自身免疫性肝炎能治好吗 重型肝炎并发肺部霉菌感染有何良策？
病史特色：
各位同仁：
我自己主管的一位缓慢重型肝炎患者因考虑胆道感染运用两周抗生素医治后无显着诱因反呈现咳嗽咳痰，痰色第一天为暗红色，隐血实验阳性，体温在37.5～38.4℃，因仍在用罗氏芬和息复欢抗感染，只与加强止血医治，一起送痰培育，第二天咳嗽加剧，痰量添加，痰色由棕色渐变成草黄绿色，体温在38.5～39℃，偶有气急，送痰革兰氏阴性、阳性染色无殊，送培育，予停用息复欢，加苯唑青霉素抗感染(其时人工肝插管有渗出);第三天患者病况急剧加剧，尿量显着削减，气急加剧，痰色同前，较粘，难咳出，痰培育成果出来以为是曲霉菌感染，真有束手无策感，当晚患者因呼吸衰竭（或许是痰咳出较难窒息而亡）、肝肾功用衰竭抢救无效而逝世！
我刚作业不到一年，不是说没见过重肝逝世的患者，但这个患者的逝世仍是对我有很大的震慑，病况开展太快了，而且是二重感染，抗生素运用真是一把双刃剑！
我写出来想让咱们谈谈，您们在作业中碰到类似问题时是怎样考虑的，有何好对策？谢谢！
lihai1999：
霉菌感染一般都是丧命的，我新近有这样的病例，现在采纳以下方法，或许有用，但霉菌感染发病率低，无法进行统计分析和科学定论。
1、严厉依照抗生素运用准则医治，尽量不联合运用抗生素，尽量运用窄普等等
2、关于发作或许极有或许发作感染的患者加用胸腺肽医治，发作感染的要加用静脉丙种球蛋白
3、一旦发作真菌感染，当即停用抗生素，用大富康医治－这一点我没有实践经历，请见谅，现在重肝常为部分真菌感染，能够挑选部分运用抗真菌药。最常见是口腔及咽部感染白念，也见于肝硬化患者。
ashenger：
防备很重要，可是有时候防不了。
咱们这儿有用α1胸腺肽的重肝患者，如同感染霉菌的时机小一些，可是没有相关数据资料。
假如的确感染了肺部霉菌，咱们这儿也有用过大扶康的，有好转。可是用前要和患者家族说清楚。大扶康对肝脏有危害，可是如同不是计量相关，等死不如搏一下，仅仅要事前说清楚。
zjcqwzjcqw：
我这患者还在用日达仙的。咱们科里发作这么严峻的肺部霉菌感染也罕见，一般也就口腔或大便检到霉菌孢子，今后仍是要慎用广普抗生素为好，尽量削减院内感染的时机，碰到真实是左右为难。
老谭：
介绍咱们抢救成功的一例重症肝炎兼并霉菌感染的患者，男45岁，高度乏力、纳差，尿黄20天，TBIL385.3，CHOL1.21，ALB26.5，ALT681，HBVM：1，3，5阳性，PT36秒。因兼并肺部感染伴高热一周，运用抗生素罗思芬等约2周。肺部感染逐步好转，重症肝炎经血浆置换等医治后，也逐步改进。但消化道和肺部发现霉菌感染，起先运用大扶康医治一周，无改进而且再次呈现发热。肝功用再呈现了恶化，后改用二性霉素B医治，第二天，体温呈现下降，三天后正常，由于二性霉素B副效果较大，患者未能接受三天后停用。之后未再呈现发热，霉菌查看阴性。该患者约2月后正常出院。
lihai1999：
tywxiaohu915,你的经历真是名贵，二性霉素B用到重肝患者真实比较斗胆，咱们用大富康还惶惶不安的，向你学习！
leoxulie：
1.及时停用抗生素。
2.据霉菌培育及药敏挑选恰当抗霉菌药物。
3.可用免疫调节剂和丙种球蛋白针对机体免疫。
gg816：
曲霉感染病况危重。首选两性。两性霉素脂质体与两性比患者耐受性较好，但首要经肝脏分泌，肝毒性或许并不优于两性。新的抗真菌药，如伊曲康唑和卡泊芬净对曲霉有用。两者均已在国外上市。前者已在我国经过III期临床实验。后者状况不太清楚。
ohl262：
其他咱们都说了，有一点我想说说，请楼主不要气愤
你怎样要把罗氏芬和息复欢这两种广谱抗菌药一重用啊?
