白血病发热规律 反复无规律发热近1年

阿哦:
患者, 女, 55岁 2005.5.23入院
主诉：重复无规则发热近1年。
现病史：患者04年７月无显着诱因呈现发热，体温高达39℃-40℃，每次发热持续时间不等，长则5-6天，短则1天，发热间期亦无规则,05年2月之前一般10余天，之后一般3-4天一次。期间患者曾用青霉素，菌必治等抗生素医治，作用欠安。05年2月后发热经常伴口腔溃疡发作，且较重，溃疡累及口周，咽部，饮水受影响。患者发热期间头晕.头痛剧烈，无厌恶.吐逆，无咳嗽.咳痰，无心悸.胸闷，无腹泻，无尿急.尿痛。05年4月后发热时面部呈现红斑，散在赤色，质硬，凸出皮面，瘙痒，皮疹重复出过4次。患者一年来在阴雨天常有双膝关节痛苦，但无肿胀。
自本次发病来，患者饮食睡觉差，大便秘结，小便红黄色，夜尿多，有泡沫,体重下降25斤左右。
既往史：否定肝炎结核伤寒等感染病史。05年4月查胃镜示：十二指肠球部溃疡A1期，浅表性胃炎。40多岁心情激动时曾发作过癫痫,否定糖尿病.高血压.冠心病史。
个人史：生于客籍，无疫区寓居史，无不良嗜好。
入院体检：T：36.7，P：82次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，步入病房，发育可，养分中等，对答贴题，皮肤巩膜无黄染，未? ?龅?瘀斑.出血点，浅表淋凑趣未扪及肿大，颈软。心肺（—），腹平软，剑突下偏右轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无反常，双巴氏征（—），双霍夫曼征（—），双克氏征（—）
实验室查看及辅佐查看：
血惯例：05-5-24 WBC7.08×10^9/L ,N:16%,L:7%,异形淋巴细胞:74%，Hb:121g/L,PLT:104×10^9/L
05-6-3 WBC9.17×10^9/L, N44%, L:35%,异形淋巴细胞:15%, Hb119g/L, PLT158×10^9g/L
05-6-9 WBC6.73×10^9/L, N:34%, L:48%,异形淋巴细胞12%, Hb106, PLT105×10^9/L
血涂片：05-6-3 嗜中性多核细胞37% 淋巴细胞19% 大单核细胞2% 异形淋巴细胞42%
尿惯例：05-5-24 UBG:33umol/L PRO1+ ,LEU1+. WBC计数：56.7/uL ,上皮细胞计数：38.4/uL
05-6-9: 正常
粪惯例：虫卵阴性，原虫阴性
肝功用：05-5-24 ALT249U/L, AST271U/L, TB16umol/L, AKP417U/L , Alb31g/L
05-6-3 ALT89U/L, AST77U/L, TB〈12umol/l, AKP272U/L, Alb34g/L
05-6-9 ALT315U/L, AST190U/L, TB〈12umol/L AKP232U/L, Alb26g/L
CRP RF 抗“O” ESR
05-5-24 11.8MG/L <8.5IU/mL 157IU/mL 22mm/hr
05-6-3 : 3.98MG/L <8.5IU/mL
05-6-9: 3.71MG/L 19mm/hr
风湿全套： 5-24 均阴性
肝炎三对半：5-24 均阴性
甲状腺功用：5-25 TSH:3.74mIU/L TT3 : 3.67nmol/L TT4: 184.2nmol/L FT3: 4.47pmol/L
FT4: 16.31pmol/L
肥达氏反响：5-27 （—）
血找微丝蚴：5-30 （—）
心肌酶谱： 5-28 LDH 226U/L 谷草转氨酶：127U/L
辅佐查看:
05-5-25 B-us : 脾脏轻度肿大。肝脏.胆囊.双肾.后腹膜未见显着反常。双侧腋下.腹股沟浅表淋 凑趣肿大。双侧颈部.锁骨上.滑车未见显着肿大淋凑趣。
05-5-26 肌电图：未见显着反常。
05-5-30 骨穿：骨髓象增生轻度活泼，片上异形淋巴细胞份额显着增高。
医治通过：患者入院后完善相关查看,置疑病毒感染或本身免疫性疾病,给予扶他林75mg静滴,qd,米乐松40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,医治,一起予优思弗,甘利欣,潘南金保肝降酶退黄及其他对症支撑医治,现在患者首要医治用药:甲强龙40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,莱氟米特2片 po qd,患者现在仍有连续发热,发热时无皮疹,无口腔溃疡.
就现有材料请战友们评论评论确诊。由于该患者住院有一段时间了，这今后的医治状况及病况改动，我再逐个说来。

