使其副作用越来越显着；而咱们所能做的，更多的仅仅改进肿瘤的相关症状，缓解患者的不良反应，确保患者的日子质量。
再者，临床医治进程中所面临的其他一些问题，也不同程度地约束着咱们终究的医治作用，如患者医治进程中的依从性问题等要素。部分患者不能很好地依照医生的主张进行规范化的医治，还有难以判别的耐药性问题的呈现等。
“总而言之，上述这些问题是咱们在临床医治中面临的亟待处理的困局。这些问题不同程度地影响着咱们终究的临床医治作用。” 郭洪亮主任总结说。
腹腔温热灌注等新技能的使用
“尽管在结直肠癌医治时咱们面临种种波折及应战，但这并不意味着咱们面临结直肠癌时就束手无策，更不代表咱们在与结直肠癌的这场没有硝烟的战役中束手待毙。”郭洪亮主任说，现在，医学新的医治技能的层出不穷以及相关根底研讨的一日千里，使得咱们在医治结直肠癌的进程中看到了新的曙光。
郭洪亮主任介绍说，惯例的医治结直肠的医治手法为手术医治、化疗医治、放射医治以及靶向医治。其间，手术医治现已完成了从有创医治向微创医治的过渡，腹腔镜辅佐下的结直肠肿瘤的彻底治愈术现已得到了广泛的推行。仅就我科而言，对挨近80%的结直肠癌患者施行了腹腔镜辅佐下的结直肠肿瘤的彻底治愈术。这不仅在确保相同的远期生计率的前提下减轻了患者的手术苦楚，一起也极大地缩短了患者的术后恢复时刻，使患者能够及时进入下一阶段的医治。相较于腹腔镜医治，部分前期患者也可选用内镜下黏膜切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经肛门内窥镜微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）等，这些术式能更好地削减术后苦楚以及术后的恢复时刻。详细提到结直肠癌的手术术式，保肛手术以及符合技能的不断改进，使得肿瘤远端肠管切除间隔需大于5cm的准则被打破，不断有报导显现：大于3cm亦可安全切除。这就使得许多患者防止承受Miles手术的医治，保留了肛门，降低了对性功能以及排尿功能的影响，然后在确保肿瘤有用切除的前提下，极大地前进了患者的术后日子质量，一起也添加了其对后续医治的决心。
郭洪亮主任还介绍说，在放射医治方面，山东省肿瘤医院的放射医治技能居于全国领先地位，除具有三维适形放疗、束流调强放疗等新技能外，最近引进的螺旋断层放射医治体系TOMO，集IMRT（调强适形放疗）、IGRT（印象引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体，其独创性的规划使直线加速器与螺旋CT完美结合，突破了传统加速器的许多约束，在CT引导下360度聚集断层照耀肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、准确的医治。TOMO完成了肿瘤的自习惯放疗，可使用于全身各种肿瘤，特别是对多发病灶和紧邻重要脏器或安排肿瘤的医治优势更为杰出。TOMO在充沛维护正常器官的前提下，前进靶区照耀剂量，然后前进肿瘤患者的治愈率。“咱们正在将其引进咱们的结直肠癌医治进程中，为咱们的患者供给更大的协助。”郭洪亮主任说。
与此一起，针对晚期结直肠癌，亦不断有新的有用的医治技能呈现。郭洪亮主任进一步介绍说，如温热医治，咱们科现现已在临床上投入使用的是腹腔热灌注技能。晚期结直肠癌、尤其是肿瘤侵出浆膜的患者，极易呈现腹腔栽培搬运，并引起恶性腹水，这会大大加剧患者的苦楚；而这类疾病在临床医治中也非常扎手，需求选用全身性化疗。因为存在“腹膜-血浆屏障”，术后全身化疗时进入腹腔内的化疗药很少，对腹腔内游离癌细胞的作用很有限，也就难以安排其在腹腔内的广泛播散；而腹腔热灌注技能则是将很多灌注液与化疗药物混合后加热，继续循环恒温灌注入患者腹腔内，并保持必定的时刻；经过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用，有用地杀灭和铲除腹腔内残留的癌细胞和细小搬运灶，然后有用地防备和医治腹膜搬运癌。这种疗法现已成为结直肠癌伴腹水医治的有用医治办法。腹腔温热灌注技能在我科已展开200余例，临床作用满足，也显现出较好的开展前景。
