医联体签约致辞：医联体—家庭签约效劳制家庭式慢病管理模式的使用作用剖析

朱利芳++++++陈燕梅

[摘要]意图 评论医联体-家庭签约效劳制在家庭式慢病办理形式中的使用作用。办法 选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委会中随机抽取4个居委会单病种慢病居民共400例，其间高血压患者、糖尿病单病种患者各200例。高血压分红A、B两组，糖尿病分红C、D两组，每组100例，其间A、C两组患者为干涉组，供给慢病办理及医联体-家庭签约制的家庭式慢病办理，B、D两组为对照组，供给一般慢病办理，剖析比较干涉组和对照组患者的自我办理能力和健康状况评分。成果 A组患者对高血压相关常识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改动率分别为100%、85%及96%，显着高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学含义（P<0.05），C组患者对糖尿病相关常识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改动率分别为99%、87%及97%，显着高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学含义（P<0.05），干涉组的健康状况、自我效能和办理行为评分均显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 医联体-家庭签约效劳制能显着改进患者的身体状况，有用进步家庭式慢病办理作用。

[关键词]医联体-家庭签约；家庭式慢病办理；作用

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；understanding of diabetes related knowledge，compliance with antidiabetic drugs and rate of change in family behavior in C group was respectively 99%，87% and 97%，obviously higher than respectively 92%，72% and 93% in D group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the health status，self efficacy and management behavior score in the intervention group were obviously higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Medical-family contract service system can improve patients′ physical condition obviously and enhance the effects of family chronic disease management effectively.

[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects

跟着经济社会发展，人们的饮食和日子习气发作很大的改动，许多不健康行为越来越多，缓慢疾病的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，经过与医联体内大医院进行信息对接交流，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家族展开心理咨询、恢复、拟定医治计划、双向转诊等专业效劳，进步慢病的操控率。经过家庭办理，进步家庭成员的慢病知晓率，倡议家庭健康日子办法，改进家庭成员的行为办法，然后进步慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病操控率，改进患者的慢病自我办理，下降或推迟家庭慢病发病率，进步家庭的日子质量，到达防备片区慢病发作、推迟慢病进程的作用。本次研讨充分使用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约效劳制的家庭式办理。经过家庭办理，进步慢病患者的用药依从性，有用操控疾病[3-4]，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其间单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分红A、B两组，糖尿病分红C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年纪（62.1±8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年纪（60.8±8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年纪（62.5±8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年纪（62.7±8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年纪等方面比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2办法

B、D组：对已确诊慢病患者树立居民健康档案，按广州市社区慢病办理要求每季度随访一次；经过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等办法展开健康教育，宣扬慢病医治及防备常识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包含血惯例、尿惯例、大便惯例+潜血、血脂、血糖、肝功用、肾功用、心电图查看。

A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签定《家庭医生效劳协议书》，树立契约式效劳联系，树立健康档案，互留联络办法，开设云康信息效劳，随时与团员交流；对慢病家庭进行点评[5-6]，包含遗传要素、家居环境、饮食习气、行为习气、用药习气、文化水平等方面，制定家庭个性化慢病办理计划；随机选定家庭代表，作为家庭慢病办理监督员，辅导监督员把握慢病常识及办理观念，监督家庭不良日子习气改动，慢病患者标准用药依从性、周期性体检依从性，鼓舞患者改动不良就医习气，促进健康日子办法构成，监测患者相关慢病目标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定时每周中心自助体质辨识并记载查看成果[7-8]；为签约慢病家庭定时预定医联体专家门诊，依据病况调整医治计划；使用中心网站、慢病QQ群、等信息通讯手法，定时将慢病办理、护理、查看等相关常识信息不断灌输给家庭，强化信息接纳，进步家庭慢病常识知晓率[9-10]；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140 mmHg/或舒张压 ≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干涉或转诊。

1.3目标调查

记载四组患者半年后的家庭行为改动率、用药依从性，使用《慢病自我办理研讨丈量表》[11]对患者的健康状况、自我效能和办理行为进行评分。

1.4统计学剖析

选用SPSS 13.0软件对数据进行剖析，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

2.1 A、B两组患者对慢病干涉成果的比较

A组患者对高血压相关常识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改动率分别为100%、85%及96%，显着高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。

2.2 C、D两组患者对慢病干涉成果的比较

C组患者对糖尿病相关常识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改动率分别为99%、87%及97%，显着高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。

2.3对照组和干涉组健康状况、自我效能和办理行为评分的比较

干涉组的健康状况、自我效能和办理行为评分均显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。

3评论

慢病首要包含心脑血管疾病、糖尿病等疾病，严重威胁患者的生命[12]。慢病的发作和遗传要素、家庭的不良日子办法等有着很大联系，缓慢疾病的发作出现家庭集合的特征[13-14]。我中心隶属于荔湾区医疗联合体榜首子网络，网络内上级辅导医院有广州医科大学榜首、第三隶属医院及隶属荔湾医院，专业技术力量雄厚，可完成大医院专科医生与社区全科医生联合医治。依托医联体技术力量，完成对社区全科医生团队的专业培训，进步业务素质和执业技术[15-16]；经过定时展开医联体专家论坛、专家讲座，注册专家微博、，供给专家预定门诊、心理咨询门诊等专业效劳，及时为患者供给最快、最专业的医疗效劳，进步慢病办理作用，加强患者自我办理决心[17-18]。经过全科医生及其网络化团队与慢病患者家庭树立办理合同，对慢病家庭进行家庭点评，从家庭行为习气、饮食观念等方面下手，使用现有的社区卫生信息渠道和通讯手法给患者解说慢病健康常识，辅导患者合理饮食，正确用药办法和运动保健[19-21]。

