胆总管切开T管引流：胆总管切开取石术一期缝合与T管引流的比照研讨

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涂黄

[摘要] 意图比较胆总管切开取石术一期缝合与T管引流的临床效果。办法将本院收治的胆总管结石患者随机分为调查组和对照组，调查组术后进行一期缝合，对照组术后进行T管引流，比较两组的术中出血量、手术时刻、术后排气时刻、手术并发症、住院时刻等。成果医治后，两组的术中出血量、手术时刻、手术并发症比较，差异无统计学含义（P>0.05）；调查组的术后排气时刻、住院时刻短于对照组（P<0.05）。定论胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流比较，可以缩短住院时刻，且不添加手术并发症，具有杰出的的临床效果，值得推广运用。

[关键词] 胆总管切开取石术；一期缝合；T管引流

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0181-03

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effect of primary suture and T tube drainage in choledocholithotomy. Methods Patients with choledocholithiasis in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group. The observation group received primary suture after surgery，and the control group received T tube drainage after surgery.The amount of bleeding during surgery，surgery time，postoperative exhaust time，surgery complication and hospitalization time were compared between the two groups. Results After treatment，there was no statistical difference of amount of bleeding during the surgery，surgery time，and surgery complication in the two groups （P>0.05）；postoperative exhaust time，hospitalization time in the observation group was shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Compared with T tube drainage，primary suture after choledocholithotomy helps shorten hospitalization time and prevent surgery complication from increasing， which has a favourable clinical effect and is worthy of promotion and application.

[Key words] Choledocholithotomy；Primary suture；T tube drainage

跟着科学技能的前进，医治胆总管结石的办法越来越多，如腹腔镜胆管一期缝合术、EST、T管引流等[1]，各式各样的办法都有自己的优缺点和临床运用价值。胆总管切开胆管探查是肝胆外科常见的手术之一，胆总管切开取石后，传统的办法是放置T 管引流，但T管引流有许多不足之处[2]：假如T管放置不妥，可能导致胆管梗阻、胆漏、并发胆管感染、延伸住院时刻等。与T管引流比较，胆总管切开取石一期缝合技能的安全性高，在临床上具有较强的优越性。本院将胆总管切开取石后一期缝合技能运用于胆总管结石患者，获得杰出的临床效果。

1 材料与办法

1.1 一般材料

本院2012年4月～2013年12月共收治胆总管结石患者62例，一切患者经腹部B超、MRCP查看后确诊为胆总管结石，且均无急性化脓性胆管炎及胆源性胰腺炎，但有不同程度的右上腹痛，且一切患者均合适选用术后一期缝合技能。其间轻度黄疸患者15例（24%），中度黄疸30例（48%），重度黄疸7例（11%），无黄疸者10例（16%）。术前并发症：冠心病、心律失常患者12例，高血压10例，缓慢支气管炎、肺气肿17例，糖尿病8例，胃十二指肠溃疡3例，肝硬化、门脉高压患者1例，无并发症者11例，将患者随机分为调查组（一期缝合组）和对照组（T管引流组）。调查组29例，其间男性12例，女人17例，年纪16～80 岁，均匀（40.3±14.6）岁，对照组33例，其间男性16例，女人17例，年纪20～79岁，均匀（42.5±13.3）岁。两组的年纪、性别、胆总管结石巨细及数目、术前胆红素水平等方面差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 医治办法

对一切患者进行气管插管静脉全身麻醉，然后经惯例胆囊管胆管造影，清晰胆总管结石后，在右侧肋缘下或腹直肌处切断入腹，仔细调查胆囊三角并解剖后，先处理胆囊动脉，然后结扎胆囊管，惯例切除胆囊，切除胆囊后别离胆总管，经穿刺证明后，纵行切开胆总管，然后置入胆管镜取出结石。假如结石已取出且取洁净，胆管内无炎症感染，Oddi括约肌功用正常，十二指肠乳头开口晓畅，冲刷胆总管，并证明胆管远端无狭隘、无阻力后，调查组选用一期缝合技能，胆管壁全层用5.0的可吸收线接连或连续缝合，缝合状况可根据实际状况而定，针距1.5 mm，针脚要均匀共同，针线要松紧有度，缝合后要确保无胆汁渗漏，必要时可以在部分喷涂生物蛋白胶。对照组选用T管引流，放入乳胶T管后用5.0的可吸收线连续缝合胆总管，缝合后要确保无胆汁渗漏，然后将T管从切断旁戳引出，充沛吸出积液后，在温氏孔处放置1根多孔引流管，在T管旁引出。endprint