何河: 病例特色如下：1 重复无规则发热近1年，曾用抗生素作用欠安；2 有口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节痛苦；3 实验室成果：血象中异淋显着增高，UR中蛋白及WBC阳性，（肾功用未给出，或许有肾损？）。肝功用有危害。B-us示脾脏轻度肿大，双侧腋下.腹股沟浅表淋 凑趣肿大。骨髓象增生轻度活泼，异淋份额显着增高。
考虑：1感染性疾病中传单或许性最大，可解说以上一切现象，但热程过长。（我还从未见过如此长热程的传单，请各位指导），主张查EB抗体。感染性心内膜炎无支撑的根据。2 结缔组织病应关键考虑，1）SLE？2）血管炎？可解说口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节痛苦，多器官危害。血沉在疾病活动时增高显着，未发热时能够不高。异淋可增高（但如此高甚少见）。可再查狼沧全套，本身抗体，可行肾活检。3 血液体系疾病中淋巴瘤临床体现多样，不能扫除。可再行骨穿及骨活检。
总结：第1确诊为结缔组织病，第2确诊为传单，血液体系疾病待删。

melodyenator： 该患者为长时间发热,伴有淋巴节肿大,皮肤有溃疡,皮疹.血象和骨髓象查看有异淋巴细胞.并有脾脏增大.惋惜的是没有胸部印象学查看成果.主张行胸部X光片或CT查看,腹部CT查看,淋巴节活检,病理查看.确诊方面,首要考虑:1.淋巴瘤或血液体系恶性肿瘤.1.结缔组织性疾病.3.传单?

lixiangqun512：长程发热患者，常见原因有：
感染：院外使用了菌必治等抗生素无效，血象N不高，一般细菌感染不支撑；传单为病毒感染，为自限性疾病，肝脾及颈部淋凑趣均不大，不支撑；疟疾可重复发热，但这么长热程一般均伴有显着贫血和肝脾肿大，可扫除；结核在本病例材猜中短少根据，但应惯例查看胸片。还需查抗HIV。
结缔组织病：女人多见，能够发热首要起病，近一年的病程应有多脏器受损，该病例呈现了肝、血液体系等的改动，从尿惯例尚不能断定肾危害，发热可形成一过性尿蛋白。应查本身抗体如ANA、ENA等。
肿瘤：暂未发现实体脏器肿瘤。根据血象改动应考虑淋巴瘤，临床上其体现多样，最易误诊，必要时可取淋凑趣活检，在其他部位再行骨穿。对女人患者应惯例查看生殖体系及B超。
我以为该患者首要考虑确诊是淋巴瘤，结缔组织病待排，传单不支撑。

阿哦：lixiangqun512战友能给咱们介绍一下lymphoma的皮肤粘膜或许体现？如果有滋润的话，应该有相关体现的。你能从你所涉猎的临床经验或体会中给咱们讲讲吗？

Jianlin_Zhu：
1、感染性疾病：艾滋病：可并发各种细菌、真菌、病毒感染及淋巴瘤等肿瘤，可解说发热、皮疹、淋凑趣肿大，不支撑点：血沉、C反响蛋白正常。
2、肿瘤:淋巴瘤：支撑点：发热、淋凑趣肿大、血惯例异淋高；周期性发热淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤常见；皮肤体现以T淋巴瘤常见。如果是淋巴瘤或许是T淋巴瘤。不支撑点无法解说口腔溃疡。
3、风湿结缔组织性疾病：
1)、SLE支撑点：发热、皮疹、肝肾危害、关节、神经体系症状，不支撑点：SLE口腔溃疡一般是无痛性，白塞病口腔溃疡是痛性，淋凑趣肿大不支撑。
2）、白塞病：痛性口腔溃疡，皮疹。不支撑点：发热、淋凑趣肿大。
3）、结节性脂膜炎：可有长时间发热、皮疹，发热可呈回归热型。
我以为T淋巴瘤或许性大..


dreamboat：淋巴瘤的皮肤粘膜危害，可体现为肿块，皮下结节，滋润性斑块，溃疡。该患者的口腔溃疡，以及皮肤红斑，杰出皮面，能够用淋巴瘤来解说。

lixiangqun512：淋巴瘤呈现结外侵略的最常见为NHL，皮肤劳累可体现为肿块、皮下结节、皮肤瘤样改动及溃疡等，有材料提出以皮肤溃疡最常见。不过就我在感染科作业期间所见到的淋巴瘤均是以发热查因收住院的，有皮肤改动的少，所见少量几例有体现为皮肤瘙痒、肉牙肿的，在确诊之前常把皮肤瘙痒误诊是药物过敏。

