髂腹股沟皮瓣 腹部带蒂皮瓣搬运髂腹下神经移植在断指再植中的使用
刘文松 李爱国 陈胜阳 贾杨 何炜 刘金海 周福铭
[摘要]意图 评论腹部带蒂皮瓣搬运髂腹下神经移植在断指再植中的使用作用。办法 选取2015年10月～2017年12月我院收治的手部急性伤口断指手后施行腹部带蒂皮瓣远位搬运至髂腹下神经、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉移植手术5例作为研讨方针，盯梢调查患者术后神经功用恢复状况。成果 施行带血管髂腹下神经移植腹部带蒂皮瓣远位搬运断指再植手术的5例患者，经术后医治调查，神经功用恢复快、作用好。定论 腹部带蒂皮瓣搬运髂腹下神经移植的手术办法安全牢靠且作用杰出，值得推行。
[要害词]断指（肢）再植；带血管髂腹下神经移植；腹部带蒂皮瓣远位搬运
[中图分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（c）-0034-03
Application of transfering the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve in finger transplantation
LIU Wen-song1 LI Ai-guo2 CHEN Sheng-yang3 JIA Yang1 HE Wei1 LIU jin-hai1 ZHOU Fu-ming1
1.Department of Surgery，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；2.Department of Internal Medicine，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；3.Department of Traditional Chinese Medicine Surgery，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；
[Abstract]Objective To explore the application effect of transfering the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve in finger transplantation.Methods Altogether 5 cases of finger broken between people with acute hand trauma in department of hand surgery of our hospital from October 2015 to December 2017，who were performed the grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve，ventral superficial vein and superficial iliac vein distantly.The postoperative follow-up was carried out to observe the recovery about nerve function.Results Through the observation of postoperative treatment，5 cases who were performed the grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve、ventral superficial vein and superficial iliac vein restored well and quickly.Conclusion The method of grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve distantly is safe，reliable and effective，which is worthy of clinical application.
[Key words]Finger （limb） transplantation；The grafting of lower iliac nerve with vessel；Transfer the abdominal pedicle flap distantly