医联体-家庭签约效劳制的长处在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行办理，而不是像一般形式那样“广撒网”。针对性的办理能够随时与团员交流，并针对个人的遗传要素、家居环境、饮食习气、行为习气、用药习气、文化水平等制定个性化办理计划，也能实时对家庭慢病进行辅导并传输相关疾病的常识，所以患者更简单了解相关疾病常识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发作改动。本次研讨成果显现，接受了医联体-家庭签约效劳制的A组、C组对高血压和糖尿病的相关常识了解程度、服用药物的依从性及家庭行为的改动率显着较B组、D组高，阐明医联体-家庭签约效劳制能显着改进患者的身体状况，有用进步家庭式慢病办理作用。

[参考文献]

[1]贾鸿雁，郭晓玲，葛彩英，等.根据患者为中心的家庭医疗医治形式的智能化社区慢病办理信息体系的树立与树立[J].中华全科医生杂志，2015，14（11）：15-17.

[2]王羽晗，陈长香，赵雅宁，等.“共赢式”干涉形式对乡村慢病白叟自我效能、家庭功用和社会支持的作用点评[J].中华行为医学与脑科学杂志，2014，14（1）：73-74.

[3]高圆圆，谢波，孙子林，等.医院-社区-患者-志愿者一体化慢病办理新形式的构建研讨[J].我国全科医学，2013， 16（28）：2624-2626.

[4]徐大可，鞠露，裴丽霞，等.中医特征肠易激综合征慢病办理形式初探[J].辽宁中医药大学学报，2015，12（9）：130-132.

[5]谭玲.中医家庭医生对45例血瘀型糖尿病慢病办理剖析[J].国际中医药，2013，8（2）：219-220.

[6]陈国伟，罗文婷.根据市民健康信息体系的区域慢病一体化防治办理形式探求[J].我国缓慢病防备与操控，2015， 23（2）：152-154.

[7] 刘月星，宗文红，王伟，等.根据慢病办理形式的新式慢病办理形式使用的SWOT剖析[J].我国全科医学，2013， 16（34）：4078-4080.

[8]郝丽娜，胡镜清，刘保延，等.缓慢非感染性疾病的防治办理现状和中医药的使用优势[J].天津中医药，2013，30（2）：90-93.

[9]王晓静，王旭红，李爱华.医联体联动形式下的糖尿病健康教育对社区糖尿病患者办理的作用剖析[J].查验医学与临床，2015，15（22）：3413-3414.

[10]李昱东，董斌，赵列宾，等.医联体医院专科与社区全科合刁难糖尿病办理的作用与费用研讨[J].我国卫生资源，2013，16（2）：131.

[11]魏琳，张小培，周子赘，等.根据慢病办理渠道的脑卒中患者随访依从性与血脂水平相关性的重复丈量研讨[J].我国有用护理杂志，2014，30（23）：17-20.

[12]陈静静，侯春玲，田英，等.矩阵办理形式在北京市怀柔区乡村社区慢病办理中的使用[J].中华全科医生杂志，2013，12（6）：29-31.

[13]刘安，唐海沁，安定，等.高血压防治信息化办理体系在社区慢病防治办理作用剖析[J].心脑血管病防治，2014， 19（3）：236-238.

[14]闫玉红，卢传坚.具有中医特征的银屑病慢病办理形式初探[J].辽宁中医杂志，2013，11（1）：43-44.

[15]黄勇强，王艳芳，梁蔚波，等.中西医互补慢病办理形式对良性前列腺增生医治影响的临床调查[J].有用医学杂志，2015，14（11）：1861-1863.

[16]刘茉，王亚东，王贵齐，等.根据慢病办理的结直肠癌筛查形式初探[J].中华疾病操控杂志，2015，19（5）：524-527.

[17]李黎，申晓芬，王浩宇，等.慢病办理团队主导的高血压操控作用点评[J].西部医学，2015，27（10）：1522-1525.

[18]施楠楠，甄健存，谢颖，等.临床药师慢病办理工作形式的评论[J].临床药物医治杂志，2015，12（1）：83-86.

[19]杨立成，鲍琳辉，田义娟，等.医联体形式下构建双向转诊机制的评论[J].我国医院，2015，19（7）：33-35.

[20]郭凤林，顾昕.鼓励结构与整合医疗的准则性条件：兼论我国医联体建设中的方针思想形式[J].广东行政学院学报，2015，15（5）：12-18.

[21]温海波，曾志强，林燕金.以家庭为单位社会化办理社区高血压患者的作用调查[J].现代医院，2015，15（3）：154-156.