1.3 调查方针

两组的术中出血量、手术时刻、术后排气时刻、手术并发症、住院时刻。

1.4 统计学处理

数据选用SPSS 13.0软件进行统计剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 两组手术成果的比较

两组在术后3 d拔出引流管，11 d后进行T管夹管，25 d左右进行胆管照影，假如无结石剩余，且胆总管四通八达时将T管拔除。调查组1例（3.4%）呈现手术并发症，其由术后胆漏形成，经腹腔引流管引流后治好，对照组2例（6.1%）呈现手术并发症，1例由术后胆漏形成，经腹腔引流管引流后治好，1例由拔出T管后形成，经窦道内置引流管后治好。两组的术中出血量，手术时刻、手术并发症比较，差异无统计学含义（P>0.05），调查组的术后排气时刻、住院时刻显着短于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 术后随访

手术出院后3～4个月回访，一切患者均未呈现胆漏，B超查看均无结石残留，也无结石复发现象。

3 评论

Kehr在1908年第一次将T型管外引流技能运用于单纯性胆管结石手术中，因而这种技能前史较为长远，是常用的经典办法之一[3]。在T管引流术中，T管的首要效果是引流和支架，引流的效果首要体现在以下几个方面。①使术后胆管内压下降，加速胆管切断愈合；②感染的胆汁被引流然后操控感染，削减抗生素的运用，确诊和医治剩余结石。支架的效果首要体现在：能防止胆管狭隘，坚持胆管晓畅无阻，坚持胆管正常的解剖生理结构，坚持胆管内压力正常。近年来，T管引流的并发症越来越多，坏处日益闪现，首要表现在：长时刻的T管引流会阻断肝肠循环，使体液、电解质及各种消化酶丢掉，使患者养分不良，消化体系功用削弱，不利于疾病的恢复，影响患者的日子质量，延伸住院时刻，活动不方便；形成Oddi括约肌功用损失，肠液反流引发继发性感染；使胆汁通道改动，胆管活动受到限制，易呈现再生结石；T型管掉落、拔管后胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症简单发作[4]，别的T管是一种异物，或多或少地给患者带来必定的心思和精力担负，发作一系列的排挤反响，形成身体不适。

跟着印象学技能的开展，纤维胆管镜可以直接窥探胆管内的病变，了解胆管远端括约肌功用，下降行手术医治的概率，在临床上被广泛运用[5]，然后为胆总管一期缝合发明了条件。在胆结石的医治过程中，怎么削减术后伤口和并发症的发作是专家学者近年来一向寻求的方针。胆总管一期缝兼并不阻断肝肠循环，确保了胆汁的正常循环活动，使胆道内压力正常，胆汁不会逆流[6]，而是流入肠道，使胆道感染的时机削减，有利于患者的恢复，然后使住院时刻缩短、手术费用削减，患者的医疗担负减轻；胆总管一期缝合还能削减体液、胆汁、电解质丢失，有利于电解质的平衡，促进患者的消化吸收，加强患者的养分，削减了贫血的可能性[7]；因胆总管一期缝合不运用T 管引流，可以有用防止拔除T管或T管掉落而发作的胆管安排的炎症、水肿等一系列并发症，患者可提前下床活动，减轻了苦楚，一期缝合还能下降胆漏的发作率，安全性较高。本研讨成果显现，两组的术中出血量，手术时刻和术后并发症比较，差异无统计学含义，但调查组的住院时刻、术后排气时刻短于对照组，并能防止放置T管的各种并发症，只需患者的条件答应，均可运用一期缝合技能，袁海鹏等[8]选用体系点评的观念对7 篇RCT文献进行Meta 剖析证明了一期缝合的安全性、有用性和可行性。一期缝兼并不合适一切的胆结石患者，其习惯证为：①胆管内无结石残留，或结石数量较少且结石直径<2.0 cm，且无严峻炎症；②胆管四通八达，无狭隘或堵塞部位；③Oddi括约肌缩短、舒张功用正常，假如有炎症，炎症部位不能太大或炎症较轻，不影响正常缩短、舒张功用；④胆总管壁无病变，如急性炎症、水肿等一系列病变。其禁忌证为：①胆总管并不是四通八达，下段变得狭隘；②肝内的胆管患有结石；③患有严峻的胆管炎或胆源性胰腺炎；④梗阻性黄疸引起的肝功用损害严峻；⑤患有低蛋白血症，患者的身体素质较差。当遇到有这些病症的患者时，肯定不可以运用一期缝合，假如运用，可能带来许多的并发症，添加患者的精力和心思压力，下降手术的成功率，这时就要运用T管引流术。本研讨在进行一期缝合术和T管引流前，先切除胆囊，由于咱们认为有切除胆囊的必要性，首要，有的胆总管结石是由部分胆囊结石引起的，尽管术前B超查看未发现胆囊内存在结石，但不扫除胆囊内无隐性结石的可能性[9]；第二：胆总管结石经过手术取出后，打破了整个胆管体系的完整性，然后使胆管体系失去平衡，若不切除胆囊，一旦有反流性的感染，胆囊不只不可以起到缓冲效果，并且还会首战之地地遭到损坏，然后发作一系列的并发症[10]。