手是人類日子的重要器官，致伤时机较多，各种原因构成的手部皮肤较大残缺、血管神经损害、肌腱开裂及骨折都需急诊修正医治和重建功用，毁损害严峻者需断指（肢）再植[1]。断指（肢）再植是将完全或不完全离断的肢体，在光学显微镜下将离断的血管从头符合，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的归纳医治，以恢复其功用的精密手术。断指（肢）创面碾锉严峻、严峻的撕脱伤等，因其可修正的血管神经少，因而断指（肢）再植难度较大。临床上，我院用自体血管移植和人工血管移植的办法处理了肢体动、静脉血管缺少这一难题，但关于神经损害严峻的患者，再植肢体能否完结杰出的功用更为重要[2]。因而，神经损害后修正长度不行，经过游离，委曲关节仍不能到达对端符合修正意图状况，是现在临床上断指（肢）再植亟待研讨和处理的难题。本研讨中，在腹部皮瓣搬运断指（肢）再植术中，使用带血管髂腹下神经作神经移植断指（肢）再植，正是处理了断指（肢）再植中神经残缺难以修正和重建功用的难题[3]。此法旨在处理断指（肢）再植血管神经缺少的问题，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
选取2015年10月～2017年12月我院收治的手部急性伤口断指手后施行腹部带蒂皮瓣远位搬运至髂腹下神经、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉移植手术5例作为研讨方针，男3例，女2例；年纪18～44岁，均匀26岁。其间，右手掌离断1例，右手拇指离断1例，右手中指离断1例，左手中指离断1例，左手食指离断1例。损害原因：电锯伤1例，冲压伤2例，搅面机损害2例。4例为不规则形完全离断，1例为手掌毁损不完全离断。受伤至入院时刻0.5～6.0 h，均匀2 h，循环恢复时刻最短1 h，最长6 h。
1.2医治办法
上述5例手部急性伤口的断指患者均施行腹部带蒂皮瓣远位搬运、带血管髂腹下神经、血管移植断指（肢）再植术，并盯梢调查术后神经功用恢复状况。
1.2.1手术操作办法
①完全清创并评价远近两头骨骼、肌腱、血管、神经损害残缺的程度。符号血管神经断端[4]。②腹部带蒂皮瓣远位搬运的皮瓣规划以旋髂浅血管供血为依据。③修整骨架及恰当资料内固定。④缝合肌（肉）腱（以上四进程操作程序及操作技能省掉）。⑤重建血液循环[5]。将动静脉完全清创至正常安排，原则是无张力符合，若血管残缺应行血管移位或移植。腹部浅表动静脉血管丰厚，血管移植选材足够，依据受体损害血管的管径粗细挑选选材。缝合时留意静脉瓣向心敞开，移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置。⑥神经移植：这是本研讨带血管髂腹下神经移植的关键意图和方针，以到达腹部远位皮瓣移植、神经血管移植断指（肢）再植成功，功用恢复完美的要害办法和进程。
1.2.2手术操作办法
①依据残缺神经长度粗细寻觅髂腹下神经备用神经移植[6]。在腹部皮瓣切断下暴露腹外斜肌在外环口上方2.5 cm处即可找到髂腹下神经潜行出口。若需求移植的神经管径粗，可切开腹外斜肌在腹外斜肌与腹内斜肌筋膜间向前至腹股沟管上方2.0～2.5 cm处进行游离选材。②暴露髂腹下神经，依据手术需求的长度开端游离神经切取神经。特别留意维护供区神经的养分血管，游离带蒂的神经切取略大于残缺的长度，确保符合无张力。③依据损害神经及移植神经的直径决议电缆式神经移植的股数，并据此算出所需移植神经的总长度。④将切取移植的神经先用8-0～11-0无伤口缝线将其缝合成为粗细与损害神经相匹配的“电缆”，再用8-0～11-0线将此“电缆”缝合于神经残缺处。
至此髂腹下神经带血管移植完结查看移植的血管血流通行杰出，移植缝合的神经无张力，神经供区血管无张力牵拉及歪曲，内固定骨骼固定结实。游离皮瓣血运无妨碍，缝合固定再植肢体。
1.2.3断指再植的护理
显微外科在神经血管移植断指再植并不是仅有成功标志，成功的界说应该是手的外观及功用恢复。再植是由成活到成功的进程[7]。血循环危象影响是再植成功的首要因素，而功用练习辅导是影响再植成功的重要环节，所以，杰出的术后护理可最大程度的恢复断指再植的指功用[8]。