parrot：长程不规则发热,随同症状多、杂，缺少特异性，实验室查看中较为杰出为异形淋巴细胞添加>10%。
感染性：凡引起单核增生的感染，均应该扫除。
1.结核：无相关病史，无咳嗽，无胸片支撑，主张供给胸片等材料，估量是没有，要不这么长时间医治早发现。
2.传单：发热，肝脾淋凑趣肿大，抗EB滴度显着升高，自限性，尽管异淋显着升高，患者肝脾不大，病程长，扫除。
3.梅毒：尽管可呈现单核显着增生，多不发热，有也是二期低热，可扫除。4.弓形虫感染：缓慢发热，多见于儿童，临床体现杂乱，可侵略多脏器，神经体系，淋凑趣、肺均可累及，累及肝脏可呈现肝脏功用反常，血lgM升高，可见异形淋巴细胞，待扫除。
5.布鲁菌感染：不知道该患者是否在此疾病疫区，缓慢发热，多为波形热，症状为变态反响的体现，可呈现淋凑趣肿大，关节痛，白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或肯定增多，血沉在急性期增速，缓慢期亦偏高。该患者无法解说皮疹和复发性口腔溃疡。
6.疟疾：热型不对，相关查看也不支撑。
7.HIV：鉴于免疫力低下的时机感染杂乱，应该扫除。
非感染性：
1.药物过敏：能够呈现发热皮疹异淋添加，主张停用一切或许引起过敏药物调查。
2.淋巴瘤：尽管部分症状支撑，但不会呈现异淋，所以，个人以为不太或许。
3.结缔组织病：该患者缓慢不规则发热，皮损，复发性溃疡，关节痛，高度置疑SLE，尽管本身抗体查看不支撑，但应该重复查看以扫除，不支撑点，该疾病多为了中低热，淋巴细胞一般偏低。不知道入院后激素医治的反响怎么样？
4.坏死性淋凑趣炎：该疾病区域淋凑趣肿大，伴发热、皮疹、关节痛，但是症状没有特异性，病程一到三个月，但是，能够复发，作淋凑趣活检是确诊的根据。
确诊杂乱，考虑结缔组织病或许性较大，再持续看看淋巴节活检及病况改动吧！

阿哦：该患者6.14至今的病况大致如下：
6.14 疑问病历评论：患者发热病程长，伴口腔溃疡、皮疹、口干、眼干、结膜充血，考虑血管炎性疾病，白塞病或许性大，考虑激素剂量缺乏，予加量或更改剂型。
持续医治通过：
6.14-6.16 莱弗米特 2# Qd + 甲强龙30mg Bid+ 阿昔洛韦0.75 Qd 。
6.17-6.22 莱弗米特 1# Qd+ 地塞米松5mg Bid+雷公藤多甙10mg Bid +阿昔洛韦0.75 Qd。6.23-6.25 莱弗米特 1# Qd+ 强的松 25mg tid +雷公藤多甙10mg tid+阿昔洛韦0.75 Qd。
6.25-6.27 莱弗米特 1# Qd+ 甲强龙30mg Bid+ 阿昔洛韦0.75 Qd，咽试子真菌涂片（+）予加用氟康唑医治。
6.29 上午起解鲜赤色血便，医治改为甲强龙30mg Bid +文清0.2 Qd （6.29-6.30）,曾呈现血压下降，予对症、支撑、止血医治。
7.1-7.4 甲强龙40mg Qd，肠镜部分止血，出血症状逐步好转。
7.5-7.11 琥珀氢考 150mg Bid。
体温状况：6.20-7.1 隔日呈现发热，最高39.20C。7.1-7.10 每隔2天呈现发热。最高39.00C。
无显着皮疹、关节痛。
现在状况：神清，皮肤、巩膜显着黄染，浅表淋凑趣不大。无显着皮疹。口腔无溃疡，颈静脉不充盈，心肺（-），腹部（-），双下肢浮肿。肝掌（+）。血象中单核现已正常。
辅佐查看：
尿惯例：
日期  BLD  BIL  GLU  PRO  LEU  SG  WBC  细菌计数
5.24  —  —  —  +  1+  1.015  56.7  2920.2
6.10  —    —  —  —  1.01  1.0  206.7
外周血涂片分类（%）：
日期  中性  淋巴  大单核  嗜伊红  嗜碱性  异淋
6.14  66  20  3  1  0  10
6.20  57  15  3  0  0  25
肝功用：
日期  ALT AST TB DB 胆汁酸 AKP GGT  总蛋白 A G
6.16  171  106  16  4.5  50  272  143  64  27  37
6.20  132  106  20  6.0  11  280  164  70  28  42
6.23  113  110  25  8.6  14  268  172  67  26  41
6.27  157  165  29  11.2  30  216  145  55  22  33
6.30  262  268  44  23.3  20  190  114  55  23  32
7.2  795  1344  113  56.8  9  171  140  59  31  28
7.4  533  298  112  56.5  16  180  141  57  29  28
7.7  293  143  132  67.8  9  272  237  52  26  26
粪惯例：
日期  色  性状  隐血  红细胞  白细胞
6.30  棕灰  糊  2+  2-4  1-3   7.1  棕绿    +  0  0
7.4  黑红  水样    120-150  3-5
7.8  棕黄  软  —  0  0
肾功用 6.20、7.2 （-）
电解质 7.2 K+ 4.2mmol/L Na+ 132mmol/L CL- 88mmol/L Ca2+ 2.02 mmol/L CO2CP 30.1 mmol/L
血沉：5.24 22mm/hr 6.9 19 mm/hr 6.13 14 mm/hr
血糖：5.24 5.2 mmol/L 6.9 尿肌酸：0.46
RPR（-）、TPPA（-）、HIV抗体（-），RF（-），CRP 11.8MG/L，抗“O”（-）。
ANA、dsDNA、ENA全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）、抗线粒体抗体（-）
甲、乙、丙肝查看（-）、肿瘤标志物（-）、凝血功用（-）
6.25、6.27 咽试子真菌涂片（+）、培育 白念珠菌
6.28 咽试子真菌涂片（-）、培育 白念珠菌