尽管一期缝合技能与T管引流比较有较大的优越性，可以防止T管引流形成的并发症等一系列问题，且单纯胆总管结石或胆囊结石兼并胆总管结石均可运用一期缝合技能进行医治，但一期缝合技能还处于初级阶段[11]，还存在较大的争议，存在的首要问题是怎么处理在没有T管引流的状况下，可以很好地缝合胆总管壁，防止胆漏。在一期缝合后，胆漏首要是由缝合不妥引起的，为防止胆漏，在缝合时要注意缝合的针距、边距，巨细要适合，可以用连续缝合或“8”字缝合[12]，打结时既不要太松也不要太紧，太紧或太松对胆总管壁都不好，简单引起胆漏[13]。在做一期缝合技能前要对患者做全面的查看，用腹腔镜取石时动作要轻柔，防止过多地勘探胆总管下段及乳头，避免引起炎症和水肿或其他病症[14]。别的，要尽可能地削减将经历判别作为无剩余结石的根据，要以科学的手法来判别，把运用胆管镜查看和术前各项印象学查看作为判别一期缝合技能的临床效果根据[15]。尽管一期缝合技能效果较好，但也不能彻底否定T管引流的效果，此办法不能彻底替代传统的T管引流，成为胆管结石的“金规范”术式，但假如运用妥当，一期缝合技能在临床仍是有宽广的运用远景的，值得推广运用。endprint

[参考文献]

[1] 林建寿，严得庆，高亚军.胆道管切开探查术后选择性一期缝合的临床讨论[J].我国现代手术学杂志，2009，13（1）：31-33.

[2] 刘洪，罗昆仑，田志强.改进腹腔镜下经胆囊管胆总管微切开取石一期缝合术的临床运用[J].中华有用确诊与医治杂志，2012，26（10）：1024-1026.

[3] 骆助林，汪涛，田伏洲，等.保胆取石术后复发与代谢归纳征的相关性调查[J].中华全科医学，2012，10（7）：1010-1011.

[4] 蔺正印，李曙光，张国志，等.腹腔镜联合胆道镜医治胆总管结石的临床领会[J].我国归纳临床，2010，26（4）：421-423.

[5] 邢怀德，刘全德，陈来松.胆总管探查一期缝合与T管引流的临床研讨[J].医药论坛杂志，2009，30（16）：26-27.

[6] 林建寿，严得庆，高亚军.胆总管切开探查术后一期缝合的临床讨论[J].世界外科学杂志，2009，36（2）：81-83.

[7] 刘晖，亚力坤，斯坎德尔，等.胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的比照研讨[J].肝胆外科杂志，2011，19（4）：290-292.

[8] 袁海鹏，王小红.预置鼻胆管胆总管一期缝合术与T 管引流术医治胆总管结石的比照研讨[J].济宁医学院学报，2011，34（1）：30-31.

[9] 韩天全，张圣道.胆总管切开一期缝合胆管需求相应指征[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（12）：708.

[10] 索运生，张明哲，肖宏，等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力改变的比较[J].我国微创外科杂志，2006，6（1）：21-23.

[11] 康欣，陈安平.胆总管切开取石一期缝合与T 管引流的比照研讨[J].中华全科医学，2013，11（7）：1083-1084.

[12] 陈桂生，吴军宜.胆总管切开探查取石术后一期缝合与T 管引流的效果比较[J].广西医学，2013，35（8）：1063-1064.

[13] 杨永良，李盛，崔玉宝.胆总管切开探查术后胆管一期缝合与T管引流医治成果比照剖析[J].我国有用医药，2013，8（11）：38-39.

[14] 李茂竹，孙良希，马善福，等.胆总管切开探查后不放置T形管258例临床研讨[J].中华普通外科杂志，2001，16（1）：37-38.

[15] 丁明金，张俊华，赵国栋，等.输尿管导管胆道引流用于胆总管探查及胆管一期缝合手术218例临床调查[J].我国普通外科杂志，2004，13（7）：499-501.

（收稿日期：2014-06-09 本文修改：许俊琴）endprint