我看只需罗氏芬一种就能处理胆道感染问题了。
还有，你是说因考虑胆道感染运用抗生素医治，仅仅考虑而不是断定有胆道感染?
抗菌药的确是把很尖利的双刃剑啊!!
farmerliu：
重型肝炎患者发作霉菌感染其实并不罕见。赞同上述各位的见地，活跃运用免疫调节剂是一个很好的方法。别的，留意病房环境的消毒和对患者进行保护性阻隔很重要，要像对待白血病患者那样，尽量削减有创性操作，尤其是深静脉导管的护理很重要。
一旦发现霉菌感染，必定要坚决决断地进行医治，关于酵母菌类运用氟康唑类一般有用，关于曲霉菌则大多耐药。咱们屡次药敏及文献报导，可运用两性霉素和氟胞嘧啶抗曲霉菌医治，假如有脂质体包裹的两性霉素更好，但必定留意剂量要逐步添加。这些药物运用并没有幻想的那样可怕，咱们科现已作为惯例进行运用。
中流击水：
该病历已阅，患者到这种程度，的确无力回天了。
ohl262：
我以为两药能够合用，由于效果部位不同，息复欢为氟奎诺酮类，效果于细菌核糖体，头孢类则效果于细菌胞壁，两者合用契合抗生素联用的规矩的。当然从胆道感染的部位来说，三代头孢类以头孢哌酮胆汁内散布浓度最高，或许更适宜些。后来改苯唑青霉素，当是考虑统筹上下的感染，且补罗氏芬对革蓝氏阳性菌效果的缺乏，虽有可取，但终皆属B-内醯胺类，尚可酌量。临床也有状况须两者合用者，首要是补各自抗菌谱的缺乏，药物散布浓度的不同，但为次选之策。
问题的关键是用强力的广谱抗生素的一起，从一开端就应避免霉菌的呈现，一般霉菌呈现多是从浅部开端的，最终才呈现深部真菌感染，有些免疫功用差的患者或许也会很快呈现深部真菌病。曲菌首要是从呼吸道侵入，所以前期留意咽部查看很重要，再者是环境消毒。在运用长时刻广谱抗生素时，上呼吸道及肠道、泌尿道的定时查看和护理十分重要，关于肠道，可用微生态制剂，呼细道可用雾化湿化上呼吸道，关于避免霉菌感染是很重要的。
重肝的医治着重归纳医治，内环境的支撑很重要，咱们好多重肝也未用免疫增强剂，大部分也未呈现霉菌感染，这是归纳医治的效果，因免疫增强剂在重肝未必合适，必要时可予丙球支撑。但全身内环境的安稳愈加剧要。
深部真菌病在重肝时多见白念，对咪唑类抗真菌药灵敏，医治尚有一线之机，但若是曲霉、毛霉、隐球菌、马来青霉等，问题就费事些。曲霉菌对咪唑类一般不灵敏，乃至单用二性霉素B效果都不好，引荐的计划是联合氟胞嘧啶，伊曲康唑用过效不是很好。因这些药物有肝毒性，所以运用时还要权衡利弊，自己倾向于楼上的观念，由于不必必死，用则或有起色，但要向患者家族告知明晰。若不处理，肺功用会敏捷恶化，别的呈现播散性曲菌病，更是无力回天。但总归预后很差，曲菌球构成后药物难以见效，患者又耐受不了手术，很简单处于两难地步。
呈现播散性曲菌病，一般是无力回天了，曾见过肺、心肌、胃满布曲菌球者，那时你让他不死就简直是天方夜谈了。
yyhgl:
提示一下中流击水头孢哌酮对重肝患者慎用，因能够诱发消化道出血，我院从前因此而导致两个患者逝世。
中流击水:
加维生素K：
