侧脑室与后颅窝都增宽 快速细孔钻颅侧脑室外引流术在救治急性重症颅脑疾病中的使用
尉豪杰??刘慧芳
[摘要] 意图 总结快速细孔钻颅侧脑室外引流术医治无开颅手术医治指征的急性重症颅脑疾病的临床作用。 办法 对143例急性重症颅脑疾病患者运用快速细孔钻颅侧脑室外引流救治的临床材料进行总结剖析。 成果 出院的143例患者中ADL评级到达Ⅰ级11%（16例），Ⅱ级26%（37例），Ⅲ级34%（49例），Ⅳ级9%（13例），Ⅴ级7%（10例），逝世13%（18例）。 定论 快速细孔钻颅侧脑室外引流术能敏捷有用地阻断急性颅内压增高的恶性循环，然后下降重症颅脑疾病致残率及病死率，是急性重症颅脑疾病的有用医治办法。
[要害词] 颅脑危害；颅内压；快速细孔钻颅；侧脑室外引流
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-163-04
颅内压增高是神经外科医师最常遇到的临床问题，而关于颅内压急剧增高的重症病例，安全、有用、简易、快速的下降颅内压是抢救生命，改进预后的要害医治办法。快速细孔钻颅术是1963年山东医学院隶属医院神经外科张庆林、张成研创并用于临床，该技能在多种颅内疾病引起的颅内压增高危象的病例抢救进程中发挥了要害作用。10年（2003年1月～2014年1月）间我院总收治重症颅脑疾病467例，其间143例重症颅脑疾病行快速细孔钻颅侧脑室外引流术医治。
1 材料与办法
1.1 一般材料
143例患者中男93例（65%），女50例（35%），年纪12～86岁，均匀（47.8±5.4）岁。病程30d～4个月，均匀（55±6）d。病例挑选规范：（1）GCS评分3～8分；（2）无开颅手术指征或家族回绝开颅手术，患者条件不允许开颅手术；（3）具有侧脑室外引流者。
1.2 病例分组
（1）基底节区脑出血破入脑室36例（25.1%），丘脑出血破入脑室23例（16.1%），脑干出血破入脑室12例（8.4%），皮层出血破入脑室7例（4.9%）。（2）脑血管变形致脑室积血13例（9.1%）。（3）原发性脑干危害6例（4.2%）。（4）弥漫性轴索危害14例（9.8%）。（5）重度脑桥危害22例（22.4%）。
1.3 特别查看
全部病例均行颅脑CT和（或）MRI查看。脑出血患者清晰脑出血部位，出血量以及破入脑室程度；原发性脑干危害，弥漫性轴索危害，重度脑桥危害，前期侧脑室被压状况。依据印象学查看断定是否行快速细孔钻颅侧脑室外引流术。
1.4 医治办法
在惯例救治办法的一起，快速细孔钻颅侧脑室外引流术。患者取仰卧位，取前额发际内，中线旁开2.0cm为穿刺点，必要时依据印象学材料调整穿刺点，固定头部后碘伏消毒，用2%利多卡因部分麻醉后，用快速细孔钻颅器的钻头一次性拆穿头皮，颅骨，硬膜，拔出钻头，用带有金属导丝的硅胶管垂直于双外耳道连线方向，导入引流管，深度约5～7cm，见脑脊液流出，固定引流管。动态监测ICP，调整引流管高度。
1.5 术后处理
（1）坚持引流管晓畅；（2）记载引流液色彩、量；（3）脑脊液惯例检测；（4）脑室引流一般不超越1周，不然行脑脊液细菌查看，清晰有无颅内感染；（5）脑室内积血严峻，可经引流管向脑室内注入0.9%氯化钠注射液3mL+尿激酶3万U，并夹闭引流管1～2h后敞开，可重复2～3次/d；（6）依据脑脊液色彩、量以及头部CT、MRI，考虑拔出引流管；（7）拔出引流管后将引流管前端送细菌培育+药敏。
1.6 作用点评规范[1]
随访半年～10年，预后选用日常日子能力（ADL）分级法。Ⅰ级：彻底恢复日常日子能力；Ⅱ级：独立日常日子能力并恢复部分社会日子；Ⅲ级：日常日子需别人协助；Ⅳ级：保存认识，无活动能力，日常日子需人协助；Ⅴ植物状况；Ⅵ逝世。
2 成果
2.1 手术时刻和成功率
本组病例均在10min内完结手术，其间一次穿刺成功患者136例，成功率95.1%，其他7例（4.9%）经二次穿刺后成功置管。见表1。
2.2 引流管留置时刻
本组病例中87例（60.8%）留置引流管时刻<7d，42例（29.4%）留置时刻7～14d；14例（9.8%）留置时刻>14d。见表1。
2.3 术后处理
本组病例中共有7例（4.9%）呈现颅内感染，其间6例（4.2%）引流管留置时刻>14d。1例（0.7%）引流管留置时刻7～14d。经过活跃的抗感染及腰穿、养分支撑、高压氧等医治办法后7例感染均操控。
2.4 术后作用
出院143例病例中ADL[1]评级到达显着好转102例（71%），其间16例Ⅰ级，37例Ⅱ级，49例Ⅲ级；ADL评级（Ⅳ～Ⅴ级）的23例（16%），其间13例Ⅴ级，10例Ⅴ级；逝世18例（13%）。见表1。
2.5 恢复医治
出院患者中有109例继续恢复医治（其间不包括逝世的18例和出院时ADL评级到达Ⅰ级的16例），出院后6个月再次行日常日子能力（ADL）分级法评级，其间较出院时评级有显着好转的96例（88%）。见表2。