阿哦：谢谢lixiangqun512战友的介绍，之所以问此问题，是由于前期在临床上碰到了相似病例，体现为粘膜溃疡的lymphoma，该病例咱们也有相似之处。多位战友说到胸片等惯例查看，均为正常成果或阴性成果。
明日发布评论成果。

sunnyroboson：
一、白塞病：支撑点有：
1、CRP、ESR增高不显着。
2、ANA、抗ENA抗体及BF均阴性。
3、复发性口腔溃疡
4、皮肤病变 红斑
5、关节痛
但不能解说血象改动和淋凑趣肿大。
二、淋巴瘤
重复发热、热型不定、抗生素医治无效、淋凑趣肿大、肝功反常、血惯例及骨髓淋巴细胞增高及异淋增高、体重下降、白蛋白进行下降、皮疹，淋巴瘤或许性很大。ESR不高是否和激素有关？可作骨髓活检和多部位淋凑趣活检。激素等医治后淋巴细胞正常，或许由于激素对淋巴瘤相同有用。

zzzj：本病以长时间发热，多脏器功用劳累，淋凑趣肿大，外周血检出很多异淋，激素使用对体温无显着影响为首要特征。整个病程能够以淋巴瘤解说。用其它的疾病解说稍嫌牵强。关键咱们都已说到。确诊首要有赖于淋凑趣活检。使用激素后体温无显着下降，结缔组织病不太支撑。此外深部肿瘤应进一步在外，多部位印象学查看以在外，肿瘤标志物阴性亦不支撑该确诊。恶组一般不呈现外周血反常淋巴细胞。其它状况则或许需求二元论来解说。

阿哦：肠镜：乙状结肠多发息肉，回盲瓣溃疡（淋巴瘤或许） 病理：（乙状结肠）黏膜缓慢炎症。（回盲瓣）炎性坏死渗出物，契合溃疡外表结构，溃疡边际黏膜水肿伴非特异性炎症。原本咱们期望病例有个好的说法，让咱们确诊淋巴瘤有个好的依据，但是依据出来了，咱们只能说这不是淋巴瘤了。为此再次评论，成果比较一致：白塞氏病，医治上加用MTX。十分惋惜，评论其时我去急会诊，没有就单核细胞的问题问个理解。
今后的医治反响，我将持续陈述。

sunnyroboson：淋巴瘤依然不能在外，如再呈现皮疹，做皮肤活检。

xupeipei：自己是外科医生,病史估测不是利益，上面的战友们现已剖析适当的具体。干外科的适当干脆利落----是白塞病的一起现已向淋巴瘤转化，故疹断上两者一起存在。咱们全院曾评论过一例。信任感染科的战友们对此也有所了解。

阿哦：十分惋惜，该患者在昨日再次便血不已，虽经多方止血等医治，总算无功。现主动出院了。

zhngwhng：自己是搞肿瘤学的，很少来给板块，偶来之发现此病例，遂向肿瘤学方面接近。自己以为，据各化验成果及部分临床体现，是否有菌样霉菌病或许？盼奉告成果！

wubiao1974：1.hiv；2.淋巴瘤；3.恶性疟；4.结核病。