缓慢重型肝炎并发真菌感染后，抗真菌医医治效不满意，直接要挟患者生命，逝世率很高。临床作业者应高度注重。对可疑患者，如不明原因继续低热，抗生素医治无效等应及时作真菌查看，不行一味运用抗生素。及时确诊前期足量抗真菌医治，一起加强防备真菌的方法是极为重要：如病室空气消毒、口腔护理、合理运用抗生素及对肝细胞有毒性药物的合理挑选，加强侵入性医治操作（如腹穿）的无菌观念等，全方位防备真菌感染。
防备方法
1.加强阻隔方法削减外来感染要素患者最好住单房间，削减探视，作好家族作业以获得合作。
2.加强病房内环境的消毒与办理，避免肺部感染室内每日迟早各通风20-30分钟，每日晚用紫外线照耀患者床单位。照耀时嘱患者侧卧，隐瞒患者时刻30分钟，同法照耀另一侧。地上，床头桌每日用消毒液擦洗2遍。湿度高的房间开除湿器。并要留意皮肤护理，勤换内衣，床铺坚持清洁枯燥。
3.避免医源性感染医护人员触摸患者时，应洗手，戴口罩，穿阻隔衣。各种医治与护理必定要严厉无菌技能操作，全部按规程进行。如腹腔穿刺、静脉输液等。并派有经历的护理做专人护理。
4.防备性地运用漱口液真菌的繁衍条件是湿润、温暖、偏酸的环境，口腔的环境具有了这几种条件，所以易于真菌的繁衍。本组感染前均于口腔分泌物中查看出不同类型的真菌孢子。使口腔坚持碱性环境，按捺真菌在口腔成长，对防备口腔及呼吸道的真菌感染有必定效果。故要做好口腔护理，即用0.9%氯化钠溶液和3%碳酸氯钠溶液，于每日晨起，每次进餐后及睡前替换漱口3-5次。并加强口腔及咽部真菌检测，一旦呈现口腔有真菌感染要极早予以制霉菌素油膏部分涂擦每日4次。
5.合理运用抗生素注重细菌学的查看。凡有细菌感染者应根据细菌培育和药敏实验，正确选用抗生素，避免盲目乱用或频频替换及用药时刻过长等不合理现象，以避免机体菌群失调，有利真菌感染。
6.加强养分和支撑疗法给予饮食辅导。宜食用清淡易消化、低脂低蛋白、高热量高维生素养分丰厚的饮食，少食多餐，每日4-6次，以进步抗病才能，不能进食者，给静脉补液。对高危可疑患者惯例予免疫增强剂（胸腺肽α1）及养分支撑（输血浆），可予肠道微生态调节剂。
滴水烙痕：
霉菌感染氟康唑无效,主张用脂质体2性霉素联合日达仙,加强引流,可考虑气管插管机械通气,一起能够深部引流痰液。
另:
痰培育见霉菌不是确诊深部真菌感染的规范.有定植和侵袭之分.从前在一个重症患者痰液培育出铜绿和霉菌,未处理。
shenchuan33：
咱们科从05年后开端注重肝衰竭兼并深部真菌感染的问题，咱们的用药准则是：
1.两性霉素B能有用操控深部真菌感染，但因其对肝脏、肾脏具较大毒性，不作为首选。
2.制霉菌素口服后不吸收，适用于白色念珠菌肠道感染。
3.唑类抗真菌药，如氟康唑、伊曲康唑是重症肝病兼并深部念珠菌感染的首选药，医治真菌感染安全有用，但关于其他真菌感染不是首选药物。
4.关于曲霉菌感染首选棘白球素类抗真菌药，如卡泊芬净。
前期足量的抗真菌药尤为重要。
gp96481：
留意查房时，不要蜻蜓点水，每天至少两次查房，口腔有无白斑，长时刻卧床者，主张下床活动，定时胸部CT，千万别比及呈现发热、咳嗽、咳痰，可防备性给予米卡芬净，1支/日，制霉菌素片参加盐水漱口。
欧阳永峰：
真菌感染个人觉得运用大富康的话有点过头，主张前3天运用氟康唑第一天400mg，第二天、第三天折半，调查病况改变，我床位遇到2例均好转。