2.6 典型病例
例1患者，女，55岁。因晨起小便时俄然神志不清，约30min急诊至我院。入院时处于深昏倒状况，双瞳孔直径约5mm，直接、直接对光反射消失，颈反抗，四肢呈去脑强直状况，GCS评分为4分。头部CT示：左基底节区脑出血破入脑室体系（165mL）中线偏移约2cm。患者在进入病房时俄然呈现呼吸、心跳中止，当即给予心肺复苏抢救。复苏后，因为患者家族回绝行开颅血肿铲除术。当即在床头行左额快速细孔钻颅侧脑室置管，测ICP 320mm H2O，见血性脑脊液敏捷流出约30mL后ICP为270mm H2O，3h后引流出血性脑脊液约100mL，测ICP为200mm H2O，引流6h后复查头CT，大脑中线偏移约1.3cm。尔后每日引流量在270～360mL，3d后复查头部CT：剩余血量约105mL，中线偏移约0.8cm，脱水药折半。6d后复查头部CT：剩余血量约76mL，中线偏移约0.5cm，停用脱水药。12d后复查头部CT：剩余血量约60mL，中线偏移约0.2cm，且侧脑室、四脑室无显着剩余血量，拔除引流管，病况平稳。1个月后复查头部CT：剩余血量约26mL，中线无偏移。患者能自行睁眼、能讲话、痛苦影响肢体能回缩，GCS评分为10分。半年后，患者能在别人协助下行走，日子不能自理，ADL评级为IV级。endprint
例2患者，男，13岁。因游玩时从3m高的房顶摔下，神志不清，急送于我院，患者处于深昏倒状况。头部CT示：双额叶脑挫裂伤，弥漫性脑肿胀，脑室显着缩小。当即在CT室行右额快速细孔侧脑室置管，测ICP 470mm H2O，脑脊液呈淡血性，引流3h（引流液约50mL）后ICP降至320mm H2O。尔后每日引流量在120～260mL，3d后ICP降至130mm H2O。6d后复查头部CT示：脑肿胀显着减轻，中线无偏移，患者处于浅昏倒状况，拔除引流管。12d后能按指示合作动作，25d后神志清楚，言语流利，四肢活动正常，出院。
3 评论
急性重型原发性颅脑危害病况严峻，开展快，特别是原发性脑干危害和弥漫性轴索危害，多在数小时内引发脑水肿，最快这可发作在20～30min内[2]，致使短期内呈现ICP增高及恶性循环，引发枕骨大孔疝致呼吸骤停，是该类患者致残、致死的主要原因，故前期施行活跃有用的抢救办法非常重要。关于生命体征不平稳，乃至呼吸、心跳极弱的濒死患者，只采纳药物医治无法抢救生命，其间要害在于树立“时刻观念”，全部医治办法有必要分秒必争，赶快进行印象学查看清晰疾病，一旦确诊为重症颅脑疾病，均应在第一时刻熟行快速细孔钻颅侧脑室外引流术。
快速细孔钻颅侧脑室外引流术在脑出血破入脑室体系医治中的运用，原发性脑室出血和各种出血性卒中导致的继发性脑室积血均发病急骤，且出血量较大，易呈现血凝块阻塞脑室体系构成急性梗阻性脑积水，加重颅内压增高的进程，使病况急剧恶化，构成急性脑疝[3-4]，别的出血自身及分化产品对脑干，下丘脑有影响和直接危害作用而导致中枢性继发性危害[5]。因此，及时有用的铲除脑室内积血是医治胜败的要害[6]，运用快速细孔钻颅侧脑室外引流术后可敏捷缓解脑水肿，梗阻性脑积水引发的急性颅内压增高，阻断高颅压诱发脑疝导致逝世的恶性循环，经过继续引流削减血液分化成分对脑血管和脑安排的继发性脑危害。
出院的143例患者中病死率13%，低于国内外文献计算GCS 3 ～ 8分的病死率21.31%[7]、21.2%[8]、23%[9]、25.7%[10]。对重症颅脑危害的患者运用脑室外引流越早越好，最好在引发急性颅内高压和急性脑水肿之前2h之内进行，因为此刻侧脑室没有受揉捏变形。
关于并发颅内血肿、脑挫裂伤严峻及占位作用显着者，应首要考虑开颅手术医治。
因为该手术简易、方便地将血性脑脊液引流至体外，使ICP与脑室内压力敏捷下降，而周围肿胀及水肿的脑安排压力高，构成压力梯度[11]促进水肿液向压力低的脑室内浸透，然后阻断了脑肿胀开展。
继续引流可削减脑脊液中红细胞分化后发作引发脑血管痉挛的各种活性物质，然后有用地防止脑血管痉挛、脑梗死等并发症的发作。
快速细孔钻颅侧脑室外引流术的长处为时刻短，操作简略，伤口小，费用低，直接引流脑脊液，下降颅内压，可溶解脑室内积血，有利于积血排出；防止梗阻性脑积水的发作，改进脑脊液循环，可削减脱水剂的用量，下降肾毒性；此手术不必去手术室，由一名医师在床旁进行操作，5min内即可完结，能为抢救重症患者赢得50～60min的宝贵时刻；快速细孔钻颅侧脑室外引流术只需剃除前额部毛发，而传统的Dandy钻颅术则需剃光头，从漂亮和时刻的视点快速细孔钻颅侧脑室外引流术更有优势。因此该技能的“方便、简洁”是进步医治作用和下降病死率的要害，可彻底代替传统的Dandy钻颅术[12]。
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（收稿日期：2014-11-17）endprint