郭洪亮主任还介绍说，除上述各种医治办法之外，其他的医治手法也有着不同程度的改进以及开展，如基因医治。基因医治首要包含自杀基因医治、基因修正以及置换医治、反义基因医治、免疫基因医治及溶瘤病毒医治等。最近一项研讨显现：将全长西妥昔单抗基因克隆至非仿制型黑猩猩腺病毒载体AdC68和人5型腺病毒载体Hu5的E1区域，得到了表达西妥昔单抗的AdC68-CTB和Hu5-CTB。研讨发现，AdC68-CTB和Hu5-CTB表达的西妥昔单抗具有类似的生物学活性，一起在体外能够经过按捺EGFR信号通路的激活，有用按捺结直肠癌细胞系的增殖。肿瘤异种移植动物模型研讨发现，AdC68-CTB和Hu5-CTB单次给药，能显着按捺肿瘤成长，而且重组腺病毒单次给药与商业化西妥昔单抗继续每周两次给药，具有类似的医治作用。因为重组腺病毒载体具有表达效率高、制备简略、安全性好等长处，而且已有相关药物使用于临床肿瘤医治，因而，重组腺病毒表达西妥昔单抗有可能开展成平价、便当、高效的临床相关肿瘤医治新药。
郭洪亮主任慨叹地说：“在咱们看来，新的医治技能以及原有医治手法的不断改进，都不同程度地为咱们在临床上的医治供给了协助，使咱们的医治办法有更多的选择性。多样化的医治手法处理了原有难以处理、乃至不能处理的问题，而终究的受益者天然是患者。”
精准医疗正在得到不断推行
跟着人类基因组测序技能的改造、生物医学剖析技能的前进，以及大数据剖析东西的呈现，精准医疗的年代现已到来。郭洪亮主任以为，精准医疗是一种定制医疗形式。它以人体基因组信息为根底，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息，为患者量身拟定出最佳医治计划，以期到达医治作用最大化和副作用最小化。精准医疗作为下一代医治技能，较传统医治办法有很大的技能优势。比较传统医治手法，精准医疗具有精准性和快捷性，一方面能够经过基因测序找出癌症的骤变基因，然后敏捷断定对症药物，省去患者测验各种医治办法的时刻，提高医治作用；另一方面，基因测序只需求患者的血液乃至唾液，无需传统的病理切片，能够削减确诊进程中对患者身体的损害。
郭洪亮主任标明，由此能够预见，精准医疗技能的呈现，将明显改进癌症患者的医治体会和医治作用，开展潜力巨大。现在，跟着“精准医疗”概念的鼓起，结直肠癌的多学科归纳医治理念也被越来越多的人承受。一起，分子分型指导下的单个化医治也日趋老练。结直肠癌是高度异质性肿瘤，其发病由一系列遗传事情和表观遗传学事情所形成。跟着大数据以及精准医疗年代的到来，结直肠癌分子分型，包含左、右半结肠以及分子生物标志物的分型越来越重要。怎么辨认结直肠癌的异质性和单个间的差异、怎么更好地进行精准医治，将成为未来结直肠癌医治范畴的焦点论题。现在关于结肠癌的辅佐化疗，业界一致就是Ⅰ期无须化疗，Ⅲ期是化疗的肯定习惯证，Ⅱ期依然有争议；能用作辅佐化疗的药物仅有氟尿嘧啶类和奥沙利铂，辅佐化疗的规范阶段为6个月。
那么，就好像中山大学肿瘤防治中心的陈功教授在2015年CSCO大会上论述的那样，怎么来单个化地施行辅佐化疗呢？这其实就是要处理适宜集体给予适宜医治的单个化医疗问题，而这也是精准医治所需求处理的问题。
别的，结直肠癌的医治进程也不单单是由外科或许单个科室独立处理的，而是依据每个患者不同的疾病特性来进行的归纳医治。这是既包含患者的心思引导、联合放化疗，也包含引进合适患者的新的医治手法、结合基因检测等根底研讨的多方面的归纳性进程。
“在咱们看来，面临结直肠癌的医治，继续添加的发病率以及居高不下的逝世率是咱们不得不面临的应战，这也使咱们的作业变得任重而道远。在这一进程中，面临波折以及困局是在所难免的；而跟着新的医治手法、技能的不断使用，精准医学的不断推行，也使咱们看到了断直腸癌医治的曙光，然后坚决了咱们的面临其医治的决心。” 采访结束时，郭洪亮主任着重。
专家简介
郭洪亮，主任医生，山东省肿瘤医院结直肠外科主任，山东大学、济南大学研讨生导师，美国匹兹堡大学癌症研讨所胃肠肿瘤外科访问学者。系我国抗癌协会委员、我国抗癌协会大肠癌专业委员会委员、我国抗癌协会胃癌专业青年委员、我国抗癌协会肿瘤养分支撑委员会委员、山东省抗癌协会委员、山东省抗癌协会胃肠外科委员会副主任委员、山东省医生协会大肠癌专业委员会副主任委员、山东省医学会胃肠专业组委员。