1.2.3.1防备血循环危象发作 ①离断指体应冷藏保存在低温环境中，以下降安排细胞的耗氧量。用无菌或清洁布包裹，外用清洁塑料包裹，周围应放冰块[9]。忌讳直接泡冰水、冰块或乙醇等刺激性液体中。忌用各种消毒药水涂擦，防止安排细胞损害，蛋白凝结而影响指体成活与功用恢复。②患者受伤和手术进程中很多失血血压下降均可致有用循环血量缺乏，小血管反响性缩短，外周血管得不到正常充盈。术后前期应补充血容量，以确保符合血管充盈杰出，防备血循环危象发作[10]。③指体位置放置不妥再植指体受压致血管遭到牵拉或静脉回流受阻不畅，诱发血管痉挛而发作血循环危象。术后应举高指体高于心脏平面并限动不少于24 h[11]。④指体血管对冷热反响灵敏，应防止严寒或严寒物直接触摸再植指体，尤其是冬季室内温度要坚持在25℃左右，故亲近调查温度尤为重要。⑤伤口及手术后全身血凝结性升高，易在符合处构成血栓，因而术后应合理使用抗凝药物，坚持体内药浓度，下降血液黏稠度，防备部分符合口凝血倾向发作。⑥伤后患者的心思反响和心情改变与再植成功率有很大联系。患者心情不安稳或痛苦而会引起周围小血管痉挛，应给予患者精神上的支撑，教会患者放松技巧，增强患者对痛苦的耐受力。安稳的心态是削减血循环危象的重要环节[12]。⑦亲近调查指体血循环监测，指体色泽是首要调查血循环的客观方针，正常应该是色泽光润呈潮赤色，如潮红转为苍白或紫色即为静脉回流受阻。⑧再植指血循环正常指腹张力应丰满赋有弹性，若其下降或增高且变硬，多为动脉供血妨碍与静脉回流不畅。⑨指端小切断出血状况是反映指体血运好坏的简洁牢靠的方针[14]。用无菌针头离间小切断缓慢溢出少数暗赤色血液为动脉供血妨碍。出血敏捷，色彩由暗红转为鲜红，阐明静脉回流受阻。
1.2.3.2血循环危象的处理 依据临床调查方针，判别是静脉危象仍是动脉危象，剖析原因辨别血管痉挛与栓塞构成。较为简洁有用的办法：罂粟碱30 mg，静脉推注，调查30 min，假如缓解则为血管痉挛。处理办法：撤除张力大的缝线，取舒适体位给予止痛，防止烦躁，升高体温，用温热的洗必泰液清洗符合口，如无血循环恢复则应疑为血管栓塞，陈述医师进行手术探查，若静脉栓塞发作在手术后3 d前，可采用指端小切断放血来坚持再植指的血循环平衡，借以树立静脉的侧枝循环。
2成果
5例患者中，有3例患者腹部皮瓣断缔时刻为5+周，2例患者为6+周；5例患者中，3例患者血液循环恢复时刻为5～7 d，定级为优；2例患者血液循环恢复时刻为8～10 d，定级为良。5例患者中，1例神经触觉2个月左右恢复，3例痛觉温觉3个月左右恢复，1例麻木感半年左右消失。
正常腹部带缔皮瓣断缔需3周时刻，髂腹下神经血管带缔移植有必要术后待移植的神經血管符合处毛细血管网、微循环树立，修正移植的断指血供杰出，植指不水肿，皮温色泽正常，植指神经功用有恢复痕迹才干断缔。本研讨5例病例，断缔时刻5+周3例，6+周2例。植指血循环恢复调查5～7 d恢复杰出2例，8～10 d恢复杰出3例。神经触觉恢复时刻最早2个月左右1例，痛觉、温觉恢复（深浅感觉）3个月左右3例，最长1例半年时刻麻木感消失，功用恢复正常。
3评论
本研讨所评论的要害内容是断指（肢）再植中取带血管髂腹下神经移植完结断指（肢）再植肢体功用重建。之所以在腹部皮瓣远位搬运断指（肢）再植中，要选用髂腹下神经作再植移植，首要要以该神经解剖及生理进行评论。腹股沟区有三条神经，髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。本项目带血管移植断指（肢）再植使用髂腹下神经，髂腹下神经解剖如下：髂腹下神经来自第12肋神经及第1腰神经，此神经在髂腹股沟管上方2.0～2.5 cm处，穿过腹内斜肌行走于腹外斜肌与腹内斜肌之间。在外环上方约2.5 cm处穿过腹外斜肌筋膜散布于耻骨上区域。
腹部皮瓣搬运断指（肢）再植挑选带血管神经移植的理由和条件是：①腹部皮瓣下断指再植就地选材，神经表浅易于寻觅及游离。游离移植的神经近方位有带血管移植神经的条件。②接近神经损害移植选材便利，神经供血好，符合后张力小。因为移植神经供血好，再植成功率高。③髂腹下神经与供区断指（肢）神经粗细相匹配，依据移植与损害神经的直径决议电缆或神经移植符合术选材。④髂腹下神经切取神经移植后，只对腹股沟区皮肤感觉有麻木感，不影响身体其他脏器的生理功用[15]。
本研讨的立异点在于为临床上断肢再植手术中因为血管神经损害严峻或已經失掉肢体重建再植时机的患者带来新的处理办法。腹部带蒂皮瓣远位搬运断肢再植取髂腹下神经移植术详细作用总结如下：①在临床工作中，笔者常常碰到伤残肢指神经损害严峻、修正中长度不行或经过神经游离、委曲关节仍不能修正肢体再建的病例，此法恰恰处理了这一难题。②本研讨到达的作用方针是带血管神经移植，移植的神经自身血运好，神经端端符合后供血好的神经手术成功率高。③腹部带蒂皮瓣远位搬运断肢再植取髂腹下神经移植间隔近，可确保切除的神经带血管血运好，术后神经功用恢复快、作用好[16]。④髂腹下神经切除神经移植后，只对腹股沟区皮肤感觉有麻木感，并不影响身体其他脏器的生理功用。
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（收稿日期：2018-01-18 本文修改